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循證醫(yī)學時代，中國臨床指南“及格率”幾何？

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月06日 14:48

撰文 | 韋曉寧

“大規(guī)模循證醫(yī)學證據(jù)有待完善，臨床中會讓學生把課本、專業(yè)書、指南都要用上?！比涨暗闹袊R床實踐指南聯(lián)盟（下文簡稱“聯(lián)盟”）成立大會上，天津某三甲醫(yī)院血液科醫(yī)生張子澤（化名）告訴“醫(yī)學界”，近年血液科領(lǐng)域新出版的指南名目眾多，知識更新太快，“往往今年的指南才剛學完，沒有徹底，消化掉，新一年的新版指南就出來了”。

張子澤面臨的也是中國許多醫(yī)生會遇到的問題：醫(yī)療“循證時代”已臨，而臨床指南作為循證醫(yī)療的主要載體，近年在中國數(shù)量增長迅速，足夠權(quán)威的卻不夠多——一些指南編寫未經(jīng)科學流程、隨機性較大，還有一些受企業(yè)資助，有潛在的利益沖突，可遵循性受限。

中國科學院院士韓啟德是聯(lián)盟的發(fā)起者之一，“很多病都是醫(yī)學會或者某某學會的成員坐在一起討論，把各自的經(jīng)驗湊起來，制定出一個臨床指南，然后大家在臨床實踐中遵守，但這并不是嚴格意義上的循證醫(yī)學?！彼谝粓鲱}為《醫(yī)學是什么？》的演講中提到。

聯(lián)盟的另一位發(fā)起者是在1996年將循證醫(yī)學理念引入中國的王吉耀教授，她是復旦大學循證醫(yī)學中心主任，曾師從循證醫(yī)學創(chuàng)始人David Sackett，回國后編寫教材、制定本土評價標準、開班講課……“都沒有解決這個（指南質(zhì)量）問題，所以一定要有一個平臺來做?！蓖跫珜Α搬t(yī)學界”表示。

于是，王吉耀和韓啟德共同倡議發(fā)起了聯(lián)盟，主要參與單位包括寧波諾丁漢大學、中國初級衛(wèi)生保健基金會、北京康盟慈善基金會和北京生命綠洲公益服務中心。國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長焦雅輝稱其是一次行業(yè)內(nèi)主動“自下而上”的行動——他們期望能通過這樣的行業(yè)聯(lián)盟，規(guī)范中國臨床指南的編寫，并使其“最大范圍地應用”，助推我國循證醫(yī)學發(fā)展踏上一個新的臺階。

我國指南被推薦率曾不到30%，僅有2.2%為循證指南

張子澤向“醫(yī)學界”指出，他所在的血液科有紅細胞疾病、白細胞疾病、淋巴瘤、漿細胞病，出凝血疾病等數(shù)個方向，每個方向下又有細分，幾乎都有指南；而指南又分診療、科技、醫(yī)藥等多個方面，不計其數(shù)，質(zhì)量良莠不齊。

“到2019年，我國發(fā)表的全科指南數(shù)量已經(jīng)超過1000篇。但質(zhì)量提升和數(shù)量增加之間，沒有必然性?！敝袊茖W院院士、復旦大學附屬中山醫(yī)院院長樊嘉坦言。

有研究分析了2006至2010年由中國大陸組織制定、并在中國大陸境內(nèi)發(fā)表和收錄的327個臨床指南，有57個（17.4%）未對如何制定指南進行任何描述。對剩余270個指南采用指南研究與評價工具（AGREE）進行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示有77個（28.5%）指南被推薦使用，但其中只有1個被強烈推薦。

270個指南中，只有6個（2.2%）為循證指南，即報告了至少一個數(shù)據(jù)庫的檢索策略、對證據(jù)質(zhì)量進行評價以及對推薦意見進行分級。

“我國指南制定的方法學質(zhì)量較差。”上述研究得出結(jié)論。

另一個佐證是，專門收錄高質(zhì)量循證指南的美國國家指南文庫（NGC）里有數(shù)千部指南，而直到2016年，NGC才首次收錄了來自中國大陸的《萬古霉素治療藥物監(jiān)測指南》，目前NGC里僅有兩部中國指南。

