中醫(yī)辨治疑難病，應(yīng)當(dāng)病證結(jié)合、辨證為要，三因制宜（因人因時因地而宜）、逐機(jī)而治，和順功能、動態(tài)調(diào)整，心身同調(diào)、重視醫(yī)護(hù)；正確辨識把握疑難病的特點，從錯綜復(fù)雜的發(fā)病條件及疑似難辨的臨床表象中，知常達(dá)變，以常識變，以“和”識“變”，識“和”辨“不和”，抓住人體內(nèi)外、陰陽、臟腑、氣機(jī)、身心失和與不和的關(guān)鍵病機(jī)，主以“和調(diào)”之法治之；勿求速效急效，慎用峻猛方藥，多宜逐解網(wǎng)結(jié)，以調(diào)達(dá)和。同時，注意邪實危急重者，當(dāng)急攻其邪；正氣虛弱至極者，速補(bǔ)其至虛。

　　準(zhǔn)確把握疑難病的特點

　　疑難病的基本認(rèn)識

　　疑難病，中醫(yī)常言其為疑難雜病，或稱之為疑難病證，或言之為疑難雜證。細(xì)究之，疑難雜病，可有疑難病與雜病之不同。

　　疑難病，即是臨床表現(xiàn)疑似難辨，用單一的辨病或辨證方法難以辨清，診治較難的特殊之病。一般而言，大凡具有“難診、難治、難愈”，或是“少見、罕見、疑似”，或是“夾雜太甚、復(fù)雜多變”等特點之一者，均可歸為疑難病。

　　雜病是中醫(yī)學(xué)特有的一個范疇，主要指分類與歸類較難，治法較廣，不易歸入傳統(tǒng)或一般類別中的病證。傳統(tǒng)上多指六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證體系以及內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、皮膚科之外的各種病證。

　　臨證時，亦可見不少危急重癥也較為難治，但宜歸入“急（重）癥醫(yī)學(xué)”范疇。因其診治有著許多特定要求，不納入本文所論范疇。

　　疑難病特點及其成因

　　由于成因（誘因、發(fā)病條件）及其病機(jī)較為復(fù)雜，疑難病具有非典型性、疑似性、罕見性、危重性、多樣性、交叉性等特點。

　　其主要成因多為：一是自然生態(tài)環(huán)境的不良因素增多甚而惡化。癌癥、過敏性疾病、結(jié)石病等增多即是例證。二是社會環(huán)境變化及競爭加劇，難治難愈的心身性疾病越來越多。三是生活方式的負(fù)性因素增多，如過勞、過逸、過食（飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)）等。四是惰性心理因素增多。五是疾病譜不斷變化。新發(fā)疾病不斷出現(xiàn)，或有的常見病的發(fā)病特點、階段特征、發(fā)病年齡已不明顯或不典型。六是盲目治療或失治、誤治、過治的醫(yī)源性疾患增多。七是微觀、超微觀或多學(xué)科的超前診斷發(fā)現(xiàn)的特殊疾病越來越多，但多缺乏系統(tǒng)的診治規(guī)范。民眾遇此狀況，多選擇中醫(yī)藥診治，但中醫(yī)“無證（癥）不辨”而診治皆難。

　　疑難病診治難點

　　診斷不易 病情復(fù)雜，病機(jī)多變，臨床表現(xiàn)非典型性突出，疑似病證較多；多種疾患多個證候相兼并現(xiàn)、交織纏綿，辨病辨證不易；發(fā)生率較低且病證罕見特殊；缺乏傳統(tǒng)理論依據(jù)或診斷標(biāo)準(zhǔn)；微觀檢查異常但臨床表現(xiàn)不明顯，中醫(yī)診斷缺乏辨病、辨證診斷的依據(jù)。

　　治療較難 不易明確治療的切入點，影響治療的精準(zhǔn)度；治療需要兼顧解決的問題較多而難擇重點；病多沉疴纏綿，治難速效急效；缺乏可資借鑒的治療方案或經(jīng)驗；缺乏療效標(biāo)準(zhǔn)，臨床用藥的準(zhǔn)確性、時效性與量效關(guān)系較難把握。

　　預(yù)后難測 由于其發(fā)生幾率較低，醫(yī)者對其病變規(guī)律認(rèn)識不足，有的較易復(fù)發(fā)，較難把握其預(yù)后，系統(tǒng)的治療與康復(fù)較難。

