個(gè)人健康檔案

上傳人：c**** 文檔編號(hào)：418337 上傳時(shí)間：2020-03-31 格式：DOC 頁(yè)數(shù)：6 大小：53.50KB

《個(gè)人健康檔案》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《個(gè)人健康檔案（6頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谒貑?wèn)文庫(kù)上搜索。

1、個(gè)人健康檔案姓名： 性別：男 女 年齡： 歲 民族： 籍貫： 住址： 聯(lián)系電話： 資料來(lái)源：患者 家屬 其他 可靠程度：可靠 基本可靠 不可靠 評(píng)估記錄時(shí)間： 年 月 日 評(píng)估人員： 1、 日常生活狀況宗教信仰：無(wú) 佛教 基督教 伊斯蘭教 其他 主要膳食種類：素食 中餐 海鮮 西餐 印度菜 日韓料理 即食品其他三餐規(guī)律：是 否（描述：_）外出用餐頻率：_次/周特殊飲食習(xí)慣愛(ài)好：無(wú) 有（描述：_）食欲：正常 亢進(jìn) 下降 厭食排尿：正常 少尿 多尿 無(wú)尿 膀胱刺激征 尿潴留 尿失禁排便： 正常 便秘（ 日/ 次；輔助排便：無(wú) 有）腹瀉（ 次/ 日）活動(dòng)能力：無(wú)限制 需使用工具 床旁活動(dòng) 臥床自理能

2、力：完全自理 半自理 失能體格鍛煉：方式：健身房 戶外慢跑 戶外散步 游泳 頻率：_次/周外出、上班方式：步行 騎自行車 代步平衡車 汽車 作息時(shí)間規(guī)律：是 否（描述：_）睡眠：正常 異常（描述： ）定期保養(yǎng)、理療：無(wú) 有：項(xiàng)目：_ 頻率：_次/年定期體檢：無(wú) 有(_次/年)減肥、增重行為：有 無(wú)體重與去年對(duì)比：基本無(wú)差異（2斤以內(nèi)） 有差異（2-5斤） 差異較大（5斤以上）吸煙：無(wú) 偶吸 大量( 支/日 已抽 年 已戒 年)飲酒：無(wú) 偶飲 大量(_次/日 已飲 年 已戒 年)藥物依賴：無(wú) 有（藥名、劑量： ）2、既往史既往健康狀況：良好 一般 差 既往患病/住院史：無(wú) 有（描述： ）傳染病史

3、：無(wú) 有（描述： ）預(yù)防接種史：無(wú) 有（描述： ） 手術(shù)/外傷史：無(wú) 有（描述： ）輸血史：無(wú) 有 血型: 型 過(guò)敏史：無(wú) 食物（描述：_ ） 藥物（描述： ） 不詳 婚姻史：結(jié)婚年齡 歲 配偶健康狀況：健在 患病 已故 生育史：妊娠 次 順產(chǎn) 胎 剖腹產(chǎn) 胎 死產(chǎn) 胎 月經(jīng)史：初潮 歲 絕經(jīng)年齡 歲 末次月經(jīng)日期 每月 號(hào)月經(jīng)周期 (天)3、家族史父：健在 患病 已故死于 母：健在 患病 已故死于 子女：健在 患病 已故死于 兄弟姐妹：健在 患病 已故死于 4、系統(tǒng)疾病篩查頭顱五官 正常/無(wú)異 視力障礙眼干 耳聾 耳鳴 眩暈 鼻出血 牙痛 牙齦出血 聲嘶 口角歪斜其他呼吸系統(tǒng) 正常/無(wú)異 咳

