睡眠是人最基本的生理需要，在神經(jīng)突觸的動態(tài)平衡和腦部淋巴代謝清除的過程中扮演著重要作用[1]，罹患疾病會影響睡眠，良好的睡眠是減少精神疾病、恢復(fù)身體健康的重要方式[2-3]。妊娠及分娩雖屬于生理現(xiàn)象，但是孕產(chǎn)期女性體內(nèi)激素水平的變化、體型的改變對女性睡眠均產(chǎn)生一定影響[4-5]。孕早期妊娠劇吐的女性睡眠質(zhì)量下降[6]。分娩后嬰兒的照顧、母乳喂養(yǎng)的實施也會影響女性睡眠。

在健康孕婦群體，睡眠質(zhì)量與產(chǎn)后抑郁發(fā)生相關(guān)[7]。孕晚期睡眠質(zhì)量差會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后1個月發(fā)生抑郁的風險[8]。睡眠持續(xù)時間縮短可能是負性妊娠結(jié)局(妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn))的高危因素[1]。產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量能預(yù)測新生兒父親在產(chǎn)婦產(chǎn)后6~12個月的抑郁癥狀[9]。高質(zhì)量的睡眠是產(chǎn)婦產(chǎn)后身體恢復(fù)的基礎(chǔ)，也是產(chǎn)婦身心健康和生活質(zhì)量的重要指標。迄今為止，較少有研究持續(xù)關(guān)注女性在孕期和分娩后的睡眠質(zhì)量，以及孕產(chǎn)期抑郁、母乳喂養(yǎng)效能對睡眠質(zhì)量的影響。本研究的目的：(1)深入了解女性孕期、產(chǎn)后的睡眠情況；(2)了解孕期睡眠和產(chǎn)后睡眠的相關(guān)性；(3)探究影響產(chǎn)后睡眠的相關(guān)因素，為進一步實施臨床干預(yù)提供基礎(chǔ)。

1.  對象與方法

1.1  研究對象

本研究為橫斷面研究，采用方便抽樣，重復(fù)問卷調(diào)查方法。結(jié)合文獻報道與課題組前期調(diào)查結(jié)果，以25%睡眠障礙檢出率計算樣本量，考慮到本地區(qū)經(jīng)濟、社會和孕產(chǎn)婦依從性等因素，選取允許誤差為0.2倍的樣本率，軟件計算得出需納入288人，同時考慮到20%的樣本損失，故本研究至少需納入360人。調(diào)查時間在2018年4月-2019年7月。孕婦在孕期產(chǎn)檢時進行基線調(diào)查，分娩后3~7 d再次進行問卷調(diào)查。排除標準：家族或本人有精神疾患者；此次妊娠有畸形者；各種原因無法理解調(diào)查問卷者。孕婦在填寫問卷前，由課題組成員完成知情同意告知，孕產(chǎn)婦獨立完成問卷。本研究獲得宜昌市第一人民醫(yī)院(三峽大學(xué)人民醫(yī)院)倫理委員會批準(批準編號：PJ-2018-0029-01)。

1.2  研究內(nèi)容

個人情況：年齡、民族、教育程度、居住地、居住方式、家庭收入情況。產(chǎn)科情況：孕次、產(chǎn)次、是否計劃妊娠、妊娠并發(fā)癥或合并癥、分娩方式、新生兒性別、體重、出生后是否轉(zhuǎn)科、母乳喂養(yǎng)情況。量表評估：(1)孕期焦慮抑郁情況：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(the hospital anxiety and depression scale, HADS)，量表共14個條目，包含抑郁和焦慮兩個分量表，分量表≤7分為正常，≥8分提示可能有異常[10]。(2)產(chǎn)后抑郁狀況：采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(edinburgh postpartum depression scale, EPDS)，共10個題目，得分越高，提示可能為抑郁狀態(tài)[11]。(3)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心：采用母乳喂養(yǎng)自我效能簡式量表(breastfeeding self efficacy scale short form, BSES-SF)，共14個條目，得分越高，母乳喂養(yǎng)自我效能越好[12]。(4)孕期和分娩后睡眠情況：采用匹斯堡睡眠問卷計算匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(the Pittsburgh sleep quality index, PSQI)，問卷共18個自評條目參與計分，包含主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物和日間功能紊亂7個因子。最高分21分，得分越高睡眠越差，7分及以下提示睡眠較好[13]。

1.3  統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗對分類資料進行組間比較；連續(xù)性變量之間采取Pearson相關(guān)分析，影響因素采用多元線性回歸分析模型。檢驗水準α=0.05。