　　病因病機(jī)關(guān)鍵在于失和不和

　　主要發(fā)病學(xué)關(guān)系及其特點

　　多因致病，雜合而成，邪正盛衰多變，人體失和不和，是疑難病最基本的病因及發(fā)病學(xué)關(guān)系。其關(guān)系十分復(fù)雜，常為一因多果，或多因一果；或一因傷多臟，或多因傷一臟；或一因致多種病性，或多因成一種病性等。

　　分辨其發(fā)病學(xué)關(guān)系及其特點，應(yīng)當(dāng)注意病因、病位、病性、病勢及其病機(jī)關(guān)系。一是病因多來源、多樣化、多屬性。二是病位的多部位發(fā)病與多臟腑受損，出現(xiàn)多系統(tǒng)、多功能的異常。三是病性多樣化，很少單一的寒證、熱證、虛證、實證，多為寒熱、虛實相兼。四是病勢多危重急難，變幻難測。五是病機(jī)關(guān)系錯綜復(fù)雜并呈現(xiàn)多樣化、網(wǎng)絡(luò)化。在其病機(jī)聯(lián)系多樣化、網(wǎng)絡(luò)化的關(guān)系中，病就是一條條線，證就是網(wǎng)絡(luò)化病機(jī)聯(lián)系中的一個個“網(wǎng)結(jié)”、“關(guān)鍵點”。因此，疑難病大多需要病證結(jié)合而論治。六是復(fù)雜病機(jī)多引致證候表現(xiàn)的相兼、錯雜、轉(zhuǎn)化、真假。

　　主要病因病機(jī)

　　疑難病的關(guān)鍵病機(jī)主要為人體內(nèi)外、陰陽、臟腑、氣機(jī)、身心失和與不和，病因病機(jī)關(guān)系主要為以下十一類。

　　內(nèi)外合邪 其或為外邪引動人體素有痼疾，或外邪與體內(nèi)痼疾同時發(fā)作，或人體正氣不足而致外邪侵入。此外，尚有不內(nèi)外因的情志不暢、心理失衡等心理因素的作用，往往促進(jìn)或加劇疑難病的發(fā)生發(fā)展與變化。

　　內(nèi)邪為患 內(nèi)生之邪形成于人之體內(nèi)，直接損及臟腑、氣血、陰陽，為疑難病重要之病機(jī)。其與從外界的致病因子――外感六淫邪氣的屬性相對應(yīng)，稱之為內(nèi)生之內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)濕、內(nèi)燥、內(nèi)火。因暑邪僅為外界所有，故內(nèi)生之邪可歸之為“內(nèi)生五淫”。

　　邪留發(fā)病 邪留發(fā)病之病邪，既是前一病的病理性產(chǎn)物或結(jié)果，又成為新的后一種病的致病因子或原因，主要為食積、蟲積、水飲、痰濕、瘀血五類。其“前病生此邪，此邪致新病”的變化特點，反映出疑難病變的特殊過程。

　　痰瘀互結(jié) 痰濕與瘀血互結(jié)，為邪留發(fā)病之最為復(fù)雜而難解者。由于“百病皆由痰作祟”，痰瘀互結(jié)，氣血受阻，經(jīng)脈不利，常與氣機(jī)紊亂互為因果，也易與內(nèi)風(fēng)為患相伴而生。因此，（內(nèi)）風(fēng)、痰、瘀相互影響為患，引致病情急、重、危、難。

　　陰陽失和 疑難病由于多種因素雜合致病，人體失和較甚，最終引致陰陽失和，陰陽之偏盛偏衰均較為明顯，易致陰陽俱損，甚而陰陽離絕。

　　臟腑失和 疑難病多因內(nèi)外合邪、邪留發(fā)病、情志所傷等所致，終致臟腑機(jī)能受損，五臟六腑失和，多見臟病相傳、或腑病傳臟、或臟腑同病。

　　氣血津液失和 病之疑難，或氣血失和而氣病及血，或血病及氣；或津液失和失暢，或潴留積蓄不運(yùn)，或津液乏源、虧虛而失養(yǎng)。

　　氣機(jī)紊亂 疑難病多見氣行異常，氣機(jī)紊亂，或氣滯、氣結(jié)而不行，或氣機(jī)逆亂而妄行或躥動，或氣虛無力而不運(yùn)，升降出入失常，機(jī)體失和而功能紊亂，代謝失常，精微不生不輸，糟粕不除不泄，百病由生。