國際上，世界衛(wèi)生組織（WHO）和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）都曾發(fā)布過指南制定的方法和流程，內(nèi)容包括需要有臨床、方法學、經(jīng)濟學等多個領(lǐng)域?qū)＜业膱F隊，明確范圍和關(guān)鍵問題，形成證據(jù)分級和推薦意見等；而在我國，“原來醫(yī)生做指南的時候，要找研究生找一些文獻，很不正規(guī)的。有的專家覺得這個內(nèi)容是對的，就寫到指南里，隨機性太強。”王吉耀說。

指南制作標準化程度低，不被醫(yī)生們認可和依從，將直接影響到指南的落地，醫(yī)療同質(zhì)化由此受阻。王吉耀稱，同時還會有不同機構(gòu)制定同一疾病的指南的情況，浪費了資源，有時還會有相互矛盾的地方。

此外還有利益沖突的問題。一項研究指出，2018年我國發(fā)布的92部臨床實踐指南中，只有23部（25%）聲明了利益沖突，25部（27%）報告了資金來源?！爸贫ㄟ^程尚不夠公開透明，避免利益沖突的制度還不完善。”韓啟德曾撰文指出，“正因為存在上述問題，我國現(xiàn)有的臨床指南依從性很低，難以發(fā)揮應有的臨床指導作用。”

對于臨床指南的制作，焦雅輝以法律程序作比，“程序公正，才能保證結(jié)果公正”。有研究談到，理想情況下，一個國家的指南就應由專門機構(gòu)與臨床、公衛(wèi)等專家合作完成，如英國于1999年成立的NICE，其先與國家健康發(fā)展署合并，后成為非政府公共組織。

而這次焦雅輝稱“自下而上”的聯(lián)盟，也屬于行業(yè)的、非政府性質(zhì)的，其架構(gòu)一分為二：一邊是臨床各科的專業(yè)委員會，一邊是方法學組證據(jù)整合團隊，上設(shè)國際技術(shù)專家團和指導委員會，后者團隊由鐘南山等院士組成。聯(lián)盟致力于聯(lián)合多個醫(yī)學機構(gòu)和學術(shù)組織，為我國的臨床實踐指南制定者提供一個具備方法、資金、項目管理的平臺。

“從技術(shù)層面對醫(yī)療行為進行最基本的約束?！苯寡泡x如此理解權(quán)威指南應發(fā)揮的作用。目前，聯(lián)盟已成立重癥、肝癌等9個臨床專業(yè)組，聘請藥物經(jīng)濟學、方法學等領(lǐng)域80多位專家，計劃5年內(nèi)完成至少50個疾病領(lǐng)域聯(lián)盟指導委員會和專業(yè)組的建立以及相應的指南編寫。

1部指南回答26個問題，查近5000篇文獻

在一部臨床指南中，什么是好的證據(jù)？綜合藥物可及性等多種因素，是否值得向醫(yī)生們推薦？證據(jù)分級標準和推薦意見強度標準，被視為指南的兩項關(guān)鍵指標。

聯(lián)盟成立大會上，諾丁漢寧波GRADE中心主任夏君與王吉耀、樊嘉等臨床專家坐在一起，接受媒體的提問。GRADE是聯(lián)盟采用的“核心技術(shù)”，在2004年由加拿大的麥克馬斯特大學牽頭與包括WHO在內(nèi)的十幾個國家和地區(qū)的研究機構(gòu)聯(lián)合推出，代表了當前臨床研究證據(jù)分級和指南推薦意見形成時相對最可靠的方法，是循證醫(yī)學領(lǐng)域當前最為重要的進展之一。

