撰文 | 韋曉寧

“大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有待完善，臨床中會(huì)讓學(xué)生把課本、專業(yè)書(shū)、指南都要用上?！比涨暗闹袊?guó)臨床實(shí)踐指南聯(lián)盟（下文簡(jiǎn)稱“聯(lián)盟”）成立大會(huì)上，天津某三甲醫(yī)院血液科醫(yī)生張子澤（化名）告訴“醫(yī)學(xué)界”，近年血液科領(lǐng)域新出版的指南名目眾多，知識(shí)更新太快，“往往今年的指南才剛學(xué)完，沒(méi)有徹底，消化掉，新一年的新版指南就出來(lái)了”。

張子澤面臨的也是中國(guó)許多醫(yī)生會(huì)遇到的問(wèn)題：醫(yī)療“循證時(shí)代”已臨，而臨床指南作為循證醫(yī)療的主要載體，近年在中國(guó)數(shù)量增長(zhǎng)迅速，足夠權(quán)威的卻不夠多——一些指南編寫(xiě)未經(jīng)科學(xué)流程、隨機(jī)性較大，還有一些受企業(yè)資助，有潛在的利益沖突，可遵循性受限。

中國(guó)科學(xué)院院士韓啟德是聯(lián)盟的發(fā)起者之一，“很多病都是醫(yī)學(xué)會(huì)或者某某學(xué)會(huì)的成員坐在一起討論，把各自的經(jīng)驗(yàn)湊起來(lái)，制定出一個(gè)臨床指南，然后大家在臨床實(shí)踐中遵守，但這并不是嚴(yán)格意義上的循證醫(yī)學(xué)。”他曾在一場(chǎng)題為《醫(yī)學(xué)是什么？》的演講中提到。

聯(lián)盟的另一位發(fā)起者是在1996年將循證醫(yī)學(xué)理念引入中國(guó)的王吉耀教授，她是復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任，曾師從循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人David Sackett，回國(guó)后編寫(xiě)教材、制定本土評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、開(kāi)班講課……“都沒(méi)有解決這個(gè)（指南質(zhì)量）問(wèn)題，所以一定要有一個(gè)平臺(tái)來(lái)做?！蓖跫珜?duì)“醫(yī)學(xué)界”表示。

于是，王吉耀和韓啟德共同倡議發(fā)起了聯(lián)盟，主要參與單位包括寧波諾丁漢大學(xué)、中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)、北京康盟慈善基金會(huì)和北京生命綠洲公益服務(wù)中心。國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)焦雅輝稱其是一次行業(yè)內(nèi)主動(dòng)“自下而上”的行動(dòng)——他們期望能通過(guò)這樣的行業(yè)聯(lián)盟，規(guī)范中國(guó)臨床指南的編寫(xiě)，并使其“最大范圍地應(yīng)用”，助推我國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展踏上一個(gè)新的臺(tái)階。

我國(guó)指南被推薦率曾不到30%，僅有2.2%為循證指南

張子澤向“醫(yī)學(xué)界”指出，他所在的血液科有紅細(xì)胞疾病、白細(xì)胞疾病、淋巴瘤、漿細(xì)胞病，出凝血疾病等數(shù)個(gè)方向，每個(gè)方向下又有細(xì)分，幾乎都有指南；而指南又分診療、科技、醫(yī)藥等多個(gè)方面，不計(jì)其數(shù)，質(zhì)量良莠不齊。

“到2019年，我國(guó)發(fā)表的全科指南數(shù)量已經(jīng)超過(guò)1000篇。但質(zhì)量提升和數(shù)量增加之間，沒(méi)有必然性。”中國(guó)科學(xué)院院士、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長(zhǎng)樊嘉坦言。

有研究分析了2006至2010年由中國(guó)大陸組織制定、并在中國(guó)大陸境內(nèi)發(fā)表和收錄的327個(gè)臨床指南，有57個(gè)（17.4%）未對(duì)如何制定指南進(jìn)行任何描述。對(duì)剩余270個(gè)指南采用指南研究與評(píng)價(jià)工具（AGREE）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示有77個(gè)（28.5%）指南被推薦使用，但其中只有1個(gè)被強(qiáng)烈推薦。