　　寒熱錯雜 疑難病中，邪正相爭、陰陽失和，可引致寒熱交雜多變，出現(xiàn)寒熱錯雜。寒與熱，具有病因與病性的雙重意義。寒與熱，從致病因子（病因）的角度考察，可有寒邪與熱邪之別；從病變的結(jié)果病性的角度看，則有寒證與熱證之異。

　　虛實夾雜 疑難病多為“邪氣盛則實”與“精氣奪則虛”并存，邪正相爭膠著而強(qiáng)弱、盛衰無定，虛實交織。

　　心身失調(diào) 疑難病心身失調(diào)病久，臟腑功能失調(diào)，邪留發(fā)病越甚。

　　診斷重在辨病機(jī)析失和

　　建立以“和”為要的診斷思想

　　疑難病的診斷思維，應(yīng)當(dāng)以“和”為核心，注意“知和達(dá)變”（知常達(dá)變）、“以和識變”地診察疾?。徊∽C結(jié)合，辨證為要，綜合分析，整體識辨，分辨特點，弄清機(jī)理，抓住失和不和之征結(jié)，三思而定。

　　綜合運(yùn)用辨證方法

　　面對成因多樣、病機(jī)復(fù)雜、證候多變、非典型性特征突出的疑難病，需要綜合協(xié)同地運(yùn)用各種辨證方法之要領(lǐng)與特點。一般而言，疑難病的辨證診斷，重在以臟腑辨證辨病位，綜合應(yīng)用病因辨證明主因，病性辨證定病性，把握病勢輕重緩急的態(tài)勢及進(jìn)退順逆的趨向。

　　選擇應(yīng)用恰當(dāng)?shù)脑\察分析方法

　　善于應(yīng)用多元多維多角度綜合分析 全面診察，盡可能地收集疑難病患者的相關(guān)病史資料及現(xiàn)在癥表現(xiàn)，從中理出若干組關(guān)系，多元、多維、多角度地綜合分析其聯(lián)系。

　　分辨并抓住特殊信息作為鑒別分析的切入點 ①病變過程中的特殊信息。應(yīng)從排查發(fā)病誘因和最有意義的較早的相關(guān)癥狀入手，分辨出最具特點且與現(xiàn)在癥關(guān)系最為密切的信息。②治療過程中的特殊信息。③現(xiàn)在癥的特殊信息。④家族史的特殊信息。注意辨識個體體質(zhì)特質(zhì)及先天稟賦（遺傳因素）對病患的影響。⑤職業(yè)特征的特殊信息。⑥環(huán)境因素中的特殊信息。⑦心理特質(zhì)的特殊信息。注意患者因性別、年齡、職業(yè)、閱歷等不同而形成的心理特質(zhì)的影響。⑧情志因素，七情致病的特殊信息。

　　合理應(yīng)用“試錯法” 面對疑似難辨的病情，可作若干推導(dǎo)性診斷，從中選擇最可能的、幾率最高的一種推導(dǎo)假設(shè)性結(jié)論作為論治依據(jù)，試探性地遣方用藥，“以藥試病”，以期得出明確的診斷結(jié)論。漢代張仲景在三個承氣湯方的應(yīng)用中，巧用“小承氣湯試之”而辨痞滿燥實之輕重程度的方法，就是中醫(yī)“試探療法”的典范。

　　善辨提綱證，分辨病機(jī)的各個因素及其關(guān)系

　　辨別提綱證，可以執(zhí)簡御繁、由博返約地辨識疑難復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中不同癥狀的不同組合關(guān)系，分析找出病機(jī)的構(gòu)成要素（病因、病位、 病性），分辨病勢（病的現(xiàn)在態(tài)勢及發(fā)展趨勢），進(jìn)而分辨其病機(jī)聯(lián)系。如：惡寒與發(fā)熱、脈浮并見，則為表證；惡寒發(fā)熱、無汗、身酸痛、脈浮緊等同現(xiàn)，則為風(fēng)寒證。