2.  結(jié)果

2.1  一般情況

最終納入完成兩次問卷調(diào)查的孕產(chǎn)婦共367人。366名已婚，1名未婚；第一次問卷完成孕周為(35.50±2.99)周；新生兒出生平均體質(zhì)量為(3 306.58±392.86)g。調(diào)查對象的基本情況及產(chǎn)后睡眠情況比較。見表 1。

表 1 調(diào)查對象基本特征及產(chǎn)后PSQI比較(n=367) [n (%)]

Table 1. Basic characteristics and comparison between different group of PSQI (n=367) [n (%)]

變量 n (%) 產(chǎn)后PSQI(分)χ2值 P值 睡眠好(≤7) 睡眠差(＞7) 年齡(歲) 4.622 0.328   ＜21 7(1.9) 5(1.8) 2(2.3)   21~ 87(23.7) 65(23.2) 22(25.3)   26~ 190(51.8) 144(51.4) 46(52.9)   31~ 69(18.8) 52(18.6) 17(19.5)   ≥35 14(3.8) 14(5.0) 0(0.0) 民族 3.862 0.049   漢族 332(90.5) 258(92.1) 74(85.1)   少數(shù)民族 35(9.5) 22(7.9) 13(14.9) 文化程度 0.453 0.929   初中及以下 59(16.1) 46(16.4) 13(14.9)   高中或中專 177(48.2) 133(47.5) 44(50.6)   大學(xué) 128(34.9) 99(35.4) 29(33.3)   碩士及以上 3(0.8) 2(0.7) 1(1.1) 居住區(qū)域 1.329 0.249   城市 111(30.2) 89(31.8) 22(25.3)   農(nóng)村 256(69.8) 191(68.2) 65(74.7) 居住方式 1.085 0.781   夫妻單獨居住 142(38.7) 108(38.6) 34(39.1)   與公婆同住 122(33.2) 95(33.9) 27(31.0)   與自己父母同住 95(25.9) 70(25.0) 25(28.7)   其他方式 8(2.2) 7(2.5) 1(1.1) 家庭月收入(元) 5.532 0.137   ＜2 000 17(4.6) 12(4.3) 5(5.7)   2 000~ 180(49.0) 129(46.1) 51(58.6)   5 000~ 143(39.0) 118(42.1) 25(28.7)   ≥10 000 27(7.4) 21(7.5) 6(6.9) 計劃妊娠 4.003 0.045   否 104(28.3) 72(25.7) 32(36.8)   是 263(71.7) 208(74.3) 55(63.2) 妊娠并發(fā)癥或合并癥 3.008 0.083   無 350(95.4) 270(96.4) 80(92.0)   有 17(4.6) 10(3.6) 7(8.0) 分娩方式 2.327 0.312   自然分娩 182(49.6) 145(51.8) 37(42.5)   剖宮產(chǎn) 175(47.7) 128(45.7) 47(54.0)   陰道助產(chǎn) 10(2.7) 7(2.5) 3(3.4) 新生兒出生后是否轉(zhuǎn)科 4.952 0.026   是 97(26.4) 82(29.3) 15(17.2)   否 270(73.6) 198(70.7) 72(82.8) 是否母乳喂養(yǎng) 3.126 0.077   是 359(97.8) 276(98.6) 83(95.4)   否 8(2.2) 4(1.4) 4(4.6)2.2  女性孕期、產(chǎn)后睡眠質(zhì)量

孕期PSQI平均得分為(5.90±2.65)分、睡眠質(zhì)量好的人為270人(73.5%)，PSQI量表得分＞7分有97人，孕期睡眠障礙檢出率為26.4%。產(chǎn)后PSQI平均得分為(5.67±3.09)，睡眠質(zhì)量好有280人(76.3%)，PSQI量表得分＞7分共87人，睡眠障礙檢出率為23.7%。孕期和產(chǎn)后睡眠障礙檢出率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.725, P=0.394)。

2.3  女性孕期與產(chǎn)后睡眠量表各個因子得分分布

孕期和產(chǎn)后，主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期和睡眠紊亂3個因子得分＞1分，其中睡眠潛伏期得分最高，孕期為(1.67±0.93)分，產(chǎn)后為(1.52±0.93)分。使用睡眠藥物得分最低，孕期為(0.03±0.25)分，產(chǎn)后為(0.06±0.35)分。整個孕產(chǎn)期，分別有23.2%和22.2%的女性主觀睡眠質(zhì)量較差或很差。睡眠潛伏期因子結(jié)果提示：需要30 min以上才能入睡，孕期有56.7%，產(chǎn)后為47.4%，需要60 min以上才能入睡的人群，孕期為21.3%，產(chǎn)后為17.4%。睡眠紊亂因子數(shù)據(jù)提示：各種原因影響夜間睡眠出現(xiàn)睡眠紊亂的現(xiàn)象，孕期有54.5%的女性每周至少發(fā)生1次及以上，產(chǎn)后為47.4%。在睡眠時長因子上，孕婦一天睡眠大于7 h有89.4%，產(chǎn)后人群為80.4%。97%以上女性在孕期和產(chǎn)后未使用睡眠藥物。見表 2。