270個(gè)指南中，只有6個(gè)（2.2%）為循證指南，即報(bào)告了至少一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索策略、對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)以及對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。

“我國(guó)指南制定的方法學(xué)質(zhì)量較差?！鄙鲜鲅芯康贸鼋Y(jié)論。

另一個(gè)佐證是，專門(mén)收錄高質(zhì)量循證指南的美國(guó)國(guó)家指南文庫(kù)（NGC）里有數(shù)千部指南，而直到2016年，NGC才首次收錄了來(lái)自中國(guó)大陸的《萬(wàn)古霉素治療藥物監(jiān)測(cè)指南》，目前NGC里僅有兩部中國(guó)指南。

國(guó)際上，世界衛(wèi)生組織（WHO）和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）都曾發(fā)布過(guò)指南制定的方法和流程，內(nèi)容包括需要有臨床、方法學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜业膱F(tuán)隊(duì)，明確范圍和關(guān)鍵問(wèn)題，形成證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)等；而在我國(guó)，“原來(lái)醫(yī)生做指南的時(shí)候，要找研究生找一些文獻(xiàn)，很不正規(guī)的。有的專家覺(jué)得這個(gè)內(nèi)容是對(duì)的，就寫(xiě)到指南里，隨機(jī)性太強(qiáng)?！蓖跫f(shuō)。

指南制作標(biāo)準(zhǔn)化程度低，不被醫(yī)生們認(rèn)可和依從，將直接影響到指南的落地，醫(yī)療同質(zhì)化由此受阻。王吉耀稱，同時(shí)還會(huì)有不同機(jī)構(gòu)制定同一疾病的指南的情況，浪費(fèi)了資源，有時(shí)還會(huì)有相互矛盾的地方。

此外還有利益沖突的問(wèn)題。一項(xiàng)研究指出，2018年我國(guó)發(fā)布的92部臨床實(shí)踐指南中，只有23部（25%）聲明了利益沖突，25部（27%）報(bào)告了資金來(lái)源。“制定過(guò)程尚不夠公開(kāi)透明，避免利益沖突的制度還不完善?！表n啟德曾撰文指出，“正因?yàn)榇嬖谏鲜鰡?wèn)題，我國(guó)現(xiàn)有的臨床指南依從性很低，難以發(fā)揮應(yīng)有的臨床指導(dǎo)作用?！?/p>

對(duì)于臨床指南的制作，焦雅輝以法律程序作比，“程序公正，才能保證結(jié)果公正”。有研究談到，理想情況下，一個(gè)國(guó)家的指南就應(yīng)由專門(mén)機(jī)構(gòu)與臨床、公衛(wèi)等專家合作完成，如英國(guó)于1999年成立的NICE，其先與國(guó)家健康發(fā)展署合并，后成為非政府公共組織。

而這次焦雅輝稱“自下而上”的聯(lián)盟，也屬于行業(yè)的、非政府性質(zhì)的，其架構(gòu)一分為二：一邊是臨床各科的專業(yè)委員會(huì)，一邊是方法學(xué)組證據(jù)整合團(tuán)隊(duì)，上設(shè)國(guó)際技術(shù)專家團(tuán)和指導(dǎo)委員會(huì)，后者團(tuán)隊(duì)由鐘南山等院士組成。聯(lián)盟致力于聯(lián)合多個(gè)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)組織，為我國(guó)的臨床實(shí)踐指南制定者提供一個(gè)具備方法、資金、項(xiàng)目管理的平臺(tái)。

“從技術(shù)層面對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行最基本的約束?！苯寡泡x如此理解權(quán)威指南應(yīng)發(fā)揮的作用。目前，聯(lián)盟已成立重癥、肝癌等9個(gè)臨床專業(yè)組，聘請(qǐng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、方法學(xué)等領(lǐng)域80多位專家，計(jì)劃5年內(nèi)完成至少50個(gè)疾病領(lǐng)域聯(lián)盟指導(dǎo)委員會(huì)和專業(yè)組的建立以及相應(yīng)的指南編寫(xiě)。