夏君告訴“醫(yī)學界”，按照WHO推薦的流程，臨床指南制作可分為四個階段，GRADE方法貫穿其中：

1.確定閱讀對象和范圍，提出臨床問題，并將臨床問題轉(zhuǎn)化為科研問題；

2.針對每個問題，方法學團隊利用系統(tǒng)的文獻檢索、篩查、提取數(shù)據(jù)，形成對證據(jù)的系統(tǒng)評價；并對證據(jù)體的質(zhì)量進行評級；

3.召開專家組的推薦會，方法學團隊與各科專家團隊逐個確認每一個臨床問題下的證據(jù)，形成推薦意見；

4.指南的實施、評估與更新。

需要注意的是，雖然指南多是針對某種疾病，但絕不是僅需要某個學科的專家參與。

以諾丁漢寧波GRADE中心參與、2020年11月啟動編寫的《中國艱難梭菌感染診治及預防指南》為例，艱難梭菌感染是最常見的醫(yī)院感染之一，它是一種腸道感染，會涉及放射、外科、ICU、藥學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、感染控制等多個學科，指南的專家組由18個專業(yè)39名專家組成。同時還要考慮患者的利益和偏好。

因此，從提出問題的第一步開始，就需考慮多樣化人群的需求：相關(guān)科室的大夫分別會在意哪些問題？藥學、公衛(wèi)專家有什么意見？復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所主任醫(yī)師王明貴謂之“貼近臨床”，“不然共識滿天飛，實際沒什么人看”。

其次，當方法學團隊完成了證據(jù)整合，走向“推薦”又是關(guān)鍵的一步，需綜合考量各種社會因素，如藥物可及性、經(jīng)濟成本、社會公平性等。

夏君曾參與WHO《出血性非洲熱臨床管理指南》的制定，面臨一條推薦意見的選擇：若哺乳期的母親疑似患有出血非洲熱，要不要停止哺乳？高質(zhì)量證據(jù)顯示了母嬰傳染的必然性，但考慮到指南外推應用的地區(qū)實際的衛(wèi)生資源（缺乏替代母乳的營養(yǎng)來源）和人群的受教育水平以及部落文化，該條推薦意見可能會引起當?shù)厣鐣只?、有損于嬰兒健康，這條推薦意見帶來的損害將會大于獲益，因而舍棄。

現(xiàn)實中，以WHO、NICE推薦的科學流程編寫指南的工程浩大而漫長。據(jù)中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科主任徐春英介紹，《中國艱難梭菌感染診治及預防指南》團隊從126個臨床問題中凝練出了26個關(guān)鍵問題，而后找了4850篇文獻，逐條審閱、歸類、分級，與專家確定推薦意見。

據(jù)悉，《中國艱難梭菌感染診治及預防指南》計劃用13個月完成，而這對于編寫一部臨床指南來說時間并不算長——兩部被NGC收錄的中國指南編寫都花了3年時間，還有甚者需要5年。完成指南編寫后，還要經(jīng)歷長達數(shù)月乃至數(shù)年的推廣過程，此后注意隨訪、更新和維護。

問題很快來了。張子澤非常期待有王吉耀等老前輩帶頭，為學科制定一些更為完善的指南，但他也同時向“醫(yī)學界”表明了他的憂慮：指南以循證證據(jù)為基，而高質(zhì)量的循證證據(jù)本身就依賴于大型研究，后者也需要動輒數(shù)年的時間，這段時間內(nèi)“新藥可能都更新好幾代了”，指南的前沿性如何保證？

循證與創(chuàng)新的平衡是更大挑戰(zhàn)

有如此憂慮的醫(yī)師不只張子澤一個。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院黨委書記、臨床藥學研究室主任張玉坦言：“臨床最好的證據(jù)不見得是正確的，大家在重癥領(lǐng)域可以見到很多相反的例子。因為大家臨床研究有限，實際上早期的推薦意見在后期被完全推翻的并不只一個?！?/p>

