醫(yī)療器械是指醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)用于臨床診斷治療的各種器械、醫(yī)學(xué)試驗和臨床檢驗的各種器材。清潔是指用物理或化學(xué)方法將被污物上的有機物、無機物和微生物盡可能降低到比較安全的水平。

一般認(rèn)為清洗程度至少應(yīng)達(dá)到降低物品上的生物負(fù)荷及去除有機、無機污染物，滅菌時達(dá)到無菌保證水平。

醫(yī)療器械使用后附著血液和體液等有機物，若清潔不徹底，醫(yī)療器械上殘留的有機物會在微生物表面形成一層保護膜，即生物膜，它會阻礙消毒劑和滅菌劑與器械表面的接觸， 從而影響消毒和滅菌效果。

據(jù)文獻(xiàn)報道，器械因清洗不徹底，有機物殘留在器械表面，經(jīng)高壓蒸汽滅菌后，滅菌合格率為 70％至95％，殘留血陽性率為 35.9％， 乙型肝炎表面抗原(HBsAg) 陽性率為 2.86％，而徹底清洗的器械滅菌后檢測 HBsAg 為陰性。

如果需滅菌的器械不能保證被徹底清洗，即使所設(shè)置程序和參數(shù)均正常，該器械仍然達(dá)不到滅菌指標(biāo) 。因此，對醫(yī)療器械的有效清潔對確保滅菌效果是至關(guān)重要的?，F(xiàn)將醫(yī)療器械清潔的有關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

清洗前的預(yù)處理

器械使用后應(yīng)盡快清洗，以防污染物干涸。干涸的污染物表現(xiàn)為 2 種形式：①污染物變性； ②凝固狀態(tài)。

前者常見污染物種類有蛋白質(zhì)、脂肪和多糖，其中最難清洗的是蛋白質(zhì)，而血液是蛋白質(zhì)含量最多的污染物，因暴露空氣中致血液發(fā)生變性，原來易溶于水的血紅蛋白轉(zhuǎn)變成較難溶于水的纖維素蛋白，這樣大大增加了清洗難度。

后者由于污染物與空氣接觸，時間延長轉(zhuǎn)變?yōu)槟虪顟B(tài)，清洗難度也會增加。

劉愛萍等研究表明血液污染的金屬器械在使用 2h 內(nèi)清洗比較容易，超過 2h 即隨時間延長而清洗難度加大，超過12h 在自動清洗機上很難再洗干凈。說明器械使用后及時預(yù)處理是保證清洗質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

如果使用后的器械不能在 2h 內(nèi)及時清洗，必須立即采取有效保濕措施，應(yīng)浸泡在 40℃左右的多酶清洗液中。不適宜的水溫或不恰當(dāng)使用化學(xué)消毒劑( 如醛基類消毒劑或酒精類溶液) 可導(dǎo)致器械上的污物凝固變性，增加清洗難度，影響清洗效果。

初次清洗失敗后，污染物積累在器械上致使再次清洗更難， 且腐蝕器械表面。

器械的清洗方法

手工清洗

手工清洗適用于精密、復(fù)雜器械的清洗和有機物污染較重器械的初步處理 。尹金貴等觀察多種清洗方法的洗滌效果，發(fā)現(xiàn)對表面光滑的器械采用人工清洗，既能保證清洗質(zhì)量，又能節(jié)約洗滌成本和提高工作效率。

對結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械能拆開的部件必須拆開，仔細(xì)刷洗管道、縫隙、齒槽及關(guān)節(jié)等處，應(yīng)選擇不同類型和大小的軟毛刷先手工初步刷洗，去除大的污物， 再用清洗機清洗，以確保清洗效果。

精密器械的清洗，應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家提供的使用說明或指導(dǎo)手冊。手工清洗人為影響大，因此針對不同的器械、物品應(yīng)制定一套科學(xué)化和規(guī)范化的清洗方法。同時，對清洗人員進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，使之對器械的清洗符合規(guī)范要求，清洗人員注意做好自身防護。

自動化程度較高的現(xiàn)代醫(yī)療清潔技術(shù)

機械清洗

機械清洗包括超聲波清洗和機械噴淋清洗。超聲波清洗是采用超聲波震蕩原理，通過產(chǎn)生“空化”效應(yīng)，將器械表面及縫隙中的污物進(jìn)行分解及脫落，使器械達(dá)到凈化和清潔。

適用于精密器械、外形結(jié)構(gòu)復(fù)雜具有狹小縫隙、狹窄管腔器械的清洗，能彌補手工清洗的不足。

復(fù)雜物品必須配合手工清洗， 有機物污染較重、污物已干、物品較復(fù)雜應(yīng)選擇超聲波清洗機配合酶洗滌劑進(jìn)行清洗。

超聲波加多酶清洗液可大大提高超聲清洗的效率，特別是用于管腔器械的清洗，但需控制超聲清洗的時間， 以免破壞器械鍍層。

機械噴淋清洗是采用大流量循環(huán)泵，利用高流量水的旋轉(zhuǎn)式噴洗裝置，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)水流，配以高流量的風(fēng)機及大功率的加熱器和全自動電腦程序控制達(dá)到清除器械表面的污物、消毒和干燥處理的目的。