表 2 女性孕期及產(chǎn)后PSQI各因子得分情況(n=367) [n (%)]

Table 2. Scores of PSQI factors during pregnancy and postpartum (n=367) [n (%)]

PSQI量表因子 0分 1分 2分 3分 各因子平均得分(x±s) 孕期   主觀睡眠質(zhì)量 32(8.7) 250(68.1) 73(19.9) 12(3.3) 1.18±0.62   睡眠潛伏期 40(10.9) 119(32.4) 130(35.4) 78(21.3) 1.67±0.93   睡眠時間 328(89.4) 21(5.7) 14(3.8) 4(1.1) 0.17±0.53   睡眠效率 173(47.1) 102(27.8) 50(13.6) 42(11.4) 0.89±1.03   睡眠紊亂 3(0.8) 164(44.7) 190(51.8) 10(2.7) 1.56±0.56   使用睡眠藥物 360(98.1) 5(1.4) 0(0.0) 2(0.5) 0.03±0.25   日間功能紊亂 223(60.8) 140(38.1) 4(1.1) 0(0.0) 0.40±0.51 產(chǎn)后   主觀睡眠質(zhì)量 64(17.4) 222(60.5) 69(18.8) 12(3.3) 1.08±0.70   睡眠潛伏期 47(12.8) 146(39.8) 110(30.0) 64(17.4) 1.52±0.93   睡眠時間 295(80.4) 52(14.2) 10(2.7) 10(2.7) 0.28±0.65   睡眠效率 201(54.8) 77(21.0) 48(13.1) 41(11.2) 0.84±1.05   睡眠紊亂 13(3.5) 180(49.0) 160(43.6) 14(3.8) 1.48±0.63   使用睡眠藥物 356(97.0) 4(1.1) 4(1.1) 3(0.8) 0.06±0.35   日間功能紊亂 219(59.7) 131(35.7) 17(4.6) 0(0.0) 0.45±0.582.4  產(chǎn)后睡眠情況的相關(guān)性分析

本組調(diào)查對象孕期焦慮抑郁平均得分為(9.29±4.57)分，產(chǎn)后抑郁平均得分為(6.63±4.70)分，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效能平均得分為(52.40±11.78)分。Pearson相關(guān)分析提示產(chǎn)后PSQI量表得分與孕期睡眠、孕期焦慮抑郁、產(chǎn)后抑郁呈正相關(guān)，與產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效能呈負相關(guān)。產(chǎn)后睡眠與孕期睡眠質(zhì)量相關(guān)性最高，r為0.543。見表 3。

表 3 產(chǎn)后睡眠質(zhì)量的相關(guān)性分析

Table 3. Correlation analysis of postpartum sleep quality

變量 孕期焦慮抑郁 孕期睡眠 產(chǎn)后抑郁 產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效能 產(chǎn)后睡眠質(zhì)量 Pearson相關(guān)系數(shù) 0.258a 0.543a 0.384a -0.225a P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 注：a表示在0.01級別(雙尾)，相關(guān)性檢驗結(jié)果有意義。2.5  產(chǎn)后睡眠影響因素分析

影響產(chǎn)后睡眠質(zhì)量的單因素結(jié)果顯示，在民族、計劃妊娠、新生兒出生后是否轉(zhuǎn)科方面，產(chǎn)后不同睡眠質(zhì)量的兩組產(chǎn)婦比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均有P＜0.05)。進一步以產(chǎn)婦PSQI得分為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，和產(chǎn)前睡眠、產(chǎn)前焦慮抑郁、產(chǎn)后抑郁和產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效能4個量表具體分值，采用多元線性回歸逐步法帶入回歸方程，全變量回歸分析的決定系數(shù)R2=0.350，調(diào)整后R2=0.345，回歸方程經(jīng)方差分析檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=64.549，P＜0.001)。孕期PSQI總分、產(chǎn)后抑郁得分及產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分納入回歸方程，是影響產(chǎn)后女性睡眠的3個重要因素，可共同解釋產(chǎn)后睡眠質(zhì)量總變異的34.5%。見表 4。

表 4 產(chǎn)后睡眠影響因素的多元線性回歸分析

Table 4. Multiple linear regression analysis of influencing factors of postpartum sleep

