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擴大長期護理保險試點，完善制度體系和管理機制

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月04日 17:56

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來源：中國醫(yī)療保險

作者：王宗凡中國勞動和社會保障科學(xué)研究院，醫(yī)療保障和護理保障研究室主任、研究員

一、社會背景

1999年，我國60歲以上人口占比超過達到10%，我國正式進入老齡化社會。自此以后，我國老齡化程度不斷加快。截至2018年，我國60歲以上老年人口接近2.5億，占總?cè)丝诘谋戎貫?7.9%。預(yù)計到2030年老年人口占比將進一步達到25%。隨著年齡的增長，老年人健康水平和身體機能也逐漸下降。相當(dāng)大一部分的老齡人口會失去生活自理能力，成為失能人員。伴隨老齡化程度日漸加深而來的是,失能老人的數(shù)量也越來越多。抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2015年我國失能老人已超過4000萬人。預(yù)計到2030年，失能老人將進一步增加到6200萬人。

所謂失能，是指因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е碌纳畈荒茏岳恚苋藛T需要他人長期持續(xù)的生活照料和幫助。隨著我國家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化以及人口流動頻繁，家庭的老人照料能力不斷弱化，使得越來越多的失能老人難以獲得家庭的照料，迫切需要社會化的生活照料。同時，長期持續(xù)的社會化照料也需要大量的資金支持，這也給相當(dāng)大一部分家庭帶來難以承受的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，很有必要建立針對失能者照顧的社會化服務(wù)提供經(jīng)濟保障的特殊社會保障制度安排。

二、地方探索和國家試點

我國政府高度重視失能人口的長期護理保障問題。在《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展十三五規(guī)劃》以及《健康中國2030規(guī)劃綱要》中都提出要探索建立長期護理保障制度。建立長期護理保障制度納入了國家應(yīng)對老齡化和健康中國建設(shè)的重要議程。

從地方政府實踐層面看，早在2012年，青島市就率先開展了建立長期護理保險制度的探索，開始為失能人員的醫(yī)療護理服務(wù)提供費用支付，在化解失能人員護理服務(wù)費用的家庭經(jīng)濟負擔(dān)上邁出了第一步。隨后，上海、長春、南通等城市也開始探索建立長期護理保險制度。這些先行的城市在長期護理保險的籌資、待遇范圍和待遇水平設(shè)定、費用支付、經(jīng)辦管理以及失能評估標(biāo)準(zhǔn)制定等方面進行了積極的、富有成效的探索，積累了寶貴的實踐經(jīng)驗。

在總結(jié)地方探索實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合學(xué)習(xí)借鑒國際經(jīng)驗，2016年，國家出臺《關(guān)于開展長期護理保險試點的指導(dǎo)意見》，決定在15個地市和山東、吉林兩個重點聯(lián)系省份開展建立長期護理保險制度的國家試點?！吨笇?dǎo)意見》提出，探索建立以社會互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員（主要是老年人）的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金和服務(wù)保障的社會保險制度。《指導(dǎo)意見》要求，長期護理保險的保障重點對象為重度失能人員；試點階段籌資來源于基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余，同時探索互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制；護理保險的待遇支付水平控制在70%左右；在經(jīng)辦管理上鼓勵開展醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)積極購買商業(yè)保險公司的管理服務(wù)的經(jīng)辦管理方式創(chuàng)新。開展試點的城市通過醫(yī)?；稹挝?、個人和財政的多方籌資，將職工醫(yī)保參保人群納入長期護理保險制度，也有一些地區(qū)同時將居民醫(yī)保參保人群納入進來。從實踐來看，各試點地區(qū)在籌資來源和結(jié)構(gòu)、保障對象范圍、護理服務(wù)范圍、待遇支付水平、費用結(jié)算方式、經(jīng)辦管理模式、失能評估方法和標(biāo)準(zhǔn)等方面既有共同點也有一定的差異性。另外，還有部分沒有納入國家試點的地區(qū)也積極行動，自發(fā)探索建立長期護理保險制度。

三、試點成效和問題

4年來，長期護理保險制度試點工作進展順利，基本形成了初步的長期護理保險制度框架，在資金籌集、保障范圍、待遇支付等政策體系，護理需求認定和護理等級評定標(biāo)準(zhǔn)體系，協(xié)議管理和費用結(jié)算辦法，服務(wù)規(guī)范和運行機制等方面積累了有益的經(jīng)驗。截至2019年底，15個試點城市和2個重點聯(lián)系省份的長期護理保險參保人數(shù)達9000多萬人，累計享受待遇人數(shù)達110萬，年人均基金支付1.4萬元。

長期護理保險制度的建立大大減輕了失能人員家庭照料的沉重負擔(dān)，初步化解了失能人員及其家庭失能護理的經(jīng)濟風(fēng)險。此外，通過長期護理保險的支付和管理，也促進了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的培育發(fā)展和護理服務(wù)的規(guī)范。