它具有清洗效率高和清洗質(zhì)量穩(wěn)定的特點，適用于結(jié)構(gòu)簡單或可分拆器械的批量清洗。機械噴淋清洗對器械的清洗功能只是噴淋沖洗，而不帶有刷洗功能，很難將附著于管腔內(nèi)、器械關(guān)節(jié)軸縫隙和齒槽等部位的污物清洗干凈。

于鳳玲等調(diào)查顯示：對污染明顯或難以暴露清洗面的再生醫(yī)療器械，使用全自動清洗消毒機清洗效果不佳。

因此在清洗過程中應(yīng)合理放置器械，完全打開器械關(guān)節(jié)，讓軸節(jié)及齒槽充分暴露，防止重疊。在全自動清洗機清洗手術(shù)器械前，使用多酶浸泡器械， 可明顯提高器械表面軸節(jié)及咬合面的清洗質(zhì)量。

總之，在使用全自動清洗機時應(yīng)對醫(yī)療器械有效的分類、考慮合適的裝載量、加酶時間和酶種類，才能達(dá)到安全可靠的清洗效果。

手工清洗與機械清洗有機結(jié)合

機械清洗雖然比較方便， 省時省力，單純的機械清洗達(dá)不到理想的清洗效果。某些管道、精密儀器和較難清洗部位必須手工清洗，機械清洗不能全部代替手工清洗。

研究結(jié)果表明，手工清洗結(jié)合機械清洗的效果優(yōu)于單獨手工清洗、超聲波清洗和自動清洗機清洗。在實際工作中，只有將手工清洗和機械清洗有機結(jié)合起來，才能充分發(fā)揮清洗效果， 提高器械的清洗質(zhì)量。

清洗劑的選用

正確選用清洗劑是保證清洗質(zhì)量的前提條件之一，清洗劑選擇不當(dāng)，將影響器械清洗處理效率和器械的性能，目前清洗劑種類繁多，基本可分為酶類清洗劑、堿類清洗劑和酸類清洗劑。

酶類清洗劑

酶類清洗劑按化學(xué)結(jié)構(gòu)分單酶和多酶，單酶清洗劑只含有一種酶，一般為蛋白酶，只能分解蛋白污物。

多酶清洗劑至少有 4 種酶，包括糖酶、蛋白酶、淀粉酶和脂肪酶等， 能快速清除醫(yī)療器械上的污染物，多酶清洗劑對器械有清洗和酶解雙重作用，能抗物理、化學(xué)吸附、抗靜電抗沉淀，不影響化學(xué)分辨率，易過水清洗，對器械無損害。

于鳳菊等報道，多酶清洗醫(yī)療器械后，目測潔凈度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單酶清洗目測的潔凈度，且對手術(shù)器械無腐蝕性。

廖燕農(nóng)和林志紅等研究顯示，多酶浸泡后消毒清洗的器械潔凈率為98％，隱血檢測陽性率為1.5％，而運用傳統(tǒng)清洗方法清洗器械的潔凈率為65.3％，隱血檢測陽性率為39.0％，2 組器械清潔效果和隱血檢測結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

吳曉蘭和泰曉霞調(diào)查顯示，使用多酶清洗液器械生銹率僅為2％，而使用普通清洗劑的器械生銹率為 22％。

然而酶的作用效果受其品牌、種類、水溫、濃度和更換時間的影響。水溫在 30℃至40℃酶的活性最強，水溫超過 45℃酶的活性下降。

濃度和浸泡時間隨器械污染程度而定。酶稀釋 2h 至3h 后酶活性會逐漸下降，因此應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，稀釋后即使不用時間長了也要更換。

堿性清洗劑

堿性清洗劑 pH ≥ 7.5，對油脂類污染有較強的去除能力，對金屬腐蝕性小， 尤其適用于骨科、腹腔手術(shù)和產(chǎn)科手術(shù)等含有大量脂肪污染的器械，但堿性清洗劑不適用于塑膠制品、橡膠、軟式內(nèi)鏡和含軟金屬的高精微手術(shù)器械。

王秋梅的研究顯示：污染器械在全自動清洗消毒機的清洗過程中，加入堿性清潔劑清洗效果明顯優(yōu)于中性多酶清洗劑。

酸性清洗劑

酸性清洗劑就是我們通常說的除銹劑和除垢劑，pH 值≤ 6.5，對無機固體粒子( 銹漬和水垢 ) 有較好的溶解去除作用。

傳統(tǒng)方法，用砂紙、鋼絲球和去污粉之類的物品，借助摩擦的物理方法，也能去除無機固體粒子，但這種方法嚴(yán)重破壞器械的金屬表面涂層，造成不可逆的永久性損害，并且會加快返銹的速度。