復旦大學附屬兒科醫(yī)院院長黃國英直言：“（指南）局限性也很明顯，它僅僅基于目前的證據(jù)，對于疾病的復雜性、多樣性和緊急性顯然指南應對不了……指南是我們這些臨床工作者要遵循的，但是對探索性的機構(gòu)、組織，可能要有所放寬，否則無法進步。”

“對在座的各位的挑戰(zhàn)，一個是方法學的建立，更大的挑戰(zhàn)是如何來平衡循證和創(chuàng)新之間的關(guān)系?！苯寡泡x感慨，“我們不能‘唯證據(jù)論’?！?/p>

雖說如此，除黃國英所說的“探索性的機構(gòu)、組織”之外，對大部分基層醫(yī)生來說，問題仍是指南的普及力度不夠、醫(yī)療同質(zhì)化程度受限。樊嘉稱，《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》制定后，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會、中國健康促進教育協(xié)會在線上線下結(jié)合組織規(guī)范宣講、MDT多學科交流70余場，覆蓋全國200個城市的50萬人次，用時一年，在推廣上可以說花了大力氣。

為何指南落地會如此之難？多位專家提到了我國各地區(qū)醫(yī)療水平的差異性?！胺椒ūＪ兀瑵M足不了頂級專家的需求；方法新，對基層醫(yī)生來說可能是空中樓閣?！睆堊訚烧f。

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌則提出設(shè)想：制定指南前，能否先設(shè)定某個使用范圍？“找大醫(yī)院的醫(yī)生，去給基層醫(yī)生制定指南，可能就會存在很大的問題。一些資源，在大城市可以消耗，在基層就做不到?！?/p>

無論如何，醫(yī)療同質(zhì)化在我國始終是至關(guān)重要而又難以解決的問題。焦雅輝指出，在運用指南規(guī)范醫(yī)療行為之前，醫(yī)療同質(zhì)化實際上首先要實現(xiàn)醫(yī)學教育同質(zhì)化，而這并非一日之功。

夏君向“醫(yī)學界”指出，醫(yī)學研究不僅僅指“臨床研究”，“證據(jù)整合”也應當是一個重要的組成部分。在英國，兩個學科是平行建設(shè)的，而她正是由后者出身，畢業(yè)于英國利茲大學的健康研究方法專業(yè)。這種學科建設(shè)方式源源不斷地輸送指南制定的專業(yè)方法學人才，也使得循證意識深入醫(yī)學生群體。

而在中國的醫(yī)療領(lǐng)域，“方法學”甚至還是個有些陌生的概念。夏君表示，目前僅靠中國三個GRADE中心的規(guī)模是無法滿足我國臨床指南制定的需求的，培養(yǎng)方法學人才，也是聯(lián)盟以及諾丁漢寧波GRADE中心下一步的工作重點?！爸改现贫ㄟ^程對有興趣的醫(yī)生開放，培養(yǎng)種子選手，GRADE總部也會將相關(guān)課程漢化后在中國推廣?！毕木f。

“讓聯(lián)盟成為中國高質(zhì)量指南的代名詞?！蓖茝V循證醫(yī)學二十五載，今年已經(jīng)七十六歲高齡的王吉耀確定了下一個目標。

參考資料：

1.韓啟德. 醫(yī)學是什么[J]. 民主與科學， 2017(4).

2.胡晶，詹思延. 中國臨床實踐指南制定的現(xiàn)狀與建議[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志， 2013(03)：12-13.

3.王吉耀，唐金陵，陳世耀. 再談循證醫(yī)學[J]. 中國循證兒科雜志， 2017， 03(v.12)：6-8.

4.韓啟德.審視醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展方向[N].健康報，2018-06-19(2).

5.楊克虎，陳耀龍，李幼平，等. 中國能否應對指南挑戰(zhàn)？[J]. 中國循證醫(yī)學雜志， 2013(06)：6-8.

6.王彥博，王強，趙明娟，等. 2018年中國發(fā)布臨床實踐指南利益沖突與經(jīng)濟學證據(jù)的調(diào)查分析[J]. 醫(yī)學新知， 2020(2).

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