首頁資訊于衛(wèi)華:“減重代謝外科中心”的再思考—探索專業(yè)外科與全面減重管理的平衡

于衛(wèi)華:“減重代謝外科中心”的再思考—探索專業(yè)外科與全面減重管理的平衡

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月03日 05:11

　　隨著社會進步和人民生活水平的提高,減肥已經(jīng)逐漸成為大眾關注的焦點話題。不論是微胖、超胖、還是自我感覺肥胖的人群,似乎都有減肥的訴求。每日到各大醫(yī)院減肥門診就診咨詢的患者絡繹不絕,經(jīng)過專業(yè)的檢查和評估,真正適合且愿意接受外科手術的患者卻只是冰山一角。由于肥胖問題的普遍性和復雜性,加之受限于各學科之間的天然壁壘,對于大部分不需要手術又確實需要醫(yī)療干預的患者來說,目前臨床上仍缺少長久有效的治療手段。

　　從?？浦委煹饺鏈p重管理的轉(zhuǎn)變

　　肥胖癥是由遺傳、環(huán)境等多種因素相互作用而引發(fā)的慢性代謝性疾病,以體內(nèi)脂肪過度蓄積和體重超常為特征。在中國,體重指數(shù)(BMI)> 28 被定義為肥胖[1]。從 2016 年起,中國超過美國成為全球肥胖人口最多的國家,且呈逐年上升趨勢。好在大眾對肥胖的認識正在轉(zhuǎn)變,越來越多的人選擇減肥,大家意識到肥胖本身就是一種危險的疾病,它會導致一系列代謝問題及相關并發(fā)癥,進而影響生活質(zhì)量甚至危及生命。

　　減重治療刻不容緩。減重專科前輩們?yōu)榱藢W科發(fā)展制定了多部指南與共識,為不同肥胖階段的減重治療提供了具體指導方案。遺憾的是,國內(nèi)外減重學科專家制定指南和共識時,內(nèi)科和外科大多獨立進行,缺乏雙方共同探討再制定的合作模式。

　　肥胖治療是一個階梯式診治模式,應以飲食、運動等生活方式干預為基礎,必要時輔以藥物或手術治療。目前各科減重醫(yī)生對肥胖的治療認知不同、掌握的手段也不同、加上彼此之間缺乏溝通信任,可能對同一個患者給出完全不同的治療意見,這加劇了治療混亂,也給患者帶來了無謂的負擔。多學科聯(lián)合診療(MDT)被諸多同道認為可以改變這種情況,各科醫(yī)生需遵循循證醫(yī)學原則,根據(jù)患者具體情況和需求,共同協(xié)商并制定個性化的減重計劃。

　　1、肥胖癥的外科治療方式

　　目前常見的減重術式有袖狀胃切除、胃旁路手術等,適用于中、重度及以上的肥胖患者。中華醫(yī)學會外科學分會制定的《中國肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南(2019 版)》[2]明確了減重代謝手術的適應癥:單純性肥胖患者 BMI ≥ 37.5 建議積極手術,32.5 ≤ BMI < 37.5,推薦手術。BMI ≥ 27.5 的 2 型糖尿病患者考慮手術治療,BMI ≥ 32.5 的患者積極地進行手術治療。對于適合的患者推薦手術治療,效果持久,獲益顯著。

　　一項發(fā)表在《JAMA》上的隊列研究納入了 7,092 例肥胖患者,隨訪 10 年。手術組在術后 10 年平均減重 28.6%,非手術組僅 7.3%[3]。一項發(fā)表在《Lancet》的薈萃分析納入 17 余萬人,發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)診療,減重手術可使死亡率顯著降低 49.2%,中位預期壽命延長 6.1 年[4]。

　　2、肥胖癥的內(nèi)科治療方式

　　對于無需或不愿手術的超重或肥胖患者,建議內(nèi)科主導的生活方式干預或者其他減重療法 + 生活方式干預的組合復配方案。這里的其他減重療法包括:

