隨著老齡化社會的不斷深入，家庭醫(yī)生團隊已經(jīng)不再是一個陌生的字眼，越來越多的老年人家庭開始需要家庭醫(yī)生提供種類多樣的健康指導服務，家庭醫(yī)生的重要性凸現(xiàn)。2018年10月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》，要求提升家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范化管理水平，促進家庭醫(yī)生簽約服務提質(zhì)增效。至今五年來，石景山區(qū)持續(xù)推進家醫(yī)簽約服務工作，社管中心統(tǒng)一部署、一張網(wǎng)、一盤棋，讓家醫(yī)工作成為了百姓生活中不可或缺的重要內(nèi)容。各社區(qū)衛(wèi)生服務機構以健康網(wǎng)格為單元，以人民健康為中心，以“健康石景山”為目標，進一步夯實基層衛(wèi)生健康服務網(wǎng)底，全面推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展。

“常大夫，我最近總是腰膝酸軟，應該怎樣才能緩解呢？”居民口中的“常大夫”，是石景山區(qū)古城社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)中醫(yī)大夫常阿喜。每次常大夫接到簽約患者這樣的詢問電話，都趕忙抽時間給居民詳細講解，為的就是讓轄區(qū)居民放心。作為一名基層衛(wèi)生服務中心的社區(qū)中醫(yī)大夫，常阿喜的手機通訊錄里，很大部分聯(lián)系人都是附近轄區(qū)的簽約居民，“張阿姨，您最近的血糖怎么樣？……要注意平衡膳食，合理運動，隨時關注血糖指數(shù)，有問題您叫我”“李叔叔，最近天干物燥您要注意血壓，別上火……”，常阿喜在不接診的時候，總是會打電話問一問簽約患者的身體近況，及時為他們做出用藥指導和健康建議。

在石景山區(qū)，像常阿喜這樣的社區(qū)家庭醫(yī)生有164人，為全區(qū)198721名簽約患者提供家庭醫(yī)生簽約服務。

家庭醫(yī)生也叫全科大夫，家庭醫(yī)生簽約服務是通過建立長期穩(wěn)定的契約關系，全面掌握居民健康狀況，為居民提供以基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理為主要內(nèi)容的連續(xù)性健康服務。家庭醫(yī)生簽約服務是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要服務方式，作為第一道防線守護居民健康，因此家庭醫(yī)生也被稱為是守護居民健康的“守門人”。

榮毅新是蘋果園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護士長，也是中心家醫(yī)團隊中的一員。說到“家醫(yī)團隊”，榮毅新說，周邊社區(qū)的居民更像是她們的親人，特別是老百姓遇到急病發(fā)作或者身體不適，都會最先打電話跟家醫(yī)團隊醫(yī)生護士尋求幫助，也因為如此，很多不是簽約患者的家庭，因為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的貼心幫助，最終都成為了中心的簽約患者，榮毅新說：“當患者把生命和健康全權托付給我們的時候，這一紙協(xié)議就變成了生命的重托，我就發(fā)自心底覺得吧，我們要用我們的專業(yè)知識和科學建議照顧好他們，對得起這份信任和重托?！?/p>

1995年參加工作的榮毅新，至今擔任護理工作已經(jīng)27年了，2019年她獲評首都杰出護理工作者榮譽稱號，對于社區(qū)居民，她更多是一種家人般的牽掛，“有的阿姨會打電話說，我老伴這兩天排尿不太好、吃飯不太好，或者有點發(fā)燒，你能來給看看嗎？或者是我這幾天一直頭暈，吃了藥沒好轉，現(xiàn)在不敢下樓，您能來看看嗎？”說起老百姓的訴求，榮毅新就好像打開了話匣子，高興地和我們介紹起來：“只要電話打到我們這里，我們和全科醫(yī)生總會以患者生命健康為第一關切，上門提供幫助，指導他們用藥，幫助解決護理難題?！?/p>

蘋果園社區(qū)衛(wèi)生服務中心所處的地區(qū)，老舊小區(qū)多，相應有基礎病、慢病、行動不便、獨居老人、兒女不在身邊的老人也居多，作為一名有著二十多年護理經(jīng)驗的護士長，榮毅新的工作非常繁忙，每年她的出診服務可能在300例左右，這也只是有計費的數(shù)量，其余類似上述不看診只需要提供健康咨詢的上門服務送醫(yī)送藥等不收出診費的服務還要更多。榮毅新說：“患者求助了，我們不能說不管，萬一兒女不在身邊或者老人有突然狀況，我們就是生命搶救的‘預警者’‘守門人’，可以為挽救生命提供第一時間力所能及的幫助。”