4、嗽 咳痰 咯血 呼吸困難 喘息 發(fā)熱 盜汗 胸悶 其他循環(huán)系統(tǒng) 正常/無(wú)異 心悸 活動(dòng)后氣促 心前區(qū)疼痛 下肢水腫 暈厥 高血壓高血脂 其他消化系統(tǒng) 正常/無(wú)異 食欲減退 反酸 噯氣 惡心 嘔吐 吞咽困難 腹脹 腹痛 腹瀉 便秘 嘔血 黑便 潰瘍炎癥其他 泌尿生殖系統(tǒng) 正常/無(wú)異 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 尿量異常 血尿 尿的顏色改變 尿失禁 顏面水腫 泌尿、生殖系統(tǒng)炎癥痛經(jīng) 子宮肌瘤前列腺增生性欲低下其他 內(nèi)分泌與代謝 正常/無(wú)異 食欲亢進(jìn) 畏寒 怕熱 多汗 煩渴 多尿高尿酸 雙手震顫 體重改變 毛發(fā)增多/脫落 色素沉著 性功能改變 其他造血系統(tǒng) 正常/無(wú)異 乏力 頭暈 眼花 黃疸皮膚粘膜

5、蒼白 皮膚粘膜出血 鼻出血 淋巴結(jié)肝脾大 血液性骨痛 其他 肌肉骨骼系統(tǒng)正常/無(wú)異 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)畸形 脊柱畸形 肢體活動(dòng)障礙 肌無(wú)力 肌肉萎縮 其他 神經(jīng)系統(tǒng) 正常/無(wú)異 頭痛 頭暈 暈厥 失眠 意識(shí)障礙 抽搐 癱瘓 皮膚感覺(jué)異常 記憶力減退 語(yǔ)言障礙 其他 精神狀態(tài) 正常/無(wú)異 情緒改變疲勞壓抑 焦慮 抑郁 幻覺(jué) 妄想 定向力障礙5、心理評(píng)估 疲勞、壓抑：有 無(wú)記憶力減退：有 無(wú)適應(yīng)能力減退：有 無(wú)活力、反應(yīng)能力減退：有 無(wú)情緒：鎮(zhèn)靜 易激動(dòng) 焦慮 恐懼 緊張 悲哀 其他 壓力：無(wú) 有（來(lái)源于：工作 家庭 社會(huì)）緩壓方法：睡眠 運(yùn)動(dòng) 旅游 音樂(lè) 娛樂(lè) 心理咨詢師 其他對(duì)自我的看法

6、：滿意 不滿意 其他 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：完全 部分 不認(rèn)識(shí) 過(guò)去1年內(nèi)重要生活事件：無(wú) 有( ) 遇到困難最愿向誰(shuí)傾訴：父母 子女 其他 6、社會(huì)評(píng)估 家庭關(guān)系：和睦 冷淡 緊張 婚姻狀況：未婚 已婚 離婚 喪偶 其他 居住情況：獨(dú)居 和家人同住 和親友同住 酒店 其他 職業(yè)性質(zhì)：國(guó)家機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人 企業(yè)、事業(yè)負(fù)責(zé)人 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 專業(yè)技術(shù)人員 軍人 其他 離職 文化程度：小學(xué)/初中 高中/中專 大專 本科 碩士 碩士以上 社會(huì)交往情況:頻繁 正常 較少 回避 醫(yī)療費(fèi)用支付形式：公費(fèi) 醫(yī)療保險(xiǎn) 自費(fèi) 其他 7、體格檢查T：_ _ P：_次/分 R：_次/分 BP：_ _mmHg 身高：_cm 體重：

7、 kg GLU: mmol/l(空腹餐后)全身狀況 發(fā)育：正常 異常（描述： ） 營(yíng)養(yǎng)：良好 中等 不良 體型：正常 肥胖 消瘦 面容：正常 病容（類型： ） 體位：主動(dòng) 被動(dòng) 強(qiáng)迫體位（ 類型： ） 步態(tài)：正常 異常（類型： ） 意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷 語(yǔ)言表達(dá)：清楚 含糊 語(yǔ)言困難 失語(yǔ) 皮膚粘膜 顏色：正常 發(fā)紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 色素沉著 其他 濕度：正常 潮濕 干燥 溫度：正常 稍熱 稍冷 彈性：正常 減退 水腫：無(wú) 有（部位/程度： ） 完整性：完整 皮疹 破損（部位/范圍： 壓瘡（ 期，部位/范圍： ） 其他 淋巴結(jié)：正常 腫大 頭面部 眼瞼：正常