　　口服藥物:在醫(yī)生的指導下,輕、中度肥胖患者可以嘗試使用用于治療糖尿病的 GLP-1 受體激動劑進行減重治療。一項在 2021 年《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表的關于使用 2.4 mg 司美格魯肽注射液用于超重/肥胖患者的 III 期 RCT 結(jié)果顯示,經(jīng)過 68 周的干預后,受試者的體重平均減輕了 14.9%,平均減重達到 15.3 KG,糖化血紅蛋白也降低了 0.45%[5]。不過目前該藥物在國內(nèi)尚未獲批用于減重。

　　介入療法:胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)等介入療法可以通過減少腸道對食物的攝入和吸收來減輕體重,適用于中度及以上的肥胖患者。一項發(fā)表在《Digestive Endoscopy》上的研究顯示,26 例患者在使用胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)治療 3 個月后,相對基線體重變化為 -8.0 ± 3.6 kg,相當于總體重的 8.9 ± 4.0%?；诳刂扑p參數(shù)、肝脂肪變性指數(shù)和脂肪肝指數(shù),肝脂肪變性顯著改善。肝酶、胰島素抵抗和代謝參數(shù)也得到改善。術后 6 個月,體重減輕和肝脂肪變性及肝酶水平的改善仍然具有統(tǒng)計學意義[6]。

　　非侵入性治療方案:胃內(nèi)球囊和口服吸水凝膠等非侵入性治療方案可以幫助患者增加飽腹感、控制飲食,適用于輕度及以上的肥胖患者。近期一項 RCT 研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過 32 周治療,胃內(nèi)球囊組平均減重 15%,優(yōu)于生活方式干預組的 3.3%[7]?？诜z在 2019 年獲得美國 FDA 批準用于治療 BMI > 25 的患者。一項研究納入了 436 例超重或肥胖(BMI 為 27～40 kg/m2)且至少存在一種合并癥的患者,經(jīng)過 6 個月的治療,口服吸水凝膠組平均體重降低 6.4%,安慰劑組為 4.4%[8]。

　　心理治療:肥胖問題往往與心理因素有關,心理治療也是減肥治療的重要方面。在醫(yī)生的指導下,可以進行心理治療,如認知行為療法、情緒調(diào)節(jié)等,以幫助患者控制飲食、增加運動量等。該方法適用于所有肥胖患者。

　　其他療法:除上述療法外,還有一些輔助減重的方案,例如針灸、埋線、代餐食品等,也能在減重過程中發(fā)揮一定作用,不過仍需配合其他治療方法如生活方式干預等,以實現(xiàn)更好的效果。

　　多元化治療策略:

　　滿足患者需求的全面解決方案

　　不難看出,多元化治療策略治療肥胖及代謝性疾病正逐漸成為主流。每種治療方法都有其獨特的優(yōu)點和適用范圍,可以更好地滿足不同程度肥胖患者的需求,從而彌補單一治療方法的不足。為了保證治療方案能夠及時調(diào)整并確切落實,還需要建立一個平臺或機制來促進醫(yī)患之間的協(xié)作與溝通。通過有效的監(jiān)督工具記錄并引導患者的行為模式,可以提高患者的依從性,進一步優(yōu)化治療效果,數(shù)字療法(Digital therapeutics,DTx)健康管理平臺是目前較理想的解決方案。

　　減肥已然成為一種社會趨勢,面對患者不同肥胖程度下不同的治療需求及復雜多變的肥胖問題,單打獨斗的減重?？漆t(yī)生逐漸顯得力不從心,從?？浦委煹饺鏈p重管理,實施以患者為中心的多元化治療策略的轉(zhuǎn)變勢在必行。期待未來某一天,各大醫(yī)療機構能夠打破治療的學科壁壘,以患者為中心,以疾病為導向,給予每一位肥胖患者最優(yōu)的個體化治療方案!

責編：hxq　