醫(yī)療器械是指醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)用于臨床診斷治療的各種器械、醫(yī)學(xué)試驗(yàn)和臨床檢驗(yàn)的各種器材。清潔是指用物理或化學(xué)方法將被污物上的有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和微生物盡可能降低到比較安全的水平。
一般認(rèn)為清洗程度至少應(yīng)達(dá)到降低物品上的生物負(fù)荷及去除有機(jī)、無(wú)機(jī)污染物，滅菌時(shí)達(dá)到無(wú)菌保證水平。
醫(yī)療器械使用后附著血液和體液等有機(jī)物，若清潔不徹底，醫(yī)療器械上殘留的有機(jī)物會(huì)在微生物表面形成一層保護(hù)膜，即生物膜，它會(huì)阻礙消毒劑和滅菌劑與器械表面的接觸， 從而影響消毒和滅菌效果。
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，器械因清洗不徹底，有機(jī)物殘留在器械表面，經(jīng)高壓蒸汽滅菌后，滅菌合格率為 70％至95％，殘留血陽(yáng)性率為 35.9％， 乙型肝炎表面抗原(HBsAg) 陽(yáng)性率為 2.86％，而徹底清洗的器械滅菌后檢測(cè) HBsAg 為陰性。
如果需滅菌的器械不能保證被徹底清洗，即使所設(shè)置程序和參數(shù)均正常，該器械仍然達(dá)不到滅菌指標(biāo) 。因此，對(duì)醫(yī)療器械的有效清潔對(duì)確保滅菌效果是至關(guān)重要的?，F(xiàn)將醫(yī)療器械清潔的有關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。
清洗前的預(yù)處理
器械使用后應(yīng)盡快清洗，以防污染物干涸。干涸的污染物表現(xiàn)為 2 種形式：①污染物變性； ②凝固狀態(tài)。
前者常見污染物種類有蛋白質(zhì)、脂肪和多糖，其中最難清洗的是蛋白質(zhì)，而血液是蛋白質(zhì)含量最多的污染物，因暴露空氣中致血液發(fā)生變性，原來(lái)易溶于水的血紅蛋白轉(zhuǎn)變成較難溶于水的纖維素蛋白，這樣大大增加了清洗難度。
后者由于污染物與空氣接觸，時(shí)間延長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)槟虪顟B(tài)，清洗難度也會(huì)增加。
劉愛萍等研究表明血液污染的金屬器械在使用 2h 內(nèi)清洗比較容易，超過(guò) 2h 即隨時(shí)間延長(zhǎng)而清洗難度加大，超過(guò)12h 在自動(dòng)清洗機(jī)上很難再洗干凈。說(shuō)明器械使用后及時(shí)預(yù)處理是保證清洗質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
如果使用后的器械不能在 2h 內(nèi)及時(shí)清洗，必須立即采取有效保濕措施，應(yīng)浸泡在 40℃左右的多酶清洗液中。不適宜的水溫或不恰當(dāng)使用化學(xué)消毒劑( 如醛基類消毒劑或酒精類溶液) 可導(dǎo)致器械上的污物凝固變性，增加清洗難度，影響清洗效果。
初次清洗失敗后，污染物積累在器械上致使再次清洗更難， 且腐蝕器械表面。
器械的清洗方法
手工清洗
手工清洗適用于精密、復(fù)雜器械的清洗和有機(jī)物污染較重器械的初步處理 。尹金貴等觀察多種清洗方法的洗滌效果，發(fā)現(xiàn)對(duì)表面光滑的器械采用人工清洗，既能保證清洗質(zhì)量，又能節(jié)約洗滌成本和提高工作效率。
對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械能拆開的部件必須拆開，仔細(xì)刷洗管道、縫隙、齒槽及關(guān)節(jié)等處，應(yīng)選擇不同類型和大小的軟毛刷先手工初步刷洗，去除大的污物， 再用清洗機(jī)清洗，以確保清洗效果。
