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淺談醫(yī)療服務價格改革的重點和難點

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月07日 03:07

2022年10月16日，黨的二十大在京隆重開幕。二十大報告中指出，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，促進優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局。

十八大以來，按照黨中央、國務院決策部署，醫(yī)療服務價格領域持續(xù)加大改革力度，特別是2016年開始，各地配合取消藥品和醫(yī)用耗材加成、控制公立醫(yī)院藥耗采購成本，穩(wěn)妥有序地進行了多輪醫(yī)療服務價格調整和優(yōu)化，對推動公立醫(yī)院補償機制轉軌、促進醫(yī)療技術進步、支持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起到了積極作用。2016年7月1日，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、財政部制定了《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》（以下簡稱《意見》），《意見》提出各地要按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，統(tǒng)籌考慮各方面承受能力，合理制定和調整醫(yī)療服務價格，逐步理順醫(yī)療服務比價關系。2021年8月25日，國家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》（以下簡稱《試點方案》），《試點方案》明確提出了“總量調控、分類形成、動態(tài)調整、規(guī)范項目、監(jiān)測考核”的五大機制。從兩個綱領性的文件中可以看出，之前的醫(yī)療服務價格管理主要還是控制醫(yī)藥費用的總量，優(yōu)化收入結構，包括優(yōu)化價格結構，現(xiàn)在醫(yī)療服務價格改革的核心目標是探索醫(yī)療服務價格形成機制，基本的思路以前注重“騰籠換鳥”，現(xiàn)在更加強調完善價格制定的內在機制。

2021年開始的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》通過由點到面的全國DRG/DIP支付方式改革實際結算為部分醫(yī)療服務項目價格帶來了較大程度的動態(tài)調整；其改革邏輯是基于歷史數(shù)據(jù)和各方協(xié)商進行調整。而本文關注的是確定醫(yī)療服務價格的內在機制。本文將集中闡明醫(yī)療服務價格項目的現(xiàn)實困境和亟待解決的重難點問題，嘗試為深化醫(yī)療服務價格改革提供思路。

醫(yī)療服務價格改革的意義

醫(yī)療服務是指在一定時間、地點、條件下，綜合利用藥品、器械、衛(wèi)生材料、人才技術、設備、場所等資源，實現(xiàn)滿足患者的現(xiàn)實和潛在需求的交換關系的總和。醫(yī)療服務價格是指在醫(yī)療服務活動中，政府或醫(yī)療機構根據(jù)提供醫(yī)療服務消耗的成本與獲得的收益而確定的單位收費標準。醫(yī)療服務價格調整是醫(yī)藥分開和藥品零差價政策的關鍵配套措施，是醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保聯(lián)動的典型體現(xiàn)，是公立醫(yī)院綜合改革的必然要求。

鑒于帶量采購的開展，藥品和醫(yī)用耗材價格有所下降，醫(yī)療服務價格成為影響醫(yī)藥費用的關鍵因素。同時，醫(yī)療服務價格本身作為一種信號機制，有著接續(xù)醫(yī)療服務提供方、患者方以及政策方等多個利益主體，撬動醫(yī)療服務市場的杠桿功能。厘清醫(yī)療服務價格的功能定位，堅持以人民健康為中心、以臨床價值為導向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循，有利于優(yōu)化和調整醫(yī)療機構的收入結構、有利于對醫(yī)務人員的技術勞務價值進行合理補償、有利于保持醫(yī)療價格水平總體穩(wěn)定的同時，合理控制患者負擔，實現(xiàn)人民健康水平的不斷提升。

醫(yī)療服務價格改革的問題

1.項目規(guī)范更新脫離實踐需求

我國醫(yī)療服務項目規(guī)范更新速度相對現(xiàn)實發(fā)展要慢，并且現(xiàn)行《項目規(guī)范》中對醫(yī)療服務項目拆分的顆粒度過細、臨床兼容性不足。自2001年國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布第一版《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（以下簡稱《項目規(guī)范》）以來，我國《項目規(guī)范》僅調整了兩次。2006年10月，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局對2001版《項目規(guī)范》進行了增補和修訂，在原有3966項基礎上新增204項，修訂141項。2012年進行了第二次修訂，將醫(yī)療服務項目擴展到9360項?？傮w來說，與新醫(yī)療技術的快速發(fā)展相比，我國醫(yī)療服務項目規(guī)范的更新速度過慢，嚴重阻礙了創(chuàng)新性醫(yī)療服務的發(fā)展和推廣。同時，現(xiàn)行《項目規(guī)范》中對醫(yī)療服務項目拆分的顆粒度過細，與臨床項目的兼容性不足。此外，因醫(yī)療服務項目的創(chuàng)新性難以評估，新增項目評審時間過長，審批后可在醫(yī)療機構開展并進行收費的新增醫(yī)療服務項目在運行一段時間后的醫(yī)保準入比例往往還是低于醫(yī)院預期，評審不通過或者醫(yī)保準入不通過的決策理由也不透明，幾方面原因造成醫(yī)院極大不滿。