“有一次海特花園小區(qū)的李阿姨打電話說‘我老伴摔倒了，但是他的藥沒了，血糖最近也沒測，您能來給看看嗎？’”。蘋果園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的馬鳳伶是一名副主任醫(yī)師，也是家醫(yī)團隊中的全科醫(yī)生，每天來中心找她看診的患者不計其數(shù)，她也因為周到、細致、有耐心成為簽約患者的首選。馬主任介紹說：“有的叔叔阿姨半夜很晚了打電話，說馬主任我的血壓突然不好了，剛吃完藥，血壓特別高，怎么辦？那我們一般就會根據(jù)他的情況，有的穩(wěn)定就指導他用藥，”馬鳳伶醫(yī)生介紹說，“經(jīng)常我們會半夜接到患者的電話，因為簽約的時候，我們醫(yī)生護士的電話都是公布給患者的，而且我們的手機都是24小時開機，所以有一些老人半夜問藥的、或者有突發(fā)需求的，都會給我們打?！?/p>

在蘋果園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，總共有6個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊由一位全科醫(yī)生、一位經(jīng)驗豐富的護士、一位負責防保的醫(yī)生和一位中醫(yī)大夫組成。在6個家醫(yī)團隊中，有五位全科醫(yī)生是副高以上職稱，就是我們通常在醫(yī)院掛號的主任醫(yī)師，可以說在家醫(yī)團隊中這樣的配備水平是很高的。但在每一位家庭醫(yī)生的心里，他們并未因平臺高低而慢待每一次問診，反而把患者看成了自己的親人，為他們提供細致周到的檢查、反復解釋用藥方法，耐心傾聽每一個患者的電話，甚至會在關鍵時刻，擔負心理醫(yī)生的職責。

“三區(qū)有個阿姨有慢性病，家里遇到點情況，就開始不吃飯不吃藥了，我是看到她有段時間沒來開藥了，就打電話詢問她，才知道她家里遇上事，覺得生活沒意思了”馬鳳伶大夫敏銳地察覺到了這位患者的不對勁，馬上上門巡診，查看她的狀況。在她一段時間的持續(xù)關注和關懷下，這位阿姨的慢病很快得到了有效控制，病情穩(wěn)定后的她也愿意為了馬主任的這份付出，勇敢面對生活。

幾年來，石景山區(qū)通過健康網(wǎng)格化管理，積極推進“1+N智慧家醫(yī)-智能外呼平臺”建設、發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)＋家庭醫(yī)生簽約服務等有效措施，不斷打造人才隊伍有培養(yǎng)、特色服務有中醫(yī)、失能老人有上門、醫(yī)養(yǎng)融合有創(chuàng)新、簽約服務有宣傳的五有服務，家醫(yī)團隊作為健康“守門人”，已經(jīng)形成了共管、多措、聯(lián)動的健康網(wǎng)格化管理工作模式。

隨著老齡化社會的深入，老年人健康和生命安全慢慢成為全社會關注的焦點，對于那些癱瘓在床、行動不便的老年人、慢病人群、特殊患者來說，把他們的慢性病控制在最穩(wěn)定的狀態(tài)下，預防一些“未病”的發(fā)生，指導患者健康的生活方式和習慣，從而讓他的慢性病得到控制，降低復發(fā)率和新發(fā)率就是家庭醫(yī)生團隊的簽約服務的效果，而如果實現(xiàn)了這些目標，對深入推進健康中國行動，進一步緩解群眾看病難、看病貴問題的落地便具有了具體的意義。

健康所系、性命相托。在石景山區(qū)，按照居民自愿的原則，與社區(qū)衛(wèi)生服務機構固定的醫(yī)生簽訂一定期限的服務協(xié)議，就能享受家庭醫(yī)生團隊的一對一簽約服務了，通過建立這種穩(wěn)定的契約關系，簽約患者可以享受到“社區(qū)健康通”熱線咨詢、預約就診、慢病長處方、用藥指導、健康技能及檢測指導、老年人免費健康體檢、綠色轉診等多項優(yōu)惠措施，可以使用就診預約、定向分診、診前服務、預約復診等多種服務，將會得到社區(qū)衛(wèi)生服務中心、服務站為居民提供的以基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理為主要內(nèi)容的連續(xù)性健康服務。

此外，針對老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人、高血壓、糖尿病患者等12類重點人群，和普通有需求的人群，全區(qū)在十個社區(qū)衛(wèi)生服務中心還制定不同特色的個性化健康管理服務包，其中包括：老年人基本服務包、孕產(chǎn)婦基本服務包、0-6歲兒童基本服務包、高血壓患者基本服務包、糖尿病患者基本服務包、中醫(yī)養(yǎng)生保健服務包、家醫(yī)簽約巡診服務包、個性化照護服務包等。此外，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構，還會根據(jù)本機構實際情況，推出特色服務項目，為簽約患者提供“菜單式”服務，供居民自由選擇。

你將生命托付，我用專業(yè)守護。未來，在推進家庭醫(yī)生服務的工作中，石景山區(qū)進一步發(fā)揮我區(qū)家醫(yī)團隊健康“守門人”作用，落實屬地責任，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)＋家庭醫(yī)生簽約服務，強化家醫(yī)簽約服務督導評價工作，持續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約服務模式高質(zhì)量發(fā)展，使社區(qū)居民享受到更加規(guī)范、便捷、優(yōu)質(zhì)、貼心的健康管理服務，不斷提升轄區(qū)居民的獲得感、幸福感、安全感。

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