【編者按】妊娠期貧血是妊娠期非常常見的合并癥和并發(fā)癥，包括地中海貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血以及缺鐵性貧血等。妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么，如何治療妊娠期貧血？在本期“焦點(diǎn)視界”中，婦產(chǎn)科在線特別邀請(qǐng)到北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院藺莉教授和大家分享妊娠期貧血的預(yù)防及管理經(jīng)驗(yàn)。

妊