1部指南回答26個(gè)問(wèn)題，查近5000篇文獻(xiàn)

在一部臨床指南中，什么是好的證據(jù)？綜合藥物可及性等多種因素，是否值得向醫(yī)生們推薦？證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，被視為指南的兩項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)。

聯(lián)盟成立大會(huì)上，諾丁漢寧波GRADE中心主任夏君與王吉耀、樊嘉等臨床專家坐在一起，接受媒體的提問(wèn)。GRADE是聯(lián)盟采用的“核心技術(shù)”，在2004年由加拿大的麥克馬斯特大學(xué)牽頭與包括WHO在內(nèi)的十幾個(gè)國(guó)家和地區(qū)的研究機(jī)構(gòu)聯(lián)合推出，代表了當(dāng)前臨床研究證據(jù)分級(jí)和指南推薦意見(jiàn)形成時(shí)相對(duì)最可靠的方法，是循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域當(dāng)前最為重要的進(jìn)展之一。

夏君告訴“醫(yī)學(xué)界”，按照WHO推薦的流程，臨床指南制作可分為四個(gè)階段，GRADE方法貫穿其中：

1.確定閱讀對(duì)象和范圍，提出臨床問(wèn)題，并將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為科研問(wèn)題；

2.針對(duì)每個(gè)問(wèn)題，方法學(xué)團(tuán)隊(duì)利用系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、篩查、提取數(shù)據(jù)，形成對(duì)證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；并對(duì)證據(jù)體的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)；

3.召開(kāi)專家組的推薦會(huì)，方法學(xué)團(tuán)隊(duì)與各科專家團(tuán)隊(duì)逐個(gè)確認(rèn)每一個(gè)臨床問(wèn)題下的證據(jù)，形成推薦意見(jiàn)；

4.指南的實(shí)施、評(píng)估與更新。

需要注意的是，雖然指南多是針對(duì)某種疾病，但絕不是僅需要某個(gè)學(xué)科的專家參與。

以諾丁漢寧波GRADE中心參與、2020年11月啟動(dòng)編寫(xiě)的《中國(guó)艱難梭菌感染診治及預(yù)防指南》為例，艱難梭菌感染是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一，它是一種腸道感染，會(huì)涉及放射、外科、ICU、藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、感染控制等多個(gè)學(xué)科，指南的專家組由18個(gè)專業(yè)39名專家組成。同時(shí)還要考慮患者的利益和偏好。

因此，從提出問(wèn)題的第一步開(kāi)始，就需考慮多樣化人群的需求：相關(guān)科室的大夫分別會(huì)在意哪些問(wèn)題？藥學(xué)、公衛(wèi)專家有什么意見(jiàn)？復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所主任醫(yī)師王明貴謂之“貼近臨床”，“不然共識(shí)滿天飛，實(shí)際沒(méi)什么人看”。

其次，當(dāng)方法學(xué)團(tuán)隊(duì)完成了證據(jù)整合，走向“推薦”又是關(guān)鍵的一步，需綜合考量各種社會(huì)因素，如藥物可及性、經(jīng)濟(jì)成本、社會(huì)公平性等。

夏君曾參與WHO《出血性非洲熱臨床管理指南》的制定，面臨一條推薦意見(jiàn)的選擇：若哺乳期的母親疑似患有出血非洲熱，要不要停止哺乳？高質(zhì)量證據(jù)顯示了母嬰傳染的必然性，但考慮到指南外推應(yīng)用的地區(qū)實(shí)際的衛(wèi)生資源（缺乏替代母乳的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源）和人群的受教育水平以及部落文化，該條推薦意見(jiàn)可能會(huì)引起當(dāng)?shù)厣鐣?huì)恐慌、有損于嬰兒健康，這條推薦意見(jiàn)帶來(lái)的損害將會(huì)大于獲益，因而舍棄。

