【編者按】陰道分娩并發(fā)癥是指陰道分娩過(guò)程中發(fā)生的疾病或癥狀，分娩并發(fā)癥的預(yù)防和處理一直是產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。約三分之二的孕婦選擇陰道分娩，減少可預(yù)防的陰道分娩并發(fā)癥，尤其是降低嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量、保障母嬰生命安全具有重要意義。本文中，北京大學(xué)第三醫(yī)院趙揚(yáng)玉教授講述了如何降低產(chǎn)科陰道分娩并發(fā)癥的策略及方法。

一、陰道分娩并發(fā)癥流行現(xiàn)狀

陰道分娩并發(fā)癥常見(jiàn)包括產(chǎn)后出血及部分胎盤(pán)和胎膜滯留、生殖道裂傷等。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2021年、2022年連續(xù)兩年將“降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率”列為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之中?！秶?guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，產(chǎn)婦陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，威脅孕產(chǎn)婦健康。降低其發(fā)生率，需要不斷完善分娩安全管理規(guī)范。

國(guó)家衛(wèi)生健康委明確了“降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率”的5項(xiàng)核心策略，具體內(nèi)容如下：

（內(nèi)容來(lái)源：國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)說(shuō)明）

（點(diǎn)擊放大查看）

國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10中，第十五章有關(guān)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病或并發(fā)癥屬于優(yōu)先分類(lèi)章節(jié)。

（圖片來(lái)源：趙揚(yáng)玉教授課件）

2020年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告顯示：從2016年至2020年，陰道分娩并發(fā)癥綜合發(fā)生率逐年上升，二級(jí)、三級(jí)公立綜合醫(yī)院發(fā)生率處于高位，民營(yíng)醫(yī)院發(fā)生率增幅最大。

（圖片來(lái)源：趙揚(yáng)玉教授課件）

二、重視醫(yī)療質(zhì)量管理

（圖片來(lái)源：趙揚(yáng)玉教授課件）

掌握現(xiàn)狀。近年來(lái)，我國(guó)在降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率、提高醫(yī)療質(zhì)量方面已經(jīng)取得巨大進(jìn)步。陰道分娩是一個(gè)自然的生理過(guò)程，但我國(guó)陰道分娩并發(fā)癥防治現(xiàn)狀存在諸多不足。如何進(jìn)一步減少可預(yù)防的陰道分娩并發(fā)癥，對(duì)于持續(xù)保障母嬰生命安全具有重要意義。

為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要掌握現(xiàn)狀，通過(guò)時(shí)間、地點(diǎn)、人群、種類(lèi)、特征，從結(jié)局指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)、結(jié)構(gòu)指標(biāo)多個(gè)層次了解現(xiàn)狀，基于區(qū)域、機(jī)構(gòu)和個(gè)體水平，采用多方位、多學(xué)科的預(yù)防管理策略，強(qiáng)化產(chǎn)科質(zhì)量安全管理。

分析原因。可從定性研究、定量研究展開(kāi)分析，制定相應(yīng)對(duì)策，進(jìn)一步完善質(zhì)量控制管理方案。明確重點(diǎn)疾病發(fā)病率，以危害性大的并發(fā)癥為主要控制目標(biāo)；制定關(guān)鍵措施，根據(jù)各崗位人員評(píng)分確定關(guān)鍵改進(jìn)措施，對(duì)陰道分娩并發(fā)癥進(jìn)行細(xì)致梳理，針對(duì)發(fā)生率高、危害性大的并發(fā)癥，制定專(zhuān)項(xiàng)防治策略。

（圖片來(lái)源：趙揚(yáng)玉教授課件）

制定目標(biāo)是質(zhì)量改進(jìn)的重要步驟，綜合評(píng)估質(zhì)量改進(jìn)的效果。

對(duì)改進(jìn)的必要性認(rèn)識(shí)不足

對(duì)計(jì)劃的傳達(dá)或理解有誤

沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的教育培訓(xùn)

實(shí)施過(guò)程領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)工作不足

資源不足

計(jì)劃是否存在問(wèn)題

現(xiàn)狀把握有誤

計(jì)劃階段的信息有誤或知識(shí)不足，導(dǎo)致對(duì)策有誤

對(duì)實(shí)施效果的測(cè)算有誤

沒(méi)有把握實(shí)際擁有的能力

三、關(guān)于產(chǎn)后出血問(wèn)題

產(chǎn)后出血是造成孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，屬于全球性問(wèn)題。全球約五分之一的孕產(chǎn)婦死亡歸因于產(chǎn)后出血。據(jù)WHO最新估計(jì)，2017年全球孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)為29.5萬(wàn)，死亡率為211人/10萬(wàn)活產(chǎn)數(shù)，產(chǎn)科出血（約2/3為產(chǎn)后出血）占死亡總數(shù)的27.1%。

中國(guó)嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率在2016年到2019年間由0.62%上升至0.92%。婦女生育年齡后移、輔助生殖技術(shù)應(yīng)用增多、圍產(chǎn)期合并癥等人群特征變化，均可能是推動(dòng)產(chǎn)后出血發(fā)生率上升的原因。

制定產(chǎn)后出血防控計(jì)劃

提高團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急響應(yīng)能力，加強(qiáng)相關(guān)臨床管理是重中之重。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)合產(chǎn)科及相關(guān)部門(mén)，充分評(píng)估本機(jī)構(gòu)陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀和原因，并應(yīng)用質(zhì)量管理工具，精準(zhǔn)分析并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從孕期和產(chǎn)程管理、助產(chǎn)能力、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防等多個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)入手，制定改進(jìn)措施并落實(shí)，減少可預(yù)防性陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生。趙揚(yáng)玉教授團(tuán)隊(duì)總結(jié)了產(chǎn)后出血防控計(jì)劃。

