光和電均位于電磁波譜，光電治療作為一種微創(chuàng)治療，利用光和電能作用實現治療效果，是LED、強脈沖光、激光、射頻等治療的統稱。隨著光電微創(chuàng)治療基礎研究、設備研發(fā)的進展，已廣泛應用于皮膚病及面部年輕化的治療。光電治療的作用深度從皮膚、附屬器的數微米、數百微米，以至能到達筋膜層和脂肪層，其作用效應可包括剝脫、穿孔、凝固、碳化、壞死、凋亡等，可用于血管性皮膚病、色素性皮膚病、脫毛、嫩膚、洗文身、緊致、減脂等治療。 

光電治療會對皮膚造成一定程度的組織熱損傷和機械損傷，皮膚屏障功能受損，其特點包括皮膚含水量下降、經皮水丟失(transepidermal water loss,TEWL)增加，導致出現紅斑、水腫、干燥等不適，甚至發(fā)生色素沉著或減退及瘢痕。本文就光電術后皮膚屏障功能損傷及修復進展作一綜述。

光電治療對皮膚屏障的損傷

1、光電治療致皮膚屏障受損的類型： 

基于選擇性光熱作用、局灶性光熱作用、射頻熱效應等原理的光電治療都會對皮膚結構或功能造成改變，從而損傷皮膚屏障。但創(chuàng)傷程度、類型及修復時間存在較大差異。

皮膚完整性破壞：剝脫性激光、微針射頻、侵入式雙極射頻等治療方法可直接在皮膚上形成創(chuàng)傷，破壞皮膚完整性，且產生的創(chuàng)面大小和深度各不相同。損傷超過表皮層的皮膚，創(chuàng)面范圍內的屏障基本被破壞。根據皮膚受損的程度，通常創(chuàng)面恢復封閉的時間從數小時至數日不等。 

皮膚結構改變：光電治療逐步向微創(chuàng)發(fā)展，大量非剝脫性、非侵入性治療成為主流。此類治療雖然不直接破壞皮膚完整性，但仍然會對皮膚的結構產生改變或影響，例如脈沖染料激光可使血管封閉，Ｑ開關激光或皮秒激光使黑素顆粒爆破、點陣激光產生柱狀凝固區(qū)等皮膚效應。 

細胞功能改變：光電治療通常會產生熱效應。在溫度升高達到破壞性效應前，就可能干擾表皮細胞正常功能，影響酶活性，從而使皮膚屏障功能受損。部分治療的靶目標并非皮膚表層，例如針對筋膜層或脂肪層的治療。但能量從皮膚進入，即使采用了輔助的皮膚制冷設備，累積的溫度仍可能對皮膚屏障產生打擊。  

治療不當：過度治療、治療間隔過短、頻率過高、過于激進的參數、操作失誤、患者個體差異、治療后護理不當等因素可能使屏障受損超出預期，恢復時間延長。  

2、光電治療致皮膚屏障受損的表現：  

基于皮膚在經過光電治療后會產生一定的副作用，破壞皮膚屏障功能，導致皮膚出現短期內的干燥、紅斑、水腫、敏感性增加和感染。  

干燥：

術后皮膚含水量降低、TEWL升高，使干燥成為光電術后皮膚的主要癥狀。天然保濕因子(natural moisturizing factor,NMF)通過吸收空氣中的水分來補充和維持角質層的含水量，并限制水分在細胞內外及細胞間流動。絲聚蛋白(filaggrin,FLG)代謝是NMF的主要來源，該過程受鈣蛋白酶1、胱天蛋白酶14和博來霉素水解酶調控。光電熱效應可引起角質細胞中FLG及相關酶蛋白變性，導致NMF代謝紊亂。水通道蛋白(aquaporins,AQP)通過調節(jié)水、甘油和某些小分子物質的跨膜運輸以調控水分平衡，其中以AQP3蛋白在角質層表達最高。光熱作用能減少水通道蛋白表達、導致蛋白變性并破壞其空間構象，從而改變物理化學性質，減弱對皮膚的水合作用。