精密器械的清洗，應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家提供的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)。手工清洗人為影響大，因此針對(duì)不同的器械、物品應(yīng)制定一套科學(xué)化和規(guī)范化的清洗方法。同時(shí)，對(duì)清洗人員進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，使之對(duì)器械的清洗符合規(guī)范要求，清洗人員注意做好自身防護(hù)。
自動(dòng)化程度較高的現(xiàn)代醫(yī)療清潔技術(shù)
機(jī)械清洗
機(jī)械清洗包括超聲波清洗和機(jī)械噴淋清洗。超聲波清洗是采用超聲波震蕩原理，通過(guò)產(chǎn)生“空化”效應(yīng)，將器械表面及縫隙中的污物進(jìn)行分解及脫落，使器械達(dá)到凈化和清潔。
適用于精密器械、外形結(jié)構(gòu)復(fù)雜具有狹小縫隙、狹窄管腔器械的清洗，能彌補(bǔ)手工清洗的不足。
復(fù)雜物品必須配合手工清洗， 有機(jī)物污染較重、污物已干、物品較復(fù)雜應(yīng)選擇超聲波清洗機(jī)配合酶洗滌劑進(jìn)行清洗。
超聲波加多酶清洗液可大大提高超聲清洗的效率，特別是用于管腔器械的清洗，但需控制超聲清洗的時(shí)間， 以免破壞器械鍍層。
機(jī)械噴淋清洗是采用大流量循環(huán)泵，利用高流量水的旋轉(zhuǎn)式噴洗裝置，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)水流，配以高流量的風(fēng)機(jī)及大功率的加熱器和全自動(dòng)電腦程序控制達(dá)到清除器械表面的污物、消毒和干燥處理的目的。
它具有清洗效率高和清洗質(zhì)量穩(wěn)定的特點(diǎn)，適用于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單或可分拆器械的批量清洗。機(jī)械噴淋清洗對(duì)器械的清洗功能只是噴淋沖洗，而不帶有刷洗功能，很難將附著于管腔內(nèi)、器械關(guān)節(jié)軸縫隙和齒槽等部位的污物清洗干凈。
于鳳玲等調(diào)查顯示：對(duì)污染明顯或難以暴露清洗面的再生醫(yī)療器械，使用全自動(dòng)清洗消毒機(jī)清洗效果不佳。
因此在清洗過(guò)程中應(yīng)合理放置器械，完全打開器械關(guān)節(jié)，讓軸節(jié)及齒槽充分暴露，防止重疊。在全自動(dòng)清洗機(jī)清洗手術(shù)器械前，使用多酶浸泡器械， 可明顯提高器械表面軸節(jié)及咬合面的清洗質(zhì)量。
總之，在使用全自動(dòng)清洗機(jī)時(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)療器械有效的分類、考慮合適的裝載量、加酶時(shí)間和酶種類，才能達(dá)到安全可靠的清洗效果。
手工清洗與機(jī)械清洗有機(jī)結(jié)合
機(jī)械清洗雖然比較方便， 省時(shí)省力，單純的機(jī)械清洗達(dá)不到理想的清洗效果。某些管道、精密儀器和較難清洗部位必須手工清洗，機(jī)械清洗不能全部代替手工清洗。
研究結(jié)果表明，手工清洗結(jié)合機(jī)械清洗的效果優(yōu)于單獨(dú)手工清洗、超聲波清洗和自動(dòng)清洗機(jī)清洗。在實(shí)際工作中，只有將手工清洗和機(jī)械清洗有機(jī)結(jié)合起來(lái)，才能充分發(fā)揮清洗效果， 提高器械的清洗質(zhì)量。
清洗劑的選用
正確選用清洗劑是保證清洗質(zhì)量的前提條件之一，清洗劑選擇不當(dāng)，將影響器械清洗處理效率和器械的性能，目前清洗劑種類繁多，基本可分為酶類清洗劑、堿類清洗劑和酸類清洗劑。
酶類清洗劑