2.醫(yī)療服務價格水平不合理

醫(yī)療服務價格水平不合理體現(xiàn)在三個方面，一是現(xiàn)行價格對應體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務機制、技術難度和風險程度上還是有所欠缺；二是調價頻率相對發(fā)展還是跟不上，導致醫(yī)療服務價格與社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)保支付能力、人均收入等出現(xiàn)脫節(jié)；三是新增醫(yī)療服務項目定價基礎薄弱，如方案不統(tǒng)一或不完善等造成的定價管理混亂、價格水平不合理問題。第一，現(xiàn)行價格難以有效度量醫(yī)療服務的技術勞務價值和風險程度是當前醫(yī)療服務項目存在的一大主要難題。長期以來，與藥品、醫(yī)療器械和耗材的定價方式一致，醫(yī)療服務項目也主要采用成本定價法。成本定價法主要考慮醫(yī)院開展醫(yī)療服務的投入水平，包括項目作業(yè)過程中所發(fā)生的直接成本和間接成本，如人員支出、材料消耗支出、藥品及試劑支出、水電能耗支出、固定資產(chǎn)折舊費以及管理費用等，但未充分考慮醫(yī)務人員的技術成本，導致醫(yī)務人員專業(yè)技術價值被嚴重低估，與現(xiàn)行醫(yī)療服務價格要充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的導向嚴重不符。第二，從規(guī)模較大的項目價格調整來說，我國省級醫(yī)療服務項目調價每7～8年開展1次，以北京市為例，近10年大面上僅調整了2次，分別為2017年取消藥品加成和2019年取消耗材加成配套調整。因多年來未得到及時調整，與現(xiàn)行物價水平相比，我國醫(yī)療服務價格水平遠跟不上醫(yī)療機構勞動力成本、管理成本、運營成本的上漲速度，醫(yī)療服務價格與社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)保支付能力、人均收入等嚴重脫節(jié)，導致一些醫(yī)療機構在提供相應服務時，一方面不得不基于成本考慮而降低服務質量與水平，另一方面存在一些虛設名目收費問題。第三，我國新增項目管理中存在新增項目內涵界定不清晰、與《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》的銜接未理順、審批流程不完善、評估辦法不統(tǒng)一、相關成本統(tǒng)計辦法缺失、定價基礎薄弱、轉歸制度有待強化等一系列問題，導致新增醫(yī)療服務價格項目定價機制有爭議，價格水平無法反映項目價值，建議盡快出臺并貫徹執(zhí)行統(tǒng)一的全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范和新增項目管理的指導意見，推進新增項目管理與醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制的銜接，加強新增項目管理的制度建設。

3.醫(yī)保準入缺乏合理有效證據(jù)

新增醫(yī)療服務項目試行1～2年后，由相關部門邀請專家對試行期內服務項目的安全性、臨床有效性、試行價格等進行評審后決定是否進入醫(yī)保。但目前我國大多數(shù)省市新增醫(yī)療服務項目的醫(yī)保準入方式仍按照人力資源和社會保障部有關規(guī)定采用“排除法”或“準入法”，主要由受邀專家集體評審的方式給出推薦意見，最終由醫(yī)保部門決定是否納入。專家評審主要采取專家會議討論的形式，由專家根據(jù)自己在本領域的知識、經(jīng)驗等對項目的臨床療效、安全性等方面進行判斷，缺乏綜合、全面、最優(yōu)和最新的證據(jù)，也缺乏基于最優(yōu)證據(jù)進行決策的文化和循證決策機制。

4.價格調整與醫(yī)保準入的接續(xù)問題

關于醫(yī)療服務項目價格調整與醫(yī)保準入的接續(xù)問題，可以分為新增和原有項目兩個維度來看。

針對新增醫(yī)療服務項目的醫(yī)保準入而言，從申請技術準入、價格項目準入到醫(yī)保支付準入，存在全過程審批周期長、尚未出臺規(guī)范化的申請材料模板、新項目立項和醫(yī)保準入之間的轉換率低等問題，打擊了醫(yī)療服務機構開展新增醫(yī)療服務項目申報工作的積極性，不利于醫(yī)學的發(fā)展與進步，不利于形成良性循環(huán)的醫(yī)療市場。