皮膚的脂質分為游離性脂質和結構性脂質，前者位于皮膚的最外層，主要成分為神經酰胺、亞油酸、亞麻酸、角鯊烯等，具有保濕、滋潤皮膚、抑制細菌生長及防曬的作用。皮膚的結構性脂質主要由三種脂質組成，即神經酰胺、游離脂肪酸和膽固醇，分別占總脂質質量的50％、25％和25％，三者的組分含量和排列順序都能夠調控皮膚屏障的滲透功能。光電治療不僅破壞皮脂膜中的亞油酸、亞麻酸等脂質成分，還會破壞結構性脂質的結構、堆積順序及脂質代謝酶活性，從而導致皮脂膜的抗炎、防護功能降低，細胞間脂質合成減少、功能紊亂、皮膚屏障的“磚墻結構”受到破壞、皮膚保濕能力下降。 

紅斑和水腫：

光熱效應可導致皮膚毛細血管擴張、充血及通透性增加，引發(fā)周圍組織炎癥反應，影響皮膚的微循環(huán)和免疫屏障功能，表現為皮膚紅斑和水腫，這在剝脫性激光術后患者中更為明顯。早在剝脫性點陣激光治療后1d，就有一系列與炎癥相關的通路受到差異性調控如IL-6。同時光療如紅外光、紫光可促進動物和人黏膜中肥大細胞脫粒，導致組胺、血清素和緩激肽等物質釋放。低強度CO2激光可以增加局部皮膚微循環(huán)，并以劑量依賴的方式降低體外eATP水平。長波紫外線和中波紫外線可誘導活性氧(reactive oxygen species,ROS)增加，直接損傷DNA，上調與細胞程序性死亡相關的各種細胞表面標志物(如Fas配體)導致皮膚中角質細胞、效應T細胞和朗格漢斯細胞凋亡。 

皮膚敏感性增加：

角質細胞是高度分化、形態(tài)扁平且缺乏細胞核的細胞，通過細胞間緊密連接嵌入結構性脂質中，參與維持表皮的水分梯度。除剝脫性激光直接導致角質層丟失外，光電治療中的光和熱可引發(fā)皮膚自我保護性炎癥反應。激光的壓力也會對細胞、組織施加機械力，導致角質細胞完整性受損，細胞間粘附力降低。整合素β1(inte-grinβ1，ITGβ1)位于真表皮連接處，有著黏附和分層調節(jié)作用。點陣激光治療明顯降低了ITGβ1的表達，這種減少持續(xù)到干預后16h，且沒有恢復的跡象。 

感染：

皮膚表面定植著多種多樣的微生物如細菌、真菌等，與宿主皮膚相互作用構成共生的生態(tài)系統，相互平衡，形成穩(wěn)態(tài)，稱為皮膚微生物屏障。光熱效應能破壞皮膚的微生物群。如光可以通過晝夜節(jié)律和陽光作用于角質形成細胞產生的維生素Ｄ，對微生物群產生間接影響；紫外線能改變皮膚微生物群組成及體內抗菌肽(anti-microbial peptides,AMPs)水平。皮膚表面pH值在4.1~5.8范圍內波動。皮膚酸性的形成受到FLG代謝、鈉鉀離子泵和游離脂肪酸等因素影響，具有抗菌和調節(jié)皮膚滲透性的作用。若皮膚失去其固有的酸性環(huán)境，則可能發(fā)生微生物感染或皮炎。 

色素改變：

皮膚的色素屏障主要指黑素對紫外線的光保護作用，其存在于頭發(fā)、眼睛和皮膚等組織中，由基底層的黑素細胞合成。Fitzpatrick皮膚分型根據皮膚顏色對日光照射后灼傷或曬黑的反應特點，分為I-VI型，國人膚色以黃、褐色為主，III-IV型居多。作為光電靶組織，治療后有概率出現皮膚色素減退、色素脫失、色素加深等。其中炎癥后色素沉著是亞洲人在光電治療后最常見的不良反應。

炎癥過程中釋放的炎癥介質、細胞因子和活性氧可參與黑素生成調節(jié)，如白三烯C4能顯著提高黑素生成關鍵酶酪氨酸酶的活性。與色素減退相反，激光去除黑素后屏障功能減弱，作為一種代償機制激活殘余的黑素細胞，產生更多的黑素用于恢復皮膚屏障，最終導致炎癥后色素沉著。若在光電治療中黑素細胞受到不可逆損傷則會出現色素脫失，且損傷風險會隨著治療深度的加深和熱量的增加而增加。 

