本文來源：楊長沅,凌曦淘,胡曉璇,等. 從臨床角度解讀《國際腹膜透析協(xié)會(huì)與全球腎臟運(yùn)動(dòng)網(wǎng)：腹膜透析患者的體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)指南》[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2023, 26(09): 1031-1037.

腹膜透析（PD）患者體力活動(dòng)普遍不足、身體功能較差。身體功能保持良好的狀態(tài)是PD患者關(guān)心的健康問題，如何在PD患者中開展體力活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)并使身體功能保持良好狀態(tài)一直缺少共識(shí)。2022年2月，國際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）聯(lián)合全球腎臟運(yùn)動(dòng)網(wǎng)（GREX）發(fā)布了全球首部PD患者的體力活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)指南。本文結(jié)合我國實(shí)際情況及國內(nèi)外相關(guān)推薦意見，從臨床角度對(duì)該指南中有關(guān)體力活動(dòng)的時(shí)機(jī)與PD液留腹、核心力量訓(xùn)練、常見癥狀與不良事件、個(gè)性化運(yùn)動(dòng)等臨床工作者及患者所關(guān)心的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)解讀，為臨床工作者提供參考。

1  體力活動(dòng)的時(shí)機(jī)和PD液留腹

1.1　指南建議

（1）無論采用何種手術(shù)方式，在保證PD導(dǎo)管置入后患者下床步行安全的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)盡早步行（1D）；

（2）對(duì)于可能引起腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）升高的活動(dòng)（如舉重、仰臥起坐、彎腰吸塵等），建議行埋入式穿刺置管或腹腔鏡下置管后至少2~3周、行開放式手術(shù)置管后至少4~6周才可進(jìn)行（2D）；

（3）對(duì)于切口尚未完全愈合即需開始使用PD導(dǎo)管的患者，建議置管后至少4~6周再開始進(jìn)行可能增加IAP的活動(dòng)（2C）；

（4）對(duì)于不會(huì)引起IAP明顯升高的活動(dòng)（如步行、徒步和慢跑），運(yùn)動(dòng)前無需排空PD液，除非"飽腹感"導(dǎo)致患者不適（2D）；

（5）進(jìn)行可能導(dǎo)致IAP明顯升高的活動(dòng)前應(yīng)排空PD液（不留腹）（2C）。

1.2　解讀

指南關(guān)于PD導(dǎo)管置入術(shù)后恢復(fù)體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的建議依據(jù)置入PD導(dǎo)管的不同術(shù)式（如埋入式、腹腔鏡或開放式）而有所差異。臨床上大部分PD患者高齡，對(duì)PD導(dǎo)管置入術(shù)式與可能引起IAP升高活動(dòng)的認(rèn)知和理解很可能存在偏差。出于對(duì)術(shù)后安全性的考慮，應(yīng)建議PD患者在置管至少4~6周后方可進(jìn)行可能會(huì)引起IAP升高的運(yùn)動(dòng)。一般情況下，IAP會(huì)跟隨體位的改變而變化：仰臥位時(shí)最低、站立時(shí)較高、坐位時(shí)最高[12]。因此，在給予PD患者運(yùn)動(dòng)建議時(shí)，應(yīng)減少推薦以坐位為主的運(yùn)動(dòng)，如仰臥起坐等，從而最大限度地避免運(yùn)動(dòng)時(shí)IAP驟升帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

2  核心力量訓(xùn)練

2.1　指南建議

（1）PD患者應(yīng)進(jìn)行核心肌群力量訓(xùn)練（2C）；

（2）強(qiáng)壯的核心肌群可以支撐腰部，防止和緩解腰部疼痛（1C）；

（3）發(fā)達(dá)的腹橫肌可以更好地支撐腹壁，降低由PD液留腹引起的IAP升高導(dǎo)致的疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（2D）。

