兒童隱匿性陰莖診治的中國(guó)專家共識(shí)(上)
隱匿性陰莖是指陰莖發(fā)育正常但隱藏于恥骨脂肪墊下,陰莖外觀短小的一類疾病,也可稱為隱藏陰莖或埋藏陰莖。隱匿性陰莖與束縛陰莖和蹼狀陰莖同屬于陰莖顯露不良這一類疾病,后者主要是指陰莖外露不顯著但測(cè)量恥骨聯(lián)合至陰莖頭頂端陰莖牽拉長(zhǎng)度和陰莖體直徑卻在正常范圍的一類疾病。由于國(guó)內(nèi)、國(guó)外以及地域、文化差異,目前缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。因此,中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)會(huì)兒童男科學(xué)組專家通過(guò)多次研討,參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合各自的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究成果,主要就隱匿性陰莖的診斷和治療,特別是外科手術(shù)相關(guān)的一些問(wèn)題達(dá)成以下共識(shí)。
1、診斷評(píng)估
目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于隱匿性陰莖的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成統(tǒng)一的意見(jiàn),復(fù)習(xí)文獻(xiàn),認(rèn)為以下四點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考:①陰莖外觀短小。②陰莖體發(fā)育正常。③用手向后推送陰莖根的皮膚可見(jiàn)正常的陰莖體顯露,松開(kāi)后陰莖體迅速回縮。④排除其他陰莖畸形,如尿道下裂或上裂、特發(fā)性小陰莖等。
由此可見(jiàn),隱匿性陰莖的診斷依據(jù)主要來(lái)源于患者的臨床表現(xiàn)及體格檢查,因此,臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)懷疑隱匿性陰莖的患者進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查,注意病因是先天性因素還是后天性肥胖引起的陰莖外觀短小,從而對(duì)治療起到指導(dǎo)的作用。
1.1、臨床表現(xiàn)
隱匿性陰莖多以陰莖外觀短小為主訴就診,大多無(wú)任何癥狀,合并包皮口狹窄者可出現(xiàn)排尿困難、陰莖頭包皮炎、尿潴留、泌尿系感染等,隨著患兒年齡增大,可能出現(xiàn)自卑,孤僻,不愿去公共廁所、浴室等心理問(wèn)題。
1.2、查體
①陰莖外觀短小。②包皮呈"鳥(niǎo)嘴狀"或"山丘狀",大部分患兒存在包莖(包皮口狹窄),對(duì)于能上翻包皮顯露陰莖頭者其治療現(xiàn)存在爭(zhēng)議。③陰莖皮膚短缺和分布不均:包皮口狹窄環(huán)是內(nèi)板和外板的分界線,隱匿性陰莖患者狹窄環(huán)距離陰莖根部近,導(dǎo)致形成內(nèi)板多、外板少的不對(duì)稱狀態(tài)。部分患者合并有蹼狀陰莖,進(jìn)而使得陰莖皮膚背側(cè)多于腹側(cè)。④在陰莖根部將恥骨前脂肪壓向恥骨聯(lián)合,陰莖可伸出,但一放松陰莖又縮回。⑤陰莖角呈鈍角:陰莖與陰囊、陰阜之間的夾角稱為陰莖角,包括陰莖陰囊角和陰莖陰阜角,隱匿性陰莖的陰莖角呈鈍角,也可以作為判斷輕重程度的參考。⑥睪丸發(fā)育良好。
1.3、輔助檢查
一般不需要特殊的輔助檢查,B超可以測(cè)量陰莖體的長(zhǎng)度以評(píng)估陰莖發(fā)育情況,及測(cè)量睪丸的大小。部分患者需要明確睪酮、雌激素、HCG、促黃體生成素、促性腺激素生成素等水平以明確診斷以及與小陰莖相鑒別。
2、治療
2.1、非手術(shù)治療
隱匿性陰莖的保守治療尚存爭(zhēng)議??偟脑瓌t是依據(jù)病因、結(jié)合臨床表現(xiàn)及監(jiān)護(hù)人或有判斷能力的患兒的意愿,選擇個(gè)性化的治療方案。
目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于部分型和陰莖頭型隱匿性陰莖的患兒,不論上翻包皮能否顯露龜頭,如果未造成衛(wèi)生問(wèn)題,無(wú)反復(fù)陰莖頭炎、反復(fù)泌尿系感染;不影響排尿;無(wú)陰莖勃起痛;患兒無(wú)心理問(wèn)題、監(jiān)護(hù)人無(wú)過(guò)度為此而焦慮等,可以等待觀察和保守治療,學(xué)齡前期再做評(píng)估。合并包莖者,可以先用簡(jiǎn)單方法處理包莖,如包皮口外用糖皮質(zhì)激素軟膏或乳膏(如倍他米松、糠酸莫米松等)、包皮分離術(shù)、包莖擴(kuò)張術(shù)等,以盡量使陰莖頭能自由顯露。
