素有“健康守門人”之稱的家庭醫(yī)生，最早誕生于20世紀60年代的美國。我國自20世紀八九十年代正式有了全科醫(yī)學專業(yè)后，歷經(jīng)二十多年的發(fā)展也取得了顯著成效。家庭醫(yī)生制度有效促進了衛(wèi)生資源的合理配置，降低了居民的就醫(yī)成本，同時能夠積極改善全民健康狀況以及提高居民期望壽命。我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制進一步改革的目標就是保障和改善民生，做到人人都能享受到基本衛(wèi)生醫(yī)療保健的服務。隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)患者的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，越來越多的社區(qū)衛(wèi)生服務中心探索并建立了適合本地區(qū)實際情況的新型家庭醫(yī)生服務模式。

一個是“創(chuàng)始者”，一個是“后起之秀”，對家庭醫(yī)生的培養(yǎng)、其職業(yè)前景的發(fā)展、在社區(qū)（基層）醫(yī)療服務體系中發(fā)揮的作用，兩國分別是如何規(guī)劃、界定及實施的？

這些問題，在12月12日由北京大學醫(yī)學繼續(xù)教育學院和海南齊瓦頌成美醫(yī)療科技發(fā)展有限公司（下稱“齊瓦頌成美醫(yī)療”）聯(lián)合舉辦的“北京大學·Mayo Clinic社區(qū)醫(yī)療創(chuàng)新與實踐論壇”之“中美兩國全科醫(yī)生培養(yǎng)與全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展”高峰對話環(huán)節(jié)中，都得到了一一解答。

對話現(xiàn)場

5+3培養(yǎng)模式 VS 4+4+3培養(yǎng)模式

自2013年中國政府發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》以來，與其他專業(yè)的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式一樣，我國全科醫(yī)生形成了5+3的主要培養(yǎng)路徑，即5年大學臨床本科培養(yǎng)加3年全科醫(yī)學專業(yè)住院醫(yī)的規(guī)范化培訓，完成培訓后，考核合格即可拿到全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證書。

據(jù)北京大學全科醫(yī)學發(fā)展中心常務副主任遲春花詳細介紹，除了5+3培養(yǎng)模式，我國還有3+2（3年大專培養(yǎng)+2年畢業(yè)后培訓）、農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)以及轉(zhuǎn)崗培訓（其他專業(yè)的醫(yī)生經(jīng)過1年轉(zhuǎn)崗培訓，考核合格轉(zhuǎn)崗或可加注全科醫(yī)生）等補充培養(yǎng)途徑。全科住院醫(yī)的臨床培訓需要通過在綜合醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生研究院進行，目前承擔全科住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)任務的綜合醫(yī)院約560家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心達到1600多個。在全科醫(yī)生制度的落實和培養(yǎng)模式的推進下，我國已有30.9萬名全科醫(yī)生。

與我國不同，美國的全科醫(yī)生培養(yǎng)首先須經(jīng)過4年非醫(yī)學本科教育，再進入醫(yī)學院進行4年的臨床醫(yī)學培養(yǎng)，之后需要再花3年時間在臨床各個不同專科接受輪崗培訓，其中第一年在內(nèi)科或外科值班，之后才開始各個?？戚啀?。按照Mayo Clinic家庭醫(yī)學系主任醫(yī)師格雷戈里·加里森（Gregory Garrison）的說法， 美國家庭醫(yī)生3年臨床培訓與我國的3年住院醫(yī)規(guī)培大同小異，但美國全科醫(yī)生的臨床培訓任務并不由基層診所承擔，而是在醫(yī)院進行。

據(jù)悉，Mayo Clinic還設(shè)定了相應的繼續(xù)教育要求：每隔十年，家庭醫(yī)生必須重新注冊考試，進行再次資格認證。擔任Mayo Clinic繼續(xù)醫(yī)學教育社區(qū)醫(yī)療教學主任7年的內(nèi)森·杰可布森（Nathan Jacobson）表示，Mayo Clinic logo的盾牌中有一塊就代表教學，每年全美都有不同的家庭醫(yī)生前往Mayo Clinic參加每年6期的繼續(xù)教育培訓。除了培訓，Mayo Clinic還有一系列繼續(xù)醫(yī)學教育課程，包括基礎(chǔ)醫(yī)學、技術(shù)能力以及不同手術(shù)處理方法等細節(jié)內(nèi)容，美國要求家庭醫(yī)生繼續(xù)教育必須修滿150個學時才能保留自己的行醫(yī)資質(zhì)。