2.2　解讀

核心肌群是指用于控制和穩(wěn)定骨盆和脊柱的一組肌群（包括前腹部、脊柱和骨盆及其周圍的肌肉），核心力量是指能夠?qū)⑸眢w保持在理想姿勢(shì)的能力，與穩(wěn)定性和柔韌性呈正相關(guān)[13]。核心力量訓(xùn)練的一個(gè)重要原則是使多個(gè)肌群在運(yùn)動(dòng)中協(xié)調(diào)做功，而非依賴某一單獨(dú)的肌肉或關(guān)節(jié)。臨床實(shí)踐中常用的核心力量訓(xùn)練方法較多，但多用于一般人群?；赑D患者運(yùn)動(dòng)安全性和以避免IAP驟升為前提，可考慮以下幾種核心力量訓(xùn)練方式：仰臥挺髖、仰橋、腿臂交叉兩頭起和蹲起動(dòng)作練習(xí)等[14]。臨床醫(yī)師在對(duì)PD患者進(jìn)行核心力量訓(xùn)練宣教時(shí)，建議遵循以下原則：

（1）盡量在排空腹內(nèi)PD液后進(jìn)行核心力量訓(xùn)練；

（2）盡量采取IAP相對(duì)較低的體位，如仰臥位；

（3）由于PD患者腹部特殊性，訓(xùn)練應(yīng)采取漸進(jìn)性原則，以安全達(dá)到PD患者腹部最大耐受度。

對(duì)于核心力量的評(píng)估，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有評(píng)估方法主要通過對(duì)鍛煉的重復(fù)次數(shù)和托舉負(fù)荷量來測(cè)量，臨床常用的核心力量評(píng)估方法有軀干屈肌耐力試驗(yàn)、側(cè)橋耐力試驗(yàn)和俯臥平板支撐測(cè)試等[15]，但是這些評(píng)估方法是否適用于PD患者有待進(jìn)一步研究。腹部核心肌群薄弱可能會(huì)增加PD患者疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)腰椎造成額外的壓力，而加強(qiáng)核心力量可進(jìn)一步增強(qiáng)腹壁力量，對(duì)因PD液留腹導(dǎo)致IAP增加所引發(fā)的PD液漏出或疝可能有一定預(yù)防作用。需要注意的是，目前證據(jù)僅支持核心力量與改善PD患者的癥狀負(fù)擔(dān)相關(guān)，但對(duì)于不同提升核心力量的訓(xùn)練方式的定量評(píng)估以及安全性仍待進(jìn)一步研究。

3  常見癥狀與不良事件

3.1　隧道口并發(fā)癥

3.1.1　指南建議

（1）使用非密封性敷料（如紗布）可減少因中等至劇烈活動(dòng)時(shí)對(duì)皮膚產(chǎn)生摩擦而造成的微小創(chuàng)口（2D）；

（2）進(jìn)行體力活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿著透氣、干凈的衣物以減少出汗，進(jìn)而降低汗液污染隧道口的風(fēng)險(xiǎn)（1D）；

（3）當(dāng)進(jìn)行中度至劇烈活動(dòng)時(shí)，應(yīng)使用膠帶固定導(dǎo)管，以預(yù)防導(dǎo)管或隧道口損傷（2D）；（4）若在運(yùn)動(dòng)過程中隧道口處敷料變臟或沾濕，應(yīng)立即進(jìn)行清潔（1C）。

3.1.2 解讀

隧道口處感染是PD常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為0.1~1.2次/人年[16]。如未早期診斷和及時(shí)干預(yù)，可能會(huì)進(jìn)展為隧道感染和PD相關(guān)性腹膜炎，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致更換或拔除導(dǎo)管，甚至須終止PD。指南特別強(qiáng)調(diào)了保持隧道口清潔的重要性。臨床推薦PD患者使用的隧道口清潔劑包括0.9%氯化鈉溶液、聚維酮碘和氯己定（洗必泰）等，但并不推薦使用以乙醇為基礎(chǔ)的消毒劑[17]。

當(dāng)運(yùn)動(dòng)過程中PD隧道口處出現(xiàn)污染時(shí)，建議采用如下步驟進(jìn)行清潔[18]：

（1）聚維酮碘清洗出口處；

（2）0.9%氯化鈉溶液清洗聚維酮碘和出口處；

（3）無菌棉簽干燥導(dǎo)管，出口處的聚維碘酮自然待干（充分起到抑制皮膚定植菌的作用）；

（4）膠帶固定PD導(dǎo)管；

（5）無菌紗布或敷料覆蓋出口處。關(guān)于清潔頻率，因夏季運(yùn)動(dòng)時(shí)更易出汗，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，因此高溫季節(jié)（室外溫度>30 ℃）建議每天對(duì)隧道口處進(jìn)行清潔，其他季節(jié)（室外溫度<30 ℃）建議每周3次。