8、水腫結(jié)膜：正常 水腫 出血鞏膜：正常 黃染瞳孔：正常 異常（大小/形狀： ）對(duì)光反射：正常 遲鈍 消失口唇：紅潤(rùn) 發(fā)紺 紅腫 蒼白 皰疹 歪斜 口腔黏膜：正常 充血 出血點(diǎn) 糜爛潰瘍 皰疹 白斑 其他 牙齒：完好 缺齒 齲齒 義齒視力：正常 異常（描述： ） 聽(tīng)力：正常 異常（描述： ） 嗅覺(jué)：正常 異常（描述： ） 頸部頸項(xiàng)強(qiáng)直：無(wú) 有 頸靜脈：正常 怒張 氣管：居中 偏移 肝-頸靜脈回流征：陰性 陽(yáng)性 胸部 呼吸方式：自主呼吸 機(jī)械呼吸 呼吸節(jié)律：規(guī)則 不規(guī)則（描述： ） 呼吸困難：無(wú) 輕度 中度 重度 極重度 呼吸音：正常 異常（描述： ） 啰音：無(wú) 有（描述： ） 心率： 次/分 心律

9、：齊 不齊 雜音：無(wú) 有（描述： ） 腹部 外形：正常 膨隆 凹陷 胃型 腸型 可觸及包塊：無(wú) 有（描述： ） 腹肌緊張：無(wú) 有（描述： ） 壓痛：無(wú) 有（描述： ） 反跳痛：無(wú) 有（描述： ） 肝大：無(wú) 有（描述： ） 脾大：無(wú) 有（描述： ） 移動(dòng)性濁音：陰性 陽(yáng)性 腸鳴音： 次/分 正常 亢進(jìn) 減弱 消失 直腸肛門 未查 正常 異常（描述： ） 外生殖器 未查 正常 異常（描述： ） 脊柱四肢 脊柱：外形：正常 畸形（描述： ） 活動(dòng)：正常 受限 四肢：外形：正常 畸形（描述： ） 活動(dòng)：正常 受限 神經(jīng)系統(tǒng) 疼痛：無(wú) 有（描述： ） 疼痛程度：0分無(wú)痛 1-3分輕微痛 4-6分比較痛 9分非常痛 10分劇痛 肌力：正常 異常（描述： ）肢體癱瘓：無(wú) 有（描述： ）肌力： 級(jí)病理反射：陰性 陽(yáng)性 腦膜刺激征：無(wú) 有（頸強(qiáng)直 Kerning 征 Brudzinski 征） 8、?？魄闆r 吸氧：無(wú) 有（描述： ） 氣管切開(kāi)/插管：無(wú) 有（描述： ） 留置導(dǎo)尿：無(wú) 有（描述： ） 引流管：無(wú) 有（描述： 引流液顏色： 性狀： 量： ml） 造瘺：無(wú) 有（描述： ）牽引：無(wú) 有（描述： ） 其他： 9、初步護(hù)理診斷 6

如PPT文件的首頁(yè)顯示word圖標(biāo)，表示該P(yáng)PT已包含配套word講稿。雙擊word圖標(biāo)可打開(kāi)word文檔。

部分文檔作品中含有的國(guó)旗、國(guó)徽等圖片，僅作為作品整體效果示例展示，禁止商用。設(shè)計(jì)者僅對(duì)作品中獨(dú)創(chuàng)性部分享有著作權(quán)。

  素問(wèn)文庫(kù)所有資源均是用戶自行上傳分享，僅供網(wǎng)友學(xué)習(xí)交流，未經(jīng)上傳用戶書面授權(quán)，請(qǐng)勿作他用。

熱門標(biāo)簽

相關(guān)知識(shí)

健康檔案，關(guān)乎我們每個(gè)人的健康！哪些人需要建檔，有什么好處？
浙江電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放，全省看病“浙里健康e生”健康檔案隨身行
電子健康檔案：個(gè)人健康管理的數(shù)字化記錄
健康檔案整理
健康檔案
健康檔案管理
電子健康檔案
健康檔案管理方案.docx
健康檔案培訓(xùn).pptx
什么是健康檔案

網(wǎng)址: 個(gè)人健康檔案 http://m.u1s5d6.cn/newsview240071.html