現(xiàn)實(shí)中，以WHO、NICE推薦的科學(xué)流程編寫(xiě)指南的工程浩大而漫長(zhǎng)。據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科主任徐春英介紹，《中國(guó)艱難梭菌感染診治及預(yù)防指南》團(tuán)隊(duì)從126個(gè)臨床問(wèn)題中凝練出了26個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，而后找了4850篇文獻(xiàn)，逐條審閱、歸類、分級(jí)，與專家確定推薦意見(jiàn)。

據(jù)悉，《中國(guó)艱難梭菌感染診治及預(yù)防指南》計(jì)劃用13個(gè)月完成，而這對(duì)于編寫(xiě)一部臨床指南來(lái)說(shuō)時(shí)間并不算長(zhǎng)——兩部被NGC收錄的中國(guó)指南編寫(xiě)都花了3年時(shí)間，還有甚者需要5年。完成指南編寫(xiě)后，還要經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)數(shù)月乃至數(shù)年的推廣過(guò)程，此后注意隨訪、更新和維護(hù)。

問(wèn)題很快來(lái)了。張子澤非常期待有王吉耀等老前輩帶頭，為學(xué)科制定一些更為完善的指南，但他也同時(shí)向“醫(yī)學(xué)界”表明了他的憂慮：指南以循證證據(jù)為基，而高質(zhì)量的循證證據(jù)本身就依賴于大型研究，后者也需要?jiǎng)虞m數(shù)年的時(shí)間，這段時(shí)間內(nèi)“新藥可能都更新好幾代了”，指南的前沿性如何保證？

循證與創(chuàng)新的平衡是更大挑戰(zhàn)

有如此憂慮的醫(yī)師不只張子澤一個(gè)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院黨委書(shū)記、臨床藥學(xué)研究室主任張玉坦言：“臨床最好的證據(jù)不見(jiàn)得是正確的，大家在重癥領(lǐng)域可以見(jiàn)到很多相反的例子。因?yàn)榇蠹遗R床研究有限，實(shí)際上早期的推薦意見(jiàn)在后期被完全推翻的并不只一個(gè)?！?/p>

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院院長(zhǎng)黃國(guó)英直言：“（指南）局限性也很明顯，它僅僅基于目前的證據(jù)，對(duì)于疾病的復(fù)雜性、多樣性和緊急性顯然指南應(yīng)對(duì)不了……指南是我們這些臨床工作者要遵循的，但是對(duì)探索性的機(jī)構(gòu)、組織，可能要有所放寬，否則無(wú)法進(jìn)步。”

“對(duì)在座的各位的挑戰(zhàn)，一個(gè)是方法學(xué)的建立，更大的挑戰(zhàn)是如何來(lái)平衡循證和創(chuàng)新之間的關(guān)系。”焦雅輝感慨，“我們不能‘唯證據(jù)論’?！?/p>

雖說(shuō)如此，除黃國(guó)英所說(shuō)的“探索性的機(jī)構(gòu)、組織”之外，對(duì)大部分基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)，問(wèn)題仍是指南的普及力度不夠、醫(yī)療同質(zhì)化程度受限。樊嘉稱，《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》制定后，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)健康促進(jìn)教育協(xié)會(huì)在線上線下結(jié)合組織規(guī)范宣講、MDT多學(xué)科交流70余場(chǎng)，覆蓋全國(guó)200個(gè)城市的50萬(wàn)人次，用時(shí)一年，在推廣上可以說(shuō)花了大力氣。

為何指南落地會(huì)如此之難？多位專家提到了我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療水平的差異性?！胺椒ūＪ?，滿足不了頂級(jí)專家的需求；方法新，對(duì)基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)可能是空中樓閣。”張子澤說(shuō)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌則提出設(shè)想：制定指南前，能否先設(shè)定某個(gè)使用范圍？“找大醫(yī)院的醫(yī)生，去給基層醫(yī)生制定指南，可能就會(huì)存在很大的問(wèn)題。一些資源，在大城市可以消耗，在基層就做不到。”