針對原有醫(yī)療服務項目的價格調整而言，多數(shù)試點使用醫(yī)保報銷提升的診療費，導致不少地方診療費的患者自付部分與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構相差不大甚至低于基層，刺激了患者上行就醫(yī)，不利于建立分級診療格局。也有的城市價格調整上升部分醫(yī)保納入報銷有限或者考慮不周，導致部分患者負擔明顯加重。

醫(yī)療服務價格改革的重難點

1.缺乏精準的醫(yī)療服務項目價格功能定位

隨著醫(yī)改不斷深化，我國醫(yī)療服務價格改革的理念和實踐不斷優(yōu)化，醫(yī)療服務價格的功能定位從補償功能逐漸過渡到戰(zhàn)略性購買功能。由于醫(yī)療服務具有公益性、異質性、需求彈性低、第三方付費等特征，醫(yī)療服務價格的制定需要政府根據(jù)其功能定位進行指導價調控。作為引導醫(yī)療服務改革的重要支點和抓手，醫(yī)療服務價格即為一種信號機制，可以起到優(yōu)化醫(yī)療資源配置、調整醫(yī)療機構收支結構、規(guī)范醫(yī)療服務行為的作用。而我國目前尚未厘清醫(yī)療服務項目價格的功能定位，重新輕舊、重物輕技、重微觀定價輕宏觀管理，未能真正起到促進分級診療、發(fā)展薄弱學科、均衡區(qū)域發(fā)展、引導資源配置的優(yōu)化調節(jié)作用。

2.缺乏形成合理價格的理論模型和技術工具

由于缺乏形成合理價格的理論模型和技術工具，在實踐中，成本測算、醫(yī)院運營和價格制定各環(huán)節(jié)間出現(xiàn)了脫節(jié)，存在作為定價基礎的成本測算不扎實，缺乏規(guī)范化標準化的統(tǒng)計口徑，價格形成方法不明確，價格水平和地區(qū)、項目之間比價關系不合理等問題。

我國的醫(yī)療服務項目成本測算主要以歷史費用為基礎，參考專家咨詢意見以及地區(qū)之間、不同級別醫(yī)院之間的比價來進行醫(yī)療服務價格的制定。由于歷史原因，我國長期以來存在著醫(yī)療服務價格與人力技術價值脫鉤，公立醫(yī)院通過“大檢查”“大處方”等形式對醫(yī)務人員的技術勞務價值形成逆向補償?shù)臋C制。而在這樣的背景下，用于測算的成本信息本身就難以反映真實的情況和信息。此外，對于真實成本的測算是衡量醫(yī)療服務項目價值的基礎，而確定合理的價格則需要統(tǒng)籌各方利益主體訴求，綜合考量包括真實成本、醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⒒颊呓?jīng)濟負擔、患者健康水平、激勵導向等多種因素。

3.缺乏基于最優(yōu)證據(jù)的循證決策機制

盡管醫(yī)療服務價格調整的政策已經(jīng)明確，但我國尚未形成基于最優(yōu)證據(jù)的循證決策機制和文化，尚未充分發(fā)揮循證方法在醫(yī)療服務價格調整中的作用，尚未建立基于客觀證據(jù)與不同利益主體之間求同協(xié)商的動態(tài)調整機制。

我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正在尋求建立一個以價值為導向的醫(yī)療服務定價體系，如何衡量醫(yī)療價值并體現(xiàn)價格和價值間的關系成為各方關注的重點。衛(wèi)生技術評估（health technology assessment, HTA）是進行價值衡量的可選工具，它能夠對一項醫(yī)療服務的臨床價值、創(chuàng)新價值、經(jīng)濟價值、社會價值等進行綜合評估以支持價值定價。此外，衛(wèi)生技術評估還能對新增醫(yī)療服務項目的技術難度、風險度、勞動強度、醫(yī)務人員技術學派要求、科研、培訓等要素進行科學界定和評判，以更為科學、準確地計算出醫(yī)療服務項目中醫(yī)務人員技術勞務價值，進一步理順醫(yī)療服務價格形成的內在機制提供一種方法和技術支持。如何應用衛(wèi)生技術評估方法學優(yōu)化實際醫(yī)療服務項目合理定價值得探索研究。

作者 | 呂蘭婷中國人民大學衛(wèi)生技術評估與醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹劉新雨

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