3.2　心血管疾病

3.2.1　指南建議

（1）應(yīng)為合并心血管疾病的PD患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方（1D）；

（2）應(yīng)清晰定義短期和長期的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)目標(biāo)（2C）；

（3）在運(yùn)動(dòng)處方的制定、監(jiān)測(cè)和管理中，應(yīng)采用多學(xué)科協(xié)作的方法（腎科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、線下或遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)專業(yè)人員）（1C）；

（4）應(yīng)采用漸進(jìn)式的方法，通過逐步提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間（達(dá)到可耐受程度）來制定運(yùn)動(dòng)處方（1C）。

3.2.2　解讀

2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）制定的心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)指南[19]中明確指出，只有經(jīng)過規(guī)范化治療的、臨床上病情穩(wěn)定的心力衰竭患者方可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。在對(duì)此類患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)建議前，應(yīng)先排除靜息/運(yùn)動(dòng)時(shí)的高血壓或低血壓、心力衰竭惡化和嚴(yán)重肺動(dòng)脈疾病等運(yùn)動(dòng)禁忌證。在具體的運(yùn)動(dòng)形式和方法方面，由于國際上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此ESC建議依據(jù)患者自身狀況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，這和ISPD與GREX指南的推薦意見一致。ISPD與GREX指南多次強(qiáng)調(diào)"多學(xué)科協(xié)作方法"在PD患者管理過程中的重要地位。北京大學(xué)第一醫(yī)院于2001年就開始對(duì)PD患者進(jìn)行由醫(yī)生、護(hù)士和營養(yǎng)師組成的團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理，但仍欠缺運(yùn)動(dòng)專業(yè)人員參與PD患者的多學(xué)科管理，且相關(guān)的意識(shí)仍較薄弱[20]。此外，我國尚缺少PD患者多學(xué)科協(xié)作管理的實(shí)踐指南。雖然多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，無論采用何種運(yùn)動(dòng)形式，定期運(yùn)動(dòng)對(duì)成年慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者的體質(zhì)、步行和有氧能力、心血管功能（包括血壓和心率等）、健康相關(guān)生活質(zhì)量和部分營養(yǎng)指標(biāo)均可產(chǎn)生明顯獲益，但尚無在合并心血管疾病的PD患者中開展運(yùn)動(dòng)的有力證據(jù)[21,22]。現(xiàn)有指南對(duì)于在此類人群中開展運(yùn)動(dòng)的建議較為寬泛，考慮到合并心血管疾病的PD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的安全性，臨床實(shí)踐中對(duì)此類患者的運(yùn)動(dòng)建議應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

3.3　衰弱

3.3.1　指南建議

（1）體力活動(dòng)和/或計(jì)劃性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以預(yù)防和減輕身體衰弱，降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)（1B）；

（2）使用衰弱篩查工具來確定可以從體力活動(dòng)中獲益的人群，例如使用FRAIL量表、Fried衰弱表型、臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）對(duì)PD患者進(jìn)行篩查（2D）；

（3）使用身體功能測(cè)試來評(píng)估力量和平衡性，從而確定那些功能狀態(tài)下降、衰弱以及可以從運(yùn)動(dòng)中獲益的個(gè)體，例如簡易體能狀況量表（SPPB）、坐立試驗(yàn)（STS-5）、計(jì)時(shí)起立行走試驗(yàn)（TUG），預(yù)測(cè)殘疾發(fā)生的各臨界值如下：SPPB≤9分，STS-5≥10 s，TUG≥9 s（1B）；

（4）使用衰弱篩查工具和身體功能測(cè)試結(jié)果指導(dǎo)制定運(yùn)動(dòng)處方（1C）；

（5）建議選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，尤其是對(duì)于那些有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，如步行、原地踩單車、負(fù)重抗阻運(yùn)動(dòng)和平衡運(yùn)動(dòng)（2B）。