無(wú)論如何，醫(yī)療同質(zhì)化在我國(guó)始終是至關(guān)重要而又難以解決的問(wèn)題。焦雅輝指出，在運(yùn)用指南規(guī)范醫(yī)療行為之前，醫(yī)療同質(zhì)化實(shí)際上首先要實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育同質(zhì)化，而這并非一日之功。

夏君向“醫(yī)學(xué)界”指出，醫(yī)學(xué)研究不僅僅指“臨床研究”，“證據(jù)整合”也應(yīng)當(dāng)是一個(gè)重要的組成部分。在英國(guó)，兩個(gè)學(xué)科是平行建設(shè)的，而她正是由后者出身，畢業(yè)于英國(guó)利茲大學(xué)的健康研究方法專業(yè)。這種學(xué)科建設(shè)方式源源不斷地輸送指南制定的專業(yè)方法學(xué)人才，也使得循證意識(shí)深入醫(yī)學(xué)生群體。

而在中國(guó)的醫(yī)療領(lǐng)域，“方法學(xué)”甚至還是個(gè)有些陌生的概念。夏君表示，目前僅靠中國(guó)三個(gè)GRADE中心的規(guī)模是無(wú)法滿足我國(guó)臨床指南制定的需求的，培養(yǎng)方法學(xué)人才，也是聯(lián)盟以及諾丁漢寧波GRADE中心下一步的工作重點(diǎn)。“指南制定過(guò)程對(duì)有興趣的醫(yī)生開(kāi)放，培養(yǎng)種子選手，GRADE總部也會(huì)將相關(guān)課程漢化后在中國(guó)推廣。”夏君說(shuō)。

“讓聯(lián)盟成為中國(guó)高質(zhì)量指南的代名詞?！蓖茝V循證醫(yī)學(xué)二十五載，今年已經(jīng)七十六歲高齡的王吉耀確定了下一個(gè)目標(biāo)。

參考資料：

1.韓啟德. 醫(yī)學(xué)是什么[J]. 民主與科學(xué)， 2017(4).

2.胡晶， 詹思延. 中國(guó)臨床實(shí)踐指南制定的現(xiàn)狀與建議[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志， 2013(03)：12-13.

3.王吉耀， 唐金陵， 陳世耀. 再談循證醫(yī)學(xué)[J]. 中國(guó)循證兒科雜志， 2017， 03(v.12)：6-8.

4.韓啟德.審視醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展方向[N].健康報(bào)，2018-06-19(2).

5.楊克虎， 陳耀龍， 李幼平，等. 中國(guó)能否應(yīng)對(duì)指南挑戰(zhàn)？[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志， 2013(06)：6-8.

6.王彥博， 王強(qiáng)， 趙明娟，等. 2018年中國(guó)發(fā)布臨床實(shí)踐指南利益沖突與經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)的調(diào)查分析[J]. 醫(yī)學(xué)新知， 2020(2).

以上內(nèi)容僅授權(quán)39健康網(wǎng)獨(dú)家使用，未經(jīng)版權(quán)方授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

39健康網(wǎng)(www.39.net)專稿，未經(jīng)書(shū)面授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

相關(guān)知識(shí)

指南解讀｜2020年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)實(shí)踐指南：肝病的臨床營(yíng)養(yǎng)
亞健康中醫(yī)臨床指南
《中國(guó)兒童食物過(guò)敏循證指南》正式發(fā)布
中國(guó)正常分娩臨床實(shí)踐指南
中國(guó)新生兒疼痛管理循證指南（2023年）
中國(guó)新生兒疼痛管理循證指南（2023 年）分享
中醫(yī)藥治療新冠最高級(jí)別循證研究成果公布！散寒化濕顆粒臨床優(yōu)勢(shì)獲力證
前置胎盤(pán)的臨床診斷及處理指南
中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南
雙胎妊娠臨床處理指南（2020 年更新）

網(wǎng)址: 循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，中國(guó)臨床指南“及格率”幾何？ http://m.u1s5d6.cn/newsview315762.html