當(dāng)然，在長期護理保險試點過程中，也存在一些有待進一步解決和突破的問題。一是籌資難題待破解。現(xiàn)行地方試點大多數(shù)嚴(yán)重依賴現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險來籌資，籌資基本上或主要來自基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶，大多數(shù)城市沒有實現(xiàn)互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的個人和單位共同繳費，有財政資金投入的也不多，籌資的獨立性和穩(wěn)定性欠缺。特別是在目前經(jīng)濟增速放緩、醫(yī)保基金自身支付壓力越來越大以及個人賬戶改革的情況下，長期護理保險的籌資難題仍然比較突出。二是失能評估還缺乏權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)和工具。各地失能評估標(biāo)準(zhǔn)和工具不一致，有待制定和實行統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)，以提升評估的科學(xué)性、合理性，實行精準(zhǔn)保障，避免保障對象泛化帶來的有限保險資源的濫用。三是長期護理保險的管理機制需要繼續(xù)完善。如何界定醫(yī)保經(jīng)辦與委托的第三方服務(wù)機構(gòu)的責(zé)任邊界，建立購買管理服務(wù)的激勵約束機制，仍然需要進一步的探索和完善。四是專業(yè)化的護理服務(wù)供給不足問題凸顯。專業(yè)護理人員短缺是普遍現(xiàn)象，護理服務(wù)需求與護理服務(wù)供給嚴(yán)重不平衡，不少地區(qū)、特別是偏遠、農(nóng)村地區(qū)存在有保險、無服務(wù)的問題。另外，護理服務(wù)的專業(yè)化、規(guī)范化也嚴(yán)重不足，護理服務(wù)質(zhì)量亟待提高。

四、發(fā)展趨勢

2019年3月，國務(wù)院總理李克強在年度政府工作報告中提出，擴大長期護理保險試點，進一步擴大長期護理保險由此提上政府工作日程。今年5月，國家醫(yī)療保障局對外發(fā)布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，征求社會各界的意見和建議?！墩髑笠庖姼濉访鞔_，將試點城市從原有的15個城市的基礎(chǔ)上進一步擴大到另外14個城市。從《征求意見稿》的主要政策條款來看，該文件繼承了2016年的試點文件的基本框架和主體內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上進行了一定的政策完善和調(diào)整，為進一步擴大試點提出了新要求、新規(guī)范，這些新規(guī)定將對以后長期護理保險制度建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用。

堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種。長期護理保險制度不是基本醫(yī)療保險制度的延伸。雖然短時期內(nèi)長期護理保險的籌資還一定程度上依賴基本醫(yī)療保險的投入，但必須堅持逐步實行獨立籌資、獨立的基金運行和管理。長期護理保險立足于成為社會保險第六個險種，與基本醫(yī)療保險不同，其功能定位與化解失能人員基本生活照料及與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理的費用負擔(dān)。

完善籌資機制?！墩髑笠庖姼濉芬螅I資以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上按同比例分擔(dān)?？紤]到當(dāng)前的經(jīng)濟形勢，在試點起步階段可從單位和個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出部分資金作為長期護理保險的籌資，不增加單位負擔(dān)，個人繳費基數(shù)為本人工資收入，可由其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶代扣代繳。有條件的地方可探索通過財政等其他籌資渠道來籌資。

推進經(jīng)辦管理創(chuàng)新，引入社會力量參與，加強規(guī)范和激勵約束。在以往試點中廣泛引入商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦的實踐基礎(chǔ)上，《征求意見稿》進一步明確要求，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)，并同步建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范等機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。另外，還需要建立相應(yīng)的委托管理激勵約束機制，社會力量的經(jīng)辦服務(wù)費可綜合考慮服務(wù)人口、機構(gòu)運行成本、工作績效等因素，探索從長期護理保險基金中按比例或按定額支付。

明確重點探索領(lǐng)域?！墩髑笠庖姼濉芬螅攸c完善籌資、待遇政策體系，建立統(tǒng)一的護理需求認定和等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系，完善服務(wù)質(zhì)量評價、定點機構(gòu)協(xié)議管理和費用結(jié)算等辦法，深化管理服務(wù)規(guī)范和運行機制等。

擴大長期護理保險試點范圍，進一步探索長期護理保險的制度體系和管理機制，是我國政府推進和完善社會保障體系建設(shè)的重要舉措。長期護理保險制度的建立和發(fā)展，對積極應(yīng)對人口老齡化，滿足人們?nèi)找嬖鲩L的護理服務(wù)和護理保障需求，具有非常重要的戰(zhàn)略意義。隨著長期護理保險擴大試點的推進，我們有理由相信，長期護理保險制度的政策體系、管理機制將進一步完善，長期護理保險制度也將逐步拓展范圍，為更多的失能人員提供可靠的穩(wěn)定的費用保障；通過長期護理保險的服務(wù)購買和監(jiān)督約束，也將引導(dǎo)護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的良性、健康發(fā)展，可以為廣大失能人員提供質(zhì)量優(yōu)良、價格合理的護理服務(wù)。

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