您好！感謝您愿意填寫(xiě)我們的調(diào)查，我們目前正在進(jìn)行一項(xiàng)與口腔健康有關(guān)的調(diào)查，這項(xiàng)調(diào)查主要是了解人們以對(duì)口腔健康預(yù)防的意識(shí)程度。本次問(wèn)卷調(diào)查采用不記名形式，絕對(duì)不會(huì)泄露您的個(gè)人信息。本次調(diào)查只需要占用您兩分鐘的時(shí)間，感謝您從百忙之中抽空幫助我們完成這份問(wèn)卷。為了保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，請(qǐng)您如實(shí)回答所有問(wèn)題。您的回答對(duì)于我們得出正確的結(jié)論很重要，希望能得到您的配合與支持，再次感謝！

*

1.

您的性別是？

A.男

B.女

*

2.

您的年齡是？

A.20歲以下

B.20-30歲

C.30-40歲

D.40-50歲

E.50歲以上

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3.

你對(duì)自己的口腔狀況評(píng)價(jià)如何？

A.很好

B．較好

C．一般

D．較差

E．很差

*

4.

你覺(jué)得口腔健康最重要的是什么？【多選題】

A.牙齒漂亮

B.沒(méi)有蛀牙

C.口氣清新

D.口腔保健教育

E.防齲治療

*

5.

你覺(jué)得口腔疾病對(duì)全身健康有影響嗎？

A.有

B.沒(méi)有

C.不知道

*

6.

在過(guò)去的一年內(nèi)，你有過(guò)以下哪些情況？ 【多選題】

A.牙齦出血  

B.牙齒疼痛  

C.牙齒過(guò)敏

D.牙齒碰傷

E.其他 

*

7.

在過(guò)去的一年里，由于口腔問(wèn)題，對(duì)你以下哪些方面有影響？ 【多選題】

A.吃東西

B.發(fā)音

C.外貌

D.自尊或感覺(jué)

E.社交行為或接觸他人

*

8.

你會(huì)吃以下哪些食物 【多選題】

A.新鮮水果

B.餅干、蛋糕、面包等甜點(diǎn)心

C.糖果、巧克力

D.橙汁、蘋果汁等果汁

E.可樂(lè)、雪碧等汽水

F.含糖牛奶/酸奶/奶粉

G.幾乎不吃上述食物

*

9.

你認(rèn)為蟲(chóng)牙是因?yàn)椋?

A.細(xì)菌

B.寄生蟲(chóng)

C.不知道

*

10.

如果你牙齒有洞，但不痛，你會(huì)去找醫(yī)生看嗎？

A .會(huì)

B.不會(huì)

C.不知道

*

11.

牙痛時(shí)，你會(huì)怎么做？

A.挺一挺就過(guò)去了

B.自己找藥吃

C.找醫(yī)生治牙

D.找醫(yī)生拔牙

E.其他方法

*

12.

你選擇看牙醫(yī)的原因是 【多選題】

A.牙痛

B.出血

C.牙齒松動(dòng)

D.缺牙

E.美容

F.定期做口腔健康檢查

G.接受預(yù)防性措施(涂氟等)

H.重大口腔問(wèn)題(如口腔腫瘤或

*

13.

你要看牙會(huì)選擇 【多選題】

A.縣級(jí)以上口腔專科醫(yī)院

B.省級(jí)綜合醫(yī)院

C.區(qū)、市、縣級(jí)綜合醫(yī)院

D.校醫(yī)院

E.私人口腔診所

F.大街上擺攤治牙的

*

14.

當(dāng)你牙齦出血時(shí)，你會(huì) 【多選題】

A.注意刷牙

B.清水漱口

C.用鹽水或漱口水漱口

D.服用藥物

E.請(qǐng)牙科醫(yī)生治療

F.其他方法

G.沒(méi)關(guān)系，我不理會(huì)

*

15.

你用下面的哪種方法清潔牙齒？

A. 刷牙

B.牙簽

C. 牙線

*

16.

你一天刷牙的次數(shù)

A.一次

B. 兩次

C. 三次

D.三次以上

*

17.

您刷牙的方式是

A. 上下刷

B. 左右刷

C.兩種方式都有

D.無(wú)固定方式

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18.

你每次刷牙的持續(xù)時(shí)間大概有

A.小于1分鐘

B.1分鐘到2分鐘

C.2分鐘到3分鐘

D.3分鐘以上

*

19.

你多久換一次牙刷?

A.三個(gè)月以內(nèi)

B.三個(gè)月到六個(gè)月

C.六個(gè)月到九個(gè)月

D.九個(gè)月到十二個(gè)月

*

20.

你有聽(tīng)說(shuō)過(guò)含氟牙膏嗎？

A.有

B.沒(méi)有

*

21.

你現(xiàn)在使用的牙膏是

A.普通牙膏

B.含氟牙膏

C.藥物牙膏

D.都在用

E.不知道

*

22.

在選購(gòu)牙膏時(shí)你回注重牙膏的哪些功效？【多選題】

A.潔白牙齒

B.防止牙齦疾病

C.清新口氣

D.其他

*

23.

你知道含氟牙膏有哪幾種不良影響？【多選題】

A.氟斑牙

B.氟骨癥

C.其它

D.不清楚

*

24.

如果有一種安全無(wú)毒副作用并且功效較好的牙膏80g,你認(rèn)為多少錢能夠接受？

A.20元以下

B.20~30元

C.30~50元

D.50~80元

E.80元以上

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25.

您知道什么是窩溝封閉嗎?

A.知道

B.不知道

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26.

你覺(jué)得兒童做了窩溝封閉之后還會(huì)患齲嗎？

A.會(huì)

B.不會(huì)

C.不知道

*

27.

你的潔牙行為

A.1～2次/年

B.做過(guò)1～2次

C.從未潔牙

*

28.

你覺(jué)得潔牙對(duì)口腔健康預(yù)防有作用嗎？

A.有

B.沒(méi)有

C.不知道

*

29.

你覺(jué)得口腔健康預(yù)防重要嗎？

A.重要

B.一般

C.不重要

*

30.

你的口腔預(yù)防保健知識(shí)一般是通過(guò)以下哪些途徑獲得的？ 【多選題】

A.電視/廣告

B.報(bào)刊雜志科普讀物

C.家人朋友

D.醫(yī)院宣傳欄

E.口腔醫(yī)護(hù)人員

F.社區(qū)健康教育活動(dòng)

G.學(xué)校

31.

您對(duì)本次調(diào)查有什么意見(jiàn)或者建議以及您對(duì)口腔方面的看法都可以寫(xiě)下來(lái)告訴我們！

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