從左至右：北京大學全科醫(yī)學發(fā)展中心常務副主任遲春花、

Mayo Clinic家庭醫(yī)學系主任醫(yī)師格雷戈里·加里森、

Mayo Clinic家庭醫(yī)學系主任醫(yī)師內(nèi)森·杰可布森

在兩國看來既有相同、又有差異的培養(yǎng)模式下，醫(yī)生行醫(yī)模式又會有什么不同？

遲春花介紹，中國全科醫(yī)生的“主戰(zhàn)場”是社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、全科診所等基層醫(yī)院，他們大部分情況下是以門診形式為病患或健康人群服務，少數(shù)全科醫(yī)生在綜合醫(yī)院全科醫(yī)學科的門診或病房工作。這種全科醫(yī)學的發(fā)展模式，與建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)改目標高度吻合。

而美國家庭醫(yī)生大多在自己的診所行醫(yī)，診所可能位于城市社區(qū)，也可能在農(nóng)村地區(qū)。Mayo Clinic家庭醫(yī)學系主任大衛(wèi)·拉什洛（David Rushlow）透露，Mayo Clinic的家庭醫(yī)生都是在自己的診所工作。作為家庭醫(yī)生，他甚至接過生，也做了很多?？漆t(yī)生能做的事。Mayo Clinic家庭醫(yī)學系主任醫(yī)師楊博勝也表示，患者只有看專科疾病時，才去Mayo Clinic大樓。而家庭醫(yī)生有自己專屬的病房，病人住院后，由家庭醫(yī)生帶領(lǐng)?？漆t(yī)生組成醫(yī)療團隊一起給患者看病，這一點和中國的情況并不相同。

從左至右：Mayo Clinic家庭醫(yī)學系主任大衛(wèi)·拉什洛、

Mayo Clinic家庭醫(yī)學系主任醫(yī)師楊博勝

謀求職業(yè)發(fā)展，需要具備綜合能力

不論何種培養(yǎng)模式，亦或不同的行醫(yī)模式，在格雷戈里·加里森看來，一個好的家庭醫(yī)生要能夠處理80%的患者，另外20%需要知道應該將他們轉(zhuǎn)診到哪個專科醫(yī)生手中。如果一位全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生做到了如此，是不是職業(yè)發(fā)展就不愁了呢？

從宏觀社會環(huán)境來看，我國全科醫(yī)生正處于考慮職業(yè)發(fā)展非常重要的時期。在南京醫(yī)科大學全科醫(yī)學研究中心主任周亞夫看來，我國社會的轉(zhuǎn)型，人口老齡化，職業(yè)發(fā)展規(guī)律和醫(yī)學發(fā)展規(guī)律都是全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景光明的有力佐證。

除了大環(huán)境支持，謀求職業(yè)發(fā)展還得靠全科醫(yī)生個人。周亞夫認為，全科醫(yī)生除了做到自己的職責外，還需要具備四種基本能力：健康促進和基本預防；常見癥狀和體征的評價與診斷；常見急性與慢性醫(yī)療問題的處理以及其他必須的衛(wèi)生服務鑒定與適當轉(zhuǎn)診，做到“五星級醫(yī)生”：衛(wèi)生保健的提供者、醫(yī)療方案的決策者、健康教育者、社區(qū)健康領(lǐng)導者及資源管理者。

目前，我國全科醫(yī)生的發(fā)展情況東西部差距偏大。周亞夫表示，在經(jīng)濟較發(fā)達省份，全科醫(yī)生工作狀況比較穩(wěn)定，職業(yè)獲得感、職業(yè)安全感提升較快。但與美國情況有所不同，美國家庭醫(yī)生同質(zhì)化更佳，在同一水平線上職業(yè)發(fā)展的要求、目標、方法、標準都較容易實現(xiàn)。