酶類清洗劑按化學(xué)結(jié)構(gòu)分單酶和多酶，單酶清洗劑只含有一種酶，一般為蛋白酶，只能分解蛋白污物。
多酶清洗劑至少有 4 種酶，包括糖酶、蛋白酶、淀粉酶和脂肪酶等， 能快速清除醫(yī)療器械上的污染物，多酶清洗劑對(duì)器械有清洗和酶解雙重作用，能抗物理、化學(xué)吸附、抗靜電抗沉淀，不影響化學(xué)分辨率，易過(guò)水清洗，對(duì)器械無(wú)損害。
于鳳菊等報(bào)道，多酶清洗醫(yī)療器械后，目測(cè)潔凈度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單酶清洗目測(cè)的潔凈度，且對(duì)手術(shù)器械無(wú)腐蝕性。
廖燕農(nóng)和林志紅等研究顯示，多酶浸泡后消毒清洗的器械潔凈率為98％，隱血檢測(cè)陽(yáng)性率為1.5％，而運(yùn)用傳統(tǒng)清洗方法清洗器械的潔凈率為65.3％，隱血檢測(cè)陽(yáng)性率為39.0％，2 組器械清潔效果和隱血檢測(cè)結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
吳曉蘭和泰曉霞調(diào)查顯示，使用多酶清洗液器械生銹率僅為2％，而使用普通清洗劑的器械生銹率為 22％。
然而酶的作用效果受其品牌、種類、水溫、濃度和更換時(shí)間的影響。水溫在 30℃至40℃酶的活性最強(qiáng)，水溫超過(guò) 45℃酶的活性下降。
濃度和浸泡時(shí)間隨器械污染程度而定。酶稀釋 2h 至3h 后酶活性會(huì)逐漸下降，因此應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，稀釋后即使不用時(shí)間長(zhǎng)了也要更換。
堿性清洗劑
堿性清洗劑 pH ≥ 7.5，對(duì)油脂類污染有較強(qiáng)的去除能力，對(duì)金屬腐蝕性小， 尤其適用于骨科、腹腔手術(shù)和產(chǎn)科手術(shù)等含有大量脂肪污染的器械，但堿性清洗劑不適用于塑膠制品、橡膠、軟式內(nèi)鏡和含軟金屬的高精微手術(shù)器械。
王秋梅的研究顯示：污染器械在全自動(dòng)清洗消毒機(jī)的清洗過(guò)程中，加入堿性清潔劑清洗效果明顯優(yōu)于中性多酶清洗劑。
酸性清洗劑
酸性清洗劑就是我們通常說(shuō)的除銹劑和除垢劑，pH 值≤ 6.5，對(duì)無(wú)機(jī)固體粒子( 銹漬和水垢 ) 有較好的溶解去除作用。
傳統(tǒng)方法，用砂紙、鋼絲球和去污粉之類的物品，借助摩擦的物理方法，也能去除無(wú)機(jī)固體粒子，但這種方法嚴(yán)重破壞器械的金屬表面涂層，造成不可逆的永久性損害，并且會(huì)加快返銹的速度。
酸性清洗劑通過(guò)氧化還原原理，與銹漬和水垢產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，使銹漬和水垢變成溶入水的物質(zhì)，不會(huì)對(duì)器械本身產(chǎn)生損傷和腐蝕。
有研究顯示：金屬銹垢使用磷酸類清洗劑去除，合格率達(dá)到 91％，硅酸鹽垢采用氟化氫鹽類清洗劑去除，合格率達(dá)到 96％， 效果均最佳。
莊春芬等的研究結(jié)果顯示：鼻腔內(nèi)鏡器械和不同吸引器，用酶洗劑和除銹劑聯(lián)合清洗，合格率達(dá)到 98％以上。
清洗效果的檢測(cè)
目前，國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)清洗效果的方法，除目測(cè)和放大鏡下觀察法外還包括采樣監(jiān)測(cè)法。如檢測(cè)有機(jī)物殘留的潛血試驗(yàn)、藍(lán)光試驗(yàn)、硫酸銅一蛋白測(cè)定法，檢測(cè)微生物的細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)法，檢測(cè)有機(jī)物和無(wú)機(jī)物的 ATP 生物熒光法。