　　基于提綱證分辨復(fù)合證

　　辨清疑難復(fù)雜病變時的若干個提綱證，再辨別有著相關(guān)性的提綱證，分析其相互關(guān)系，即可辨別相應(yīng)的復(fù)合證及其病機(jī)聯(lián)系。臨證時的診斷結(jié)論，都是復(fù)合證的證名。如：痰迷心竅證，即是概括了病因痰與病位心的關(guān)系，反映出痰阻心竅，心神被蒙的失和病機(jī)。

　　疑難病的診斷，還應(yīng)注意病證結(jié)合。辨病與辨證結(jié)合，就是將辨別病變的過程性與階段性相統(tǒng)一，綜合分析其病機(jī)縱橫聯(lián)系膠著點（階段節(jié)點的）的網(wǎng)結(jié)性失和關(guān)系。

　　病機(jī)分析必須把握病變內(nèi)在聯(lián)系

　　辨證就是辨病機(jī)，或言審證識病機(jī)。分辨復(fù)合證，不僅僅是分辨其所涉臨床表現(xiàn)（提綱證）之間的聯(lián)系，重要的是進(jìn)行病機(jī)分析，把握其內(nèi)在聯(lián)系。

　　病機(jī)分析依據(jù)四診及四診合參得到的資料，從辨別最簡單的提綱證入手，找出該提綱證的最基本屬性，或?qū)俨∫?、或?qū)俨∥?、或?qū)俨⌒?，進(jìn)行“病因→病位→病性”的病機(jī)關(guān)系分析，在其中的聯(lián)系中，包含著“病勢→”的輕重緩急的現(xiàn)在態(tài)勢及順逆善惡的發(fā)展趨向。通過這樣的分析，不論疑難病的表現(xiàn)如何復(fù)雜，醫(yī)者也能夠把握住其內(nèi)在的病機(jī)聯(lián)系。

　　病機(jī)分析可以先抓最明顯或最容易辨清的提綱證，進(jìn)而細(xì)辨有著內(nèi)在聯(lián)系的相關(guān)的提綱證，分辨整個復(fù)合證。其可以從分辨病機(jī)基點（構(gòu)成）要素的某一點（證候之提綱證）開始，或從辨病因、或辨病位、或辨病性入手辨析其病機(jī)關(guān)系。辨別的起點靈活多樣，但不論從哪一個要素開始，都必須遵從病機(jī)的構(gòu)成及其基本關(guān)系，抓住它們之間的聯(lián)系，在思維中完整而正確地分析其聯(lián)系。

　　作出準(zhǔn)確的病證診斷結(jié)論

　　辨病明確，把握病變的前后聯(lián)系（病機(jī)的線性聯(lián)系）；辨證正確，抓住病變在此時此階段的征結(jié)（病機(jī)關(guān)鍵點、網(wǎng)結(jié)）。病證結(jié)合的診斷結(jié)論，既有利于抓住關(guān)鍵征結(jié)并找準(zhǔn)治療的切入點，又有利于把握病變及治療的整體聯(lián)系及態(tài)勢。

　　對于實驗室檢查指標(biāo)異常卻無臨床表現(xiàn)，難以作出病證診斷者，當(dāng)以辨體質(zhì)類型為主；借鑒現(xiàn)代科學(xué)的認(rèn)識，對其病變發(fā)展及損害做出推導(dǎo)性辨別。

　　必須進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬜C明

　　在診斷得出初步結(jié)論之時，還需要“三思而定”的邏輯證明，才能得出最后診斷結(jié)論。同時，將其與治則治法、譴方用藥的選擇確定聯(lián)系起來，進(jìn)行“理法方藥一致”的思考，校正思考偏頗，消除思維誤差，確保診斷結(jié)論的正確性。

　　治療當(dāng)逐機(jī)而治重和調(diào)

　　總的思路與要求

　　疑難病的治療，需根據(jù)其病因多樣、病機(jī)復(fù)雜、多證相兼、膠著纏綿、難以速愈的特點，慎用或不用峻猛激烈之治法及其方藥，以綜合性的“和調(diào)”為主，逐機(jī)而治，細(xì)解網(wǎng)結(jié)，求和而調(diào)，以調(diào)達(dá)和；協(xié)和配伍，協(xié)同方藥，善用藥對。宜以經(jīng)方及其主旨為基，加減化裁，協(xié)同化地“多法互用”“多方（方義、主藥）協(xié)用”，如攻補(bǔ)兼施、寒溫并用、表里同解、臟腑同調(diào)等。