1、立足實(shí)際，及時(shí)調(diào)研。明確特殊個(gè)例出血情況，掌握陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生率和變化趨勢(shì)。在此基礎(chǔ)上，完善病例討論制度，加強(qiáng)病程監(jiān)測(cè)和討論，相關(guān)醫(yī)師+其他三線+質(zhì)控人員進(jìn)行討論，確定降低陰道分娩并發(fā)癥的具體改進(jìn)目標(biāo)，在發(fā)生不良事件后，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。

2、團(tuán)隊(duì)合作，閉環(huán)管理。組建質(zhì)控和醫(yī)護(hù)專(zhuān)項(xiàng)工作小組，根據(jù)本院既往陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀，梳理陰道分娩并發(fā)癥防治方面存在的管理、技術(shù)問(wèn)題，利用PDSA循環(huán)等質(zhì)量管理工具，確定質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)，并監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施。

3、準(zhǔn)確計(jì)量，分級(jí)預(yù)警。進(jìn)一步提高出血測(cè)量的準(zhǔn)確性，清楚了解產(chǎn)后出血量，未來(lái)開(kāi)發(fā)預(yù)測(cè)、預(yù)警工具。

4、爭(zhēng)分奪秒，環(huán)節(jié)質(zhì)控。定制止血包，預(yù)防高危人群出現(xiàn)突發(fā)情況；開(kāi)發(fā)產(chǎn)后出血管理流程化清單，建立質(zhì)控例會(huì)制度，以保障有效落地的措施。

（圖片來(lái)源：趙揚(yáng)玉教授課件）

四、助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)思路

加強(qiáng)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，從問(wèn)題本身出發(fā)。圍繞醫(yī)院分娩期常見(jiàn)并發(fā)癥及技術(shù)弱項(xiàng)，定期開(kāi)展相關(guān)診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)和再教育，主要涵蓋陰道手術(shù)助產(chǎn)、產(chǎn)科出血、產(chǎn)道裂傷、分娩管理及孕期保健等主題。

針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，提出助產(chǎn)管理流程優(yōu)化方案，包括孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估、孕婦分級(jí)分類(lèi)管理、陰道分娩手術(shù)助產(chǎn)指征判斷、產(chǎn)房安全核查、分娩期產(chǎn)程管理、應(yīng)急處理預(yù)案制定、MDT團(tuán)隊(duì)組建和啟動(dòng)等。

五、建立預(yù)警，有效實(shí)施

產(chǎn)房是產(chǎn)科安全質(zhì)量管理的核心，陰道分娩并發(fā)癥的大多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)房，產(chǎn)房的規(guī)范化管理是以患者為中心，以安全質(zhì)量為底線，采用預(yù)測(cè)、預(yù)警的預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療模式管理產(chǎn)房。從硬件設(shè)施到救治流程，從人員配置到團(tuán)隊(duì)協(xié)作，均提出了新要求，從而進(jìn)一步提高產(chǎn)房安全性。產(chǎn)房安全核查表是基于臨床指南、規(guī)范、操作流程等一系列臨床技術(shù)和管理的要求整合而成的簡(jiǎn)單、易懂、易執(zhí)行的系統(tǒng)性工具包，以降低母嬰傷害為目的，通過(guò)預(yù)測(cè)、預(yù)警、預(yù)防、預(yù)案、預(yù)演來(lái)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，有效降低陰道分娩并發(fā)癥。

建立預(yù)案，包括人員、藥物、物品，嚴(yán)格落實(shí)妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。產(chǎn)后出血常見(jiàn)高危因素包括多胎妊娠、巨大兒、多次宮腔手術(shù)操作史、輔助生殖、貧血、妊娠期高血壓疾病、既往有血液系統(tǒng)疾病等；產(chǎn)道裂傷的高危因素包括巨大兒、肩難產(chǎn)及器械助產(chǎn)等。其中，部分因素可在孕期和分娩前識(shí)別。

醫(yī)療質(zhì)量管理，按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。再次強(qiáng)調(diào)產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該懂得醫(yī)療質(zhì)量管理！

綜上所述，建議在規(guī)范疾病診斷編碼的基礎(chǔ)上，從促進(jìn)分娩安全管理、提高助產(chǎn)技術(shù)、完善妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理和規(guī)范疾病診斷編碼等多方面入手，充分運(yùn)用質(zhì)量管理工具，摸清現(xiàn)狀，剖析原因，針對(duì)陰道分娩并發(fā)癥重點(diǎn)病種開(kāi)展有針對(duì)性的質(zhì)量改進(jìn)措施，有效減少陰道分娩并發(fā)癥，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰安康。

趙揚(yáng)玉教授

北京大學(xué)第三醫(yī)院

主任醫(yī)師、二級(jí)教授、博士生導(dǎo)師、北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，國(guó)家產(chǎn)科質(zhì)控中心執(zhí)行主任，主持20余項(xiàng)科研課題，包括“十四五”“十三五”國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)、國(guó)家自然基金、國(guó)家科技支撐計(jì)劃、北京市自然科學(xué)基金等。以第一或通訊作者在NEJM、Gut、BMC Med等國(guó)際期刊和國(guó)內(nèi)核心期刊發(fā)表論文百余篇，主編、副主編著作15部全國(guó)婦幼健康科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)科技成果獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)，中國(guó)出生缺陷科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)，五洲女子科技獎(jiǎng)，北京優(yōu)秀醫(yī)師，北京市三八紅旗獎(jiǎng)?wù)拢锥际蠼】敌l(wèi)士，中宣部、國(guó)家衛(wèi)生健康委2021年“最美醫(yī)生”等。

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