瘢痕： 

肥厚性瘢痕是皮膚激光術后的一種罕見但嚴重的不良反應。常常由于治療深度或術后護理不當繼發(fā)感染累及到真皮層，致使成纖維細胞過度增殖，形成瘢痕組織。 

3、光電治療后皮膚屏障的檢測及評價： 

術區(qū)常位于面部，這限制了皮膚活檢等有創(chuàng)的診斷檢查。同時，血液生化檢測等在內外科常用的技術也難以準確反映淺表活體皮膚的動態(tài)情況。因此，無創(chuàng)的皮膚屏障檢測方法在術后檢測評價中顯得尤為重要。

皮膚鏡： 

皮膚鏡通過降低角質層的反射指數，使角質層變得半透明并放大肉眼不可見的表皮結構和表皮下特征，以顯示表皮、真表皮交界處和真皮乳頭層色素結構和血管結構，是判斷皮膚紅斑、毛細血管擴張的一種理想工具，為評價屏障受損提供了額外的形態(tài)學標準。 

VISIA：

VISIA系統由標準光源、偏光光源和紫外光源組成，不同光源對應分析不同的皮膚狀態(tài)數據，標準光用于定量計數斑點、紋理、皺紋和毛孔；紫外線光用于分析紫外線色斑和紫質；偏振光觀察棕色斑和代表血紅蛋白的紅色區(qū)，與紅斑嚴重程度呈線性相關。

皮膚生理學參數：

當皮膚屏障受損時，皮膚生理學參數相應發(fā)生改變。TEWL 、角質層含水量、 皮脂、皮膚表面pH值是評價皮膚屏障功能的重要指標。TEWL代表經皮膚表面水分蒸發(fā)量，值越高，皮膚失水程度越大，屏障功能越低。測量方法基于Fick擴散定律，使用特殊設計的腔體測量探頭，在皮膚表面形成穩(wěn)定的測試環(huán)境，通過溫濕度傳感器測定不同點的水蒸汽壓梯度，計算TEWL值。

角質層含水量測定利用皮膚的導電性質與含水量之間的密切關聯，通過測量皮膚的電學特性來間接反映皮膚角質層的水合程度。皮脂常采用光度計原理進行測試，通過膠帶吸收皮脂，獲得排泄率和其他參數。皮膚表面pH測試原理同溶液pH測試原理一致，皮膚表面氫離子透過半透膜，與另一側的緩沖液發(fā)生中和反應，從而進行pH值的測定。 

光電術后皮膚屏障功能的修復

光電術后皮膚屏障功能受損，恰當的術后護理能最大限度減輕患者術后干燥、紅斑、水腫、脫屑、緊繃和容易泛紅等癥狀、加速傷口愈合，減少誤工期和遠期并發(fā)癥，并使光電療效最大化。光電治療的護理標準通常包括控制微生物過度生長、優(yōu)化水分平衡和皮膚屏障重建等策略。 

1、皮膚屏障修復治療方法：

物理治療：

部分需要堆積熱量治療的皮損部位無需術后即刻降溫。對于不需要堆積熱量的治療如點陣激光、595nm脈沖染料激光等，術后即刻進行適當冷卻能緩解熱損傷、加速皮膚修復和提高激光療效，使用冰袋、冷噴儀、接觸式制冷設備、冷風機等為術區(qū)快速降溫，減少皮膚持續(xù)性熱損傷，預防術后出現滲血、水腫和疼痛等癥狀。

冰敷時在冰袋和皮膚間使用一塊紗布或毛巾避免其與皮膚直接接觸，每次冰敷20min，不得超過30min。皮膚再上皮化完成后，采用發(fā)光二極管(LED)照射，可減少術后紅斑程度和持續(xù)時間；使用590nm黃光連續(xù)照射，能夠減少黑素生成、促進細胞增長和成纖維細胞增值；633nm紅光連續(xù)照射，能增加線粒體過氧化氫酶活性、促進細胞新陳代謝和傷口愈合、快速固化病變組織蛋白質，以改善局部血液循環(huán)，縮短脫痂時間，促進創(chuàng)面修復。同時UVB照射能夠治療因為點陣激光導致的色素脫失。對于術后早期伴有瘙癢、觸痛的紅色瘢痕，局部使用皮質類固醇、5-氟尿嘧啶和血管特異性PDL進行早期干預可改善瘢痕的顏色、柔韌度、體積及瘙癢、燒灼等癥狀。 