　　如是，以“和其不和”為綱，求“陰陽和”為本，依“和調(diào)”遣方用藥，消除不和失和之病機(jī)，促進(jìn)人體“陰陽自和”而達(dá)“陰陽和”。這是治療的最終目的，也是疾病痊愈的標(biāo)準(zhǔn)。

　　逐機(jī)而治重求“和”

　　逐機(jī)而治，就要緊扣病機(jī)關(guān)鍵，守機(jī)以和，辨勢而調(diào)，采取相應(yīng)的治則治法而遣方用藥，以祛病因、解病位、消病性、調(diào)病勢、除病機(jī)。久病不愈、怪病難愈者，多為痰瘀互結(jié)，氣機(jī)不暢，心身失和，治當(dāng)滌痰化瘀，調(diào)暢氣機(jī)，和調(diào)心身。此外，尚需注意處理好辨病用藥、辨證用藥與逐機(jī)用藥的關(guān)系。

　　善用藥對重協(xié)同

　　善用藥對，就是根據(jù)治法及功效的需要及要求，針對病機(jī)網(wǎng)結(jié)具體的點，選擇相關(guān)的藥物組對合用，提高遣方用藥的針對性與精確性。藥對往往由兩味或三味藥物組合而成。藥對之間的關(guān)系，主要根據(jù)方劑配伍的君臣佐使關(guān)系而定。

　　藥對的組成關(guān)系就是和調(diào)關(guān)系。有的藥對屬性對立、相反相成而和諧，如：生黃芪與敗醬草（扶正與解毒）、柴胡與白芍（疏肝與柔肝）；有的藥對性味協(xié)同或相近，相輔相成而和順協(xié)同增效，如防風(fēng)與荊芥（辛溫表散）、附子與細(xì)辛（溫?zé)嵘⒑?。基于治則治法及遣方用藥所需，多個藥對的效用集中起來，就能較好地解決該組方針對的復(fù)雜病機(jī)網(wǎng)結(jié)。

　　應(yīng)用不同的針對病或證的藥對，能將辨病論治與辨證論治的要求統(tǒng)一在同一個組方中。

　　把握好治療的度

　　用藥有度，一要把握病證屬性、治法要求、組方配伍與具體藥物選用的一致性與有效區(qū)間；二要注意用藥切中病所，及時準(zhǔn)確評估療效，適時調(diào)整用藥；三要注意不過用藥物偏性較大之品；四要注意用藥的方向、定位、劑量、時間，做到準(zhǔn)確精準(zhǔn)。

　　協(xié)同治療與護(hù)理

　　疑難病治療與護(hù)理的方式與途徑如何，往往直接影響并決定著治療的效果。和調(diào)思想強(qiáng)調(diào)整體、綜合、和諧、協(xié)調(diào)而治的要求，是合理確定治療及護(hù)理方式途徑的指導(dǎo)原則。同時，應(yīng)注意協(xié)同處理好已病防變、病中調(diào)護(hù)、病愈調(diào)養(yǎng)的關(guān)系。

　　醫(yī)患協(xié)同增療效

　　疑難病的發(fā)病及診治，往往與患者及家屬的精神與心理狀態(tài)直接相關(guān)。欲有效地診治疑難病，必須妥善調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系，建立和調(diào)的醫(yī)患關(guān)系；需要醫(yī)患互動和順和諧、建立信任醫(yī)患互動、心理疏導(dǎo)體恤病患、醫(yī)患協(xié)同周全診治、釋疑寧心周詳醫(yī)囑。

　　疑難病診治思路可助疫病防治

　　疫病所發(fā)，成因復(fù)雜、染易較廣、傳變迅速、臨床表現(xiàn)疑似難辨，治療的切入點不易確定，辨治宜從疑難病立論。

　　中醫(yī)防治疫病，重在著眼于人，針對疫癘毒邪致病特點而辨證施治，基于病勢演變而把握進(jìn)退順逆；辨別并處理好“伏邪”期、“病瘟”期或“康復(fù)”期的診治要點，重在把握病位受損情況及傳變，緊扣病機(jī)，根據(jù)病勢演變而分期分階段分證型防治；加強(qiáng)瘥后調(diào)養(yǎng)，盡早恢復(fù)機(jī)能，避免或減少后遺癥。（李慶生 昆明醫(yī)科大學(xué)）

　　（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）

[責(zé)編：武玥彤 ]

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