對(duì)于合并肥胖的隱匿性陰莖,以保守治療為主,囑減肥(過(guò)度肥胖者需聯(lián)合內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科等共同制定減肥方案),指導(dǎo)上翻包皮清洗,保持局部衛(wèi)生。繼發(fā)于小兒陰莖、包皮手術(shù)后、或(和)反復(fù)的陰莖頭包皮炎等造成包皮遠(yuǎn)端瘢痕狹窄的束縛性陰莖,可先局部外用糖皮質(zhì)激素軟膏或乳膏,并配合上翻包皮訓(xùn)練;如果軟化瘢痕后,效果不佳,再考慮手術(shù)治療。
蹼狀陰莖多影響外觀,一般不建議保守治療。
心理支持應(yīng)該是隱匿性陰莖患者及監(jiān)護(hù)人自始至終的重要組成部分,以緩解問(wèn)題和解決問(wèn)題。
2.2、手術(shù)治療 #
2.2.1、手術(shù)適應(yīng)證
隱匿性陰莖手術(shù)適應(yīng)癥存在爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為,隨著年齡增長(zhǎng)兒童恥骨前脂肪縮減,下腹部伸長(zhǎng),尤其青春期陰莖發(fā)育迅速陰莖外觀變化較大,因而隱匿性陰莖隨年齡增長(zhǎng)大多能自愈,主張先觀察和保守治療為主,對(duì)不能自愈者才考慮手術(shù)治療 。但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為隱匿性陰莖很少自愈,其長(zhǎng)期存在會(huì)引起包皮清潔困難、反復(fù)包皮陰莖頭炎、甚至尿路感染和排尿困難,并且對(duì)陰莖正常發(fā)育以及患兒和家屬的心理造成不良影響,因此主張手術(shù)治療。隱匿性陰莖手術(shù)適應(yīng)證包括:①隱匿性陰莖伴陰莖外板皮膚嚴(yán)重缺失不足者。②排尿時(shí)包皮鼓包或排尿困難,包皮清洗困難,反復(fù)包皮陰莖頭炎、尿路感染等癥狀者。③因陰莖外觀短小引起患兒精神心理問(wèn)題,或者家長(zhǎng)因擔(dān)心陰莖發(fā)育受限引起嚴(yán)重焦慮者。④隱匿性陰莖合并包莖保守治療無(wú)效者。
# 2.2.2、手術(shù)禁忌證
①合并尿道下裂、尿道上裂或性別發(fā)育異常等的隱匿性陰莖,不應(yīng)在合并癥治療前單獨(dú)實(shí)施隱匿性陰莖的矯治手術(shù)。②陰莖陰囊或全身感染性疾病急性期。③合并凝血功能障礙或有嚴(yán)重出血傾向尚未有效控制者。
# 2.2.3、手術(shù)時(shí)機(jī)
隱匿性陰莖的手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)定論。目前,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)年齡應(yīng)在學(xué)齡前后為宜,這個(gè)階段既可避免隱匿性陰莖產(chǎn)生的不良生理和心理影響,也更有利于手術(shù)操作和術(shù)后恢復(fù)。肥胖引起的和輕、中度隱匿性陰莖,在減肥和陰莖發(fā)育后癥狀可明顯改善,建議在減肥和陰莖有一定程度發(fā)育后再重新評(píng)估手術(shù)指征。對(duì)于繼發(fā)反復(fù)包皮陰莖頭炎、尿路感染、影響排尿或?qū)е录覍偾榫w嚴(yán)重焦慮者,如非手術(shù)治療無(wú)效,也可適時(shí)采取手術(shù)治療。
# 2.2.4、手術(shù)治療方案
隱匿性陰莖的手術(shù)方法很多,但總的原則已經(jīng)取得共識(shí):①解除包皮口狹窄并陰莖皮膚完全脫套。②松解和/或切除異常的皮膚下肉膜附著和粘連。③重建正常的恥骨陰莖角和陰莖陰囊角。④保留足夠多的皮膚覆蓋陰莖體,優(yōu)先保留和使用包皮外板。
通過(guò)手術(shù)達(dá)到以下目標(biāo):①解除包莖。②陰莖勃起不受限。③陰莖顯露和外觀較術(shù)前改善。
未完待續(xù)~
參考文獻(xiàn):中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì).兒童隱匿性陰莖診治的中國(guó)專家共識(shí)[J].中華男科學(xué)雜志, 2021, 27(10): 941- 947.
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