一路從參加家庭醫(yī)生培訓、到診所接診、再帶教培養(yǎng)未來的家庭醫(yī)生、自己已經(jīng)成為主任醫(yī)師的Mayo Clinic家庭醫(yī)學系主任醫(yī)師馬修·伯納德（Matthew Bernard）介紹道：對自己來說，這就是家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展道路，這離不開團隊同事的支持。因此他認為，家庭醫(yī)生在追求個人職業(yè)發(fā)展時，不僅要看到自己的發(fā)展，更要看到團隊的發(fā)展，只有這樣才能與團隊形成長期的互相發(fā)展。“只做臨床很難評定一位全科醫(yī)生是否成功，要讓全科醫(yī)生做自己想做的科研和教學，豐富技術(shù)，提升能力?！边@是馬修·伯納德（Matthew Bernard）給出的建議。

從左至右：南京醫(yī)科大學全科醫(yī)學研究中心主任周亞夫、

Mayo Clinic家庭醫(yī)學系主任醫(yī)師馬修·伯納德

全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生應當是患者值得信任的朋友

在基層醫(yī)療服務體系中，全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生的作用應該如何體現(xiàn)？

“全科醫(yī)生的核心并不在于什么都會做，而在于其提供醫(yī)療服務的連續(xù)性和融合性”，北京市豐臺區(qū)方莊衛(wèi)生服務中心主任吳浩如是說。連續(xù)性指的是全科醫(yī)生對個人、家庭及社區(qū)提供的優(yōu)質(zhì)方便、經(jīng)濟有效的醫(yī)療服務，如果患者的問題解決不了，由全科醫(yī)生負責找其他醫(yī)生幫忙解決。這種連續(xù)性要用融合和整合的方法，基于搭配式團隊而非固定團隊實現(xiàn)。而融合性體現(xiàn)于全科醫(yī)學與?？漆t(yī)學的關(guān)系。

在吳浩看來，全科醫(yī)學和?？漆t(yī)學是樹干和樹枝的關(guān)系，兩者缺一不可，既協(xié)同又融合，全科需要向?qū)？茖W技術(shù)，而在人文關(guān)懷和費用性價比方面，?？埔蛉茖W習。

事實上，全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生只有成為患者的朋友，才能提供融合性醫(yī)療、照護性醫(yī)療，因為“醫(yī)療不是買賣模式，而是熟人模式”。吳浩認為，也只有這樣，全科醫(yī)生才得以與患者建立信任關(guān)系，“沒有萬能醫(yī)生，只有全人信任的關(guān)系。全科醫(yī)生的角色是幫助患者整合醫(yī)療資源的專業(yè)健康代言人?！?/p>

Mayo Clinic家庭醫(yī)學系主任大衛(wèi)·拉什洛（David Rushlow）非常認同吳浩的觀點。他表示，家庭醫(yī)生的角色應該是照顧患者及其整個家庭，這樣患者才能在有需要時第一時間聯(lián)系自己的家庭醫(yī)生，而家庭醫(yī)生也才能扮演好“健康守門人”的角色。

從左至右：北京市豐臺區(qū)方莊衛(wèi)生服務中心主任吳浩、Mayo Clinic家庭醫(yī)學系運營主任大山·那嘎拉朱

大衛(wèi)·拉什洛（David Rushlow）繼續(xù)表示，美國整個醫(yī)療系統(tǒng)的初級診療覆蓋率是50%，一半的醫(yī)生是家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生越多，意味著整個國家的國民健康狀況越好。因為在整個醫(yī)療服務體系中，家庭醫(yī)生要以更低的醫(yī)療成本提供質(zhì)量更高的醫(yī)療服務，通過家庭醫(yī)療照護治未病，從而讓患者不需要反復去醫(yī)院或再入院，這是家庭醫(yī)生真正的價值所在。

此外，家庭醫(yī)生價值的體現(xiàn)，還需要行政管理人員的配合，輔助家庭醫(yī)生落實他們的愿景。Mayo Clinic家庭醫(yī)學系運營主任大山·那嘎拉朱（Darshan Nagaraju）認為，多年來，Mayo Clinic的行政管理與家庭醫(yī)生形成了合作伙伴關(guān)系，這也是Mayo Clinic家庭醫(yī)生模式成功的原因之一。

但是，中國并不一定需要和美國完全一樣的家庭醫(yī)療系統(tǒng)，中國全科醫(yī)生的發(fā)展在未來或可實現(xiàn)彎道超車。大衛(wèi)·拉什洛（David Rushlow）建議，中國的全科醫(yī)生發(fā)展應該專注于基于團隊的醫(yī)療服務（team based care），而不是基于醫(yī)生個人的醫(yī)療服務（physician based care）。

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