功效成分：

干燥作為術后常見癥狀，若不能及時為皮膚補充水分，易加重屏障損傷，增加皮膚敏感性，降低皮膚修復能力。醫(yī)用敷料能提供即時、持續(xù)的補水和鎮(zhèn)靜效果，維持創(chuàng)面的濕性愈合環(huán)境，相較于干性環(huán)境預后更好。保濕霜能將角質層的含水量維持在酶生理功能所需水平之上，從而加速屏障修復，并增強屏障的結構和功能完整性。對于水腫較為嚴重的患者可將保濕霜、敷料存放于冰箱后使用幫助舒緩皮膚。某些活性成分如膜莢黃芪，金盞花，馬齒莧、尿囊素、β-葡聚糖、積雪草和泛醇等具有抗炎、抗氧化和免疫調節(jié)的作用。

藥物治療：

生長因子血清、重組人表皮生長因子/成纖維生長因子乳劑、間充質干細胞提取物和硅基凝膠也已用于光電術后屏障功能修復。若患者在術后發(fā)生感染，醫(yī)生應結合患者情況適當加用抗病毒藥物或涂抹消炎軟膏，為期一周，直至創(chuàng)口自然結痂、脫落。創(chuàng)面若出現滲血、紅腫和感染等情況，需立即復診?？股氐氖褂萌匀痪哂袪幾h，預防性口服抗生素不會降低感染的發(fā)生率，還可能增加耐藥微生物和念珠菌定植的發(fā)生率。在面部紅斑恢復后，外用傳明酸、左旋VC、氫醌、曲酸、維甲酸、乙醇酸等可改善術后色素沉著的持續(xù)時間和嚴重程度，但使用前需對皮膚耐受性進行評估。

2、術后家居護理指導： 

根據治療和術后皮膚反應的不同指導患者家居護理。包括治療部位的清潔開始時間、清潔用品選擇、溫度、清潔方法等。在去除化妝品、藥品、污物、壞死組織、脫落細胞等殘留物的基礎上，盡量避免不必要的摩擦，保護新生的角質細胞，防止感染。若產生創(chuàng)面，在清潔前使用碘伏消毒可降低感染發(fā)生率。而表皮結構完整性未受到破壞的治療，術后可使用清潔保濕類化妝品、含有修復功效成分的非藥品外用制劑。保持良好生活作息，避免進食刺激性食物，多吃水果和蔬菜，尤其注意補充維生素A、C、E、鐵元素和鋅元素等。

術后皮膚對紫外線的耐受性明顯降低，接觸光照易出現光敏反應，引起曬傷、色素沉著及加速皮膚衰老。多采用物理防曬，如遮陽傘、遮陽帽、太陽鏡、口罩以及防曬衣。在紫外線較強的情況下，應盡量減少外出。此外，應避免食用光敏性較強的食物，如薺菜、萵苣、魚蝦和螃蟹等。隨著皮膚炎癥反應減輕，對于在戶外活動較多、需要接受日曬時間較長的患者，在物理防曬的基礎上應根據個人情況加用防曬系數為30或更高的防曬產品進行輔助防曬，控制好防曬產品的使用頻率和涂抹時間。 

總結

光電治療破壞或影響皮膚屏障是必然的，正常的，且通常是可控的。在治療前，根據適應癥完善術前準備。治療中，采用恰當的操作參數，準確判斷臨床終點，正確使用負壓、制冷等輔助手段及時給皮膚降溫。治療后，損傷的皮膚屏障可自行修復，也可利用多種手段為皮膚修復過程提供更健康的微環(huán)境，以加速屏障修復過程，從而盡快減輕不適癥狀，減輕副作用發(fā)生及嚴重程度，縮短誤工期。

若出現與預期不符合的愈合和修復過程，需及時查找原因并正確處理。目前已有大量宣稱具有修復光電術后皮膚屏障的護膚品、消毒產品、醫(yī)用敷料、藥品等進入市場，供求美者和醫(yī)師選擇使用，但高質量研究仍然欠缺。相應的法律監(jiān)管正在逐步的完善中。本文強調了光電對皮膚物理屏障損傷的諸多機制證據，但對于其他類型皮膚屏障如化學屏障、微生物屏障的影響文獻資料仍較少，有待更深入地研究。

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5.其他文獻略。

來源：海龍話皮

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