3.3.2　解讀

衰弱是一種以身體生理功能儲(chǔ)備減少為特點(diǎn)，個(gè)體對(duì)外在依賴性和患病易感性升高的醫(yī)學(xué)綜合征，是多種不良結(jié)局（包括死亡、跌倒、住院及生活質(zhì)量下降等）的有力預(yù)測(cè)因素[23]。我國PD患者衰弱患病率高達(dá)69.4%~72.7%[24,25]，指南推薦的上述3種衰弱篩查工具在CKD患者中較為常用。FRAIL量表為一個(gè)涉及多系統(tǒng)的評(píng)估工具，由5個(gè)問題組成，兼顧了便捷性與普適性，在多種人群中具有較好的信效度，而且與不良結(jié)局相關(guān)，目前已被國際最新指南推薦為衰弱的最佳篩查工具[26]。Fried衰弱表型目前仍是腎臟病領(lǐng)域研究中應(yīng)用較廣泛的衰弱評(píng)估工具之一，可預(yù)測(cè)多種不良結(jié)局的發(fā)生[27]。Fried衰弱表型共包括5個(gè)指標(biāo)：低體力活動(dòng)水平、行走緩慢、握力下降、疲憊和非自主性體質(zhì)量下降；當(dāng)受試者陽性指標(biāo)個(gè)數(shù)≥3個(gè)時(shí)可診斷為衰弱；該量表的主要缺陷是未包含評(píng)估其他重要系統(tǒng)障礙的指標(biāo)，且原始標(biāo)準(zhǔn)在臨床使用中不易測(cè)量，從而衍生出多個(gè)改良版本，使其一致性較差。CFS是唯一對(duì)衰弱程度進(jìn)行遞進(jìn)式分層的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，且圖文并茂、簡單易行，但在使用該量表之前，需要先由老年科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行完整的臨床健康評(píng)估[28]。一項(xiàng)多中心的隊(duì)列研究表明，隨著體力活動(dòng)水平的增加，PD患者中衰弱、衰弱前期以及殘疾的比例逐漸減少[29]。因此，建議臨床醫(yī)師根據(jù)不同PD中心實(shí)際情況選用合適的衰弱篩查工具對(duì)PD患者進(jìn)行定期篩查，以較早地識(shí)別出可能從體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中獲益的PD患者。對(duì)于篩查發(fā)現(xiàn)的處于衰弱前期或衰弱的PD患者，應(yīng)較早地進(jìn)行指南推薦的運(yùn)動(dòng)方式，以減少不良事件的發(fā)生。

3.4　肥胖

3.4.1　指南建議

（1）體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)對(duì)于肥胖的PD患者是安全的（1C）；

（2）在進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)排空PD液，因?yàn)檫@可能會(huì)提高PD患者的運(yùn)動(dòng)能力（2C）、降低腹部和肌肉骨骼勞損的風(fēng)險(xiǎn)（當(dāng)進(jìn)行可能增加IAP的劇烈活動(dòng)時(shí)）（2D）；

（3）進(jìn)行如游泳和踩單車等沖擊性較低的運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫@些運(yùn)動(dòng)可能會(huì)提高運(yùn)動(dòng)能力、降低肌肉骨骼損傷的風(fēng)險(xiǎn)（2D）；

（4）運(yùn)動(dòng)是一種有效的減肥輔助療法，尤其是在專業(yè)營養(yǎng)師的監(jiān)督下（1C）。

3.4.2　解讀

近年來PD患者的肥胖患病率不斷上升，高達(dá)60%的PD患者在開始維持性PD治療的第1年內(nèi)體質(zhì)量增加超過3%[30]。指南肯定了體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)對(duì)于肥胖PD患者的積極作用及安全性，但并未提及在肥胖PD患者中運(yùn)動(dòng)可能改善哪些腎臟病相關(guān)指標(biāo)，這方面仍需臨床證據(jù)支持。雖然指南推薦所有類型的運(yùn)動(dòng)均適用于肥胖PD患者，但目前尚無具體證據(jù)表明哪一種運(yùn)動(dòng)方式對(duì)超重/肥胖PD患者更有利，故臨床仍建議PD患者首選不會(huì)明顯增加IAP以及對(duì)腹部沖擊性較低的運(yùn)動(dòng)。此外，指南強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)師在對(duì)肥胖PD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)建議時(shí)承擔(dān)的重要角色。合理的膳食策略是PD患者關(guān)心的問題，雖有證據(jù)表明飲食干預(yù)可以助力一般人群的運(yùn)動(dòng)安全性，優(yōu)化運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，但目前關(guān)于支持PD患者運(yùn)動(dòng)的營養(yǎng)和飲食干預(yù)措施尚缺乏相關(guān)證據(jù)。因此，對(duì)于此類患者的膳食指導(dǎo)，目前仍建議參考腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）發(fā)布的CKD營養(yǎng)指南[31]。

4  個(gè)性化運(yùn)動(dòng)

4.1　指南建議

（1）任何日常體力活動(dòng)的增加和久坐時(shí)間的減少均可能對(duì)PD患者的健康有益（1C）；

（2）PD患者應(yīng)從緩慢且低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)開始，以了解自身基線健康水平，將受傷風(fēng)險(xiǎn)降至最低（1D）；

（3）以漸進(jìn)的方式將有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來（2C）；

（4）持續(xù)跟蹤運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，逐步增加運(yùn)動(dòng)的頻率、強(qiáng)度和時(shí)間（2D）；

（5）根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的指導(dǎo)方針，低體力活動(dòng)水平的患者應(yīng)逐步努力實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：每周進(jìn)行150~300 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（例如步行、游泳、跳舞）、或每周進(jìn)行75~150 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、競(jìng)技運(yùn)動(dòng)）、或中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的等效組合，以及2 d/周或以上的肌肉強(qiáng)化活動(dòng)（如俯臥撐、深蹲）（2C）；

（6）老年人應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行平衡和力量訓(xùn)練活動(dòng)，以提高身體功能儲(chǔ)備并降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)（2C）。

4.2　解讀

WHO根據(jù)生理功能將運(yùn)動(dòng)分為有氧運(yùn)動(dòng)（也稱耐力運(yùn)動(dòng)）、無氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)和靈活性與柔韌性鍛煉四大類[32]。有氧運(yùn)動(dòng)是指身體的主要肌肉在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)以有節(jié)奏的方式活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)形式。常見的有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、跑步、游泳和騎自行車。指南對(duì)于PD患者的運(yùn)動(dòng)類型主要推薦將有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻力運(yùn)動(dòng)進(jìn)行漸進(jìn)性結(jié)合，兼顧了安全性與心肺功能的訓(xùn)練。在運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方面，指南對(duì)于低體力活動(dòng)水平（指代謝當(dāng)量在1.5~3.0的身體活動(dòng)形式，例如慢步走、洗澡或其他不會(huì)導(dǎo)致心率或呼吸頻率大幅增加的偶然活動(dòng)）的PD患者每周運(yùn)動(dòng)量的推薦與WHO對(duì)于一般成年人每周基線運(yùn)動(dòng)量的推薦意見保持一致[32]。值得注意的是，指南對(duì)PD患者的體力活動(dòng)提出了"動(dòng)則有益"的觀點(diǎn)。由于PD操作的特殊性，PD患者的久坐行為較HD患者更為常見，絕大多數(shù)的PD患者總步數(shù)≤5 000步/d。因此應(yīng)盡可能多鼓勵(lì)PD患者在非PD期間減少久坐行為、增加間歇性活動(dòng)以避免不良結(jié)局的發(fā)生[4]。

綜上所述，體力活動(dòng)水平與運(yùn)動(dòng)對(duì)PD患者的身體狀態(tài)、生活質(zhì)量維持以及預(yù)后至關(guān)重要。對(duì)于PD患者的運(yùn)動(dòng)建議需要來自多學(xué)科的協(xié)作指導(dǎo)。低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如步行）適用于幾乎所有PD患者；而在PD患者運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)、PD液留腹與否、核心力量的訓(xùn)練等方面，建議綜合考慮患者選擇的置管術(shù)式、基礎(chǔ)健康狀況和個(gè)體癥狀后再給予合理的、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)建議。

參考文獻(xiàn)略

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