酸性清洗劑通過氧化還原原理，與銹漬和水垢產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，使銹漬和水垢變成溶入水的物質(zhì)，不會對器械本身產(chǎn)生損傷和腐蝕。

有研究顯示：金屬銹垢使用磷酸類清洗劑去除，合格率達(dá)到 91％，硅酸鹽垢采用氟化氫鹽類清洗劑去除，合格率達(dá)到 96％， 效果均最佳。

莊春芬等的研究結(jié)果顯示：鼻腔內(nèi)鏡器械和不同吸引器，用酶洗劑和除銹劑聯(lián)合清洗，合格率達(dá)到 98％以上。

清洗效果的檢測

目前，國內(nèi)外評價清洗效果的方法，除目測和放大鏡下觀察法外還包括采樣監(jiān)測法。如檢測有機物殘留的潛血試驗、藍(lán)光試驗、硫酸銅一蛋白測定法，檢測微生物的細(xì)菌培養(yǎng)計數(shù)法，檢測有機物和無機物的 ATP 生物熒光法。

美國國家規(guī)范和美國手術(shù)室護理協(xié)會推薦目測和借助放大鏡觀察，認(rèn)為此法簡便有效、直觀快捷。目前國內(nèi)外臨床上主要采用此法，作為清洗物品放行的依據(jù)。

采樣監(jiān)測法具有客觀性、科學(xué)性， 可作為管理部門定期或不定期進(jìn)行清洗質(zhì)量監(jiān)測、督查清洗質(zhì)量的方法。

日益先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備

對清洗的要求也越來越高

器械的維護和保養(yǎng)

除銹

醫(yī)用器械通常為磁性不銹鋼，為了保證其硬度和鋒利度，鉻含量只有13 ％，即剛好達(dá)到不銹鋼材料鉻含量的要求，而鉻為不銹鋼獲得耐腐蝕性的最基本元素，因此醫(yī)用不銹鋼耐腐蝕性較弱。

引起器械腐蝕的原因除材質(zhì)本身之外，還與臨床使用不規(guī)范或防銹措施不到位有關(guān)。如使用后沒有及時沖洗，血液中有機氯離子和血紅素對器械造成腐蝕，另外使用器械用含氯消毒劑或其他消毒劑浸泡，使用不當(dāng)也會產(chǎn)生腐蝕。

除銹不徹底的器械盡管經(jīng)過有效的滅菌，但使用中會把器械上銹蝕物留在傷口里，從而影響傷口愈合甚至造成感染。除銹前應(yīng)用多酶洗液浸泡清洗，以去除有機物污染。

配制好的除銹劑應(yīng)定時更換。除銹劑的最佳作用溫度為60℃至80℃，除銹后的器械應(yīng)用清水徹底漂洗，以去除除銹劑殘余。

防銹

器械生銹原因與清洗不徹底有很大關(guān)系，黏附有機物的血液、體液、蛋白質(zhì)等的器械在壓力蒸汽高溫滅菌后，均可加速加重器械表面的腐蝕形成銹蝕。

及時有效地清洗可減少有機物對器械的腐蝕，特別是干涸的有機物，因沒有液體阻隔直接與不銹鋼接觸，擴大對不銹鋼的傷害，同時造成清洗困難，未及時清洗的器械應(yīng)浸泡于多酶洗液或清水中保濕。

手工清洗應(yīng)使用軟毛刷，不可使用鋼絲球，以免損傷器械。在清洗最后的漂洗環(huán)節(jié)應(yīng)盡量使用去離子水。不可將器械浸泡于化學(xué)消毒液中，以免氧化銹蝕。器械清洗后應(yīng)采用水溶性潤滑劑防止器械二次銹蝕， 延長器械使用壽命。

潤滑

對清洗后的器械進(jìn)行保養(yǎng)，應(yīng)使用水溶性潤滑油， 不可使用傳統(tǒng)的石蠟油，因石蠟油不溶于水，易阻隔高壓蒸汽滅菌時水蒸汽的穿透性能，既影響滅菌效果，又不能抑制器械生銹。

水溶性潤滑油浸泡器械可使器械整體潤滑，器械的軸節(jié)、齒槽、縫隙、螺絲等不易手工操作的部位均可涉及，既可在器械的表面形成保護膜，又可增加器械關(guān)節(jié)的靈敏性，達(dá)到防銹、抑菌、潤滑的作用。

隨著集中管理模式下的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心業(yè)務(wù)的不斷拓展， 需清潔的醫(yī)療器械越來越多，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險越來越大。

醫(yī)療器械清潔是醫(yī)療用品再處理一個必要過程，清潔不徹底將會影響整個滅菌過程，因此必須重視使用醫(yī)療器械清潔的各個環(huán)節(jié)， 做好全程質(zhì)量管理，保證每件物品徹底清洗，防止醫(yī)院感染發(fā)生， 保護患者安全。

文/ 李 憧

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