美國(guó)國(guó)家規(guī)范和美國(guó)手術(shù)室護(hù)理協(xié)會(huì)推薦目測(cè)和借助放大鏡觀察，認(rèn)為此法簡(jiǎn)便有效、直觀快捷。目前國(guó)內(nèi)外臨床上主要采用此法，作為清洗物品放行的依據(jù)。
采樣監(jiān)測(cè)法具有客觀性、科學(xué)性， 可作為管理部門定期或不定期進(jìn)行清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)、督查清洗質(zhì)量的方法。
日益先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備
對(duì)清洗的要求也越來(lái)越高
器械的維護(hù)和保養(yǎng)
除銹
醫(yī)用器械通常為磁性不銹鋼，為了保證其硬度和鋒利度，鉻含量只有13 ％，即剛好達(dá)到不銹鋼材料鉻含量的要求，而鉻為不銹鋼獲得耐腐蝕性的最基本元素，因此醫(yī)用不銹鋼耐腐蝕性較弱。
引起器械腐蝕的原因除材質(zhì)本身之外，還與臨床使用不規(guī)范或防銹措施不到位有關(guān)。如使用后沒(méi)有及時(shí)沖洗，血液中有機(jī)氯離子和血紅素對(duì)器械造成腐蝕，另外使用器械用含氯消毒劑或其他消毒劑浸泡，使用不當(dāng)也會(huì)產(chǎn)生腐蝕。
除銹不徹底的器械盡管經(jīng)過(guò)有效的滅菌，但使用中會(huì)把器械上銹蝕物留在傷口里，從而影響傷口愈合甚至造成感染。除銹前應(yīng)用多酶洗液浸泡清洗，以去除有機(jī)物污染。
配制好的除銹劑應(yīng)定時(shí)更換。除銹劑的最佳作用溫度為60℃至80℃，除銹后的器械應(yīng)用清水徹底漂洗，以去除除銹劑殘余。
防銹
器械生銹原因與清洗不徹底有很大關(guān)系，黏附有機(jī)物的血液、體液、蛋白質(zhì)等的器械在壓力蒸汽高溫滅菌后，均可加速加重器械表面的腐蝕形成銹蝕。
及時(shí)有效地清洗可減少有機(jī)物對(duì)器械的腐蝕，特別是干涸的有機(jī)物，因沒(méi)有液體阻隔直接與不銹鋼接觸，擴(kuò)大對(duì)不銹鋼的傷害，同時(shí)造成清洗困難，未及時(shí)清洗的器械應(yīng)浸泡于多酶洗液或清水中保濕。
手工清洗應(yīng)使用軟毛刷，不可使用鋼絲球，以免損傷器械。在清洗最后的漂洗環(huán)節(jié)應(yīng)盡量使用去離子水。不可將器械浸泡于化學(xué)消毒液中，以免氧化銹蝕。器械清洗后應(yīng)采用水溶性潤(rùn)滑劑防止器械二次銹蝕， 延長(zhǎng)器械使用壽命。
潤(rùn)滑
對(duì)清洗后的器械進(jìn)行保養(yǎng)，應(yīng)使用水溶性潤(rùn)滑油， 不可使用傳統(tǒng)的石蠟油，因石蠟油不溶于水，易阻隔高壓蒸汽滅菌時(shí)水蒸汽的穿透性能，既影響滅菌效果，又不能抑制器械生銹。
水溶性潤(rùn)滑油浸泡器械可使器械整體潤(rùn)滑，器械的軸節(jié)、齒槽、縫隙、螺絲等不易手工操作的部位均可涉及，既可在器械的表面形成保護(hù)膜，又可增加器械關(guān)節(jié)的靈敏性，達(dá)到防銹、抑菌、潤(rùn)滑的作用。
隨著集中管理模式下的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心業(yè)務(wù)的不斷拓展， 需清潔的醫(yī)療器械越來(lái)越多，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大。
醫(yī)療器械清潔是醫(yī)療用品再處理一個(gè)必要過(guò)程，清潔不徹底將會(huì)影響整個(gè)滅菌過(guò)程，因此必須重視使用醫(yī)療器械清潔的各個(gè)環(huán)節(jié)， 做好全程質(zhì)量管理，保證每件物品徹底清洗，防止醫(yī)院感染發(fā)生， 保護(hù)患者安全。
文/ 李 憧
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