變量 未標準化β值 sx值 標準化β值 t值 P值 常量 3.304 0.767 4.309 < 0.001 孕期睡眠 0.528 0.052 0.466 10.242 < 0.001 產(chǎn)后抑郁 0.120 0.032 0.184 3.812 < 0.001 產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效能 -0.030 0.012 -0.114 -2.522 0.012 注：因變量為產(chǎn)后睡眠，預(yù)測變量：孕期睡眠，產(chǎn)后抑郁，產(chǎn)時母乳喂養(yǎng)效能；模型排除了孕期焦慮抑郁、民族、計劃妊娠、新生兒出生后轉(zhuǎn)科4個因素。

3.  討論

本組調(diào)查結(jié)果提示睡眠障礙在孕期和產(chǎn)后檢出率分別為26.4%和23.7%，由睡眠量表各個因子得分分布可見，無論是孕期還是產(chǎn)后，睡眠質(zhì)量較差主要體現(xiàn)在主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期和睡眠紊亂3個方面。超過20%以上的女性在孕產(chǎn)期自覺睡眠質(zhì)量不好或者非常差。需要60 min才能入睡的孕產(chǎn)婦也占20%左右。約一半的孕產(chǎn)婦每周都會出現(xiàn)因各種原因影響夜間睡眠出現(xiàn)睡眠紊亂的現(xiàn)象，孕期增大的子宮壓迫會增加夜間入廁以及分娩后夜間需要喂哺新生兒等可能是引起睡眠紊亂的原因。本組調(diào)查人群中大部分女性孕產(chǎn)期睡眠時間能得到充足保障，不需要藥物干預(yù)睡眠。相關(guān)性分析提示女性孕期睡眠質(zhì)量和產(chǎn)后的睡眠質(zhì)量呈中等程度相關(guān)，孕期睡眠質(zhì)量是影響產(chǎn)后睡眠質(zhì)量的重要因素。雖然妊娠和分娩屬于生理現(xiàn)象，但仍然會對睡眠質(zhì)量造成影響。為了改善產(chǎn)婦產(chǎn)后的睡眠質(zhì)量，女性應(yīng)該在孕期就開始關(guān)注睡眠，建議開展孕期提高睡眠效率的健康宣教，鼓勵孕產(chǎn)婦積極參與運動鍛煉，減少白天睡眠時間，提高晚夜間睡眠效率和質(zhì)量。抑郁癥患者有很多癥狀，其中植物性神經(jīng)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)為睡眠異常(增多或減少)[14]。孕期女性出現(xiàn)抑郁會影響本人睡眠質(zhì)量[15]，甚至還會影響子代的睡眠質(zhì)量[16-17]。本研究中，孕期的焦慮抑郁與產(chǎn)后睡眠障礙呈正相關(guān)，但是并未納入到影響產(chǎn)后睡眠的回歸方程中。而出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的女性，睡眠質(zhì)量越差，提示產(chǎn)后抑郁是影響產(chǎn)后睡眠質(zhì)量的關(guān)鍵因素。綜合結(jié)果提示孕產(chǎn)期女性睡眠與抑郁可能相互影響，要關(guān)注孕產(chǎn)期女性心理狀態(tài)，積極篩查孕產(chǎn)期抑郁的女性，并及時干預(yù)，減少女性抑郁情緒對睡眠的影響。

產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效能提示的是產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的決心和信念，是后期母乳喂養(yǎng)行為的預(yù)測指標。本研究數(shù)據(jù)提示產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能是預(yù)測產(chǎn)后睡眠質(zhì)量的獨立因素，母乳喂養(yǎng)自我效能越高的女性，產(chǎn)后睡眠量表得分越低，睡眠質(zhì)量越好。產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心不足會影響產(chǎn)后女性的睡眠質(zhì)量。本研究第2次調(diào)查的時間為產(chǎn)后一周內(nèi)，這個階段女性最重要的角色和任務(wù)就是喂哺新生兒，而剛分娩后的產(chǎn)婦，可能尚未完全掌握母乳喂養(yǎng)技能，出現(xiàn)更多喂養(yǎng)問題，往往影響睡眠，而對母乳喂養(yǎng)的信心越足的女性，睡眠質(zhì)量越好。建議分娩后臨床醫(yī)護人員應(yīng)幫助新手母親掌握母乳喂養(yǎng)相關(guān)技能，提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)效能，既能強化產(chǎn)后的母乳喂養(yǎng)行為，還能提高產(chǎn)后女性的睡眠質(zhì)量。

醫(yī)護人員應(yīng)重視孕產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量，建議從孕期即開展促進睡眠的健康教育及指導(dǎo)，同時要及早篩查并減少產(chǎn)后抑郁，產(chǎn)后著力提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)效能，共同促進產(chǎn)婦產(chǎn)后睡眠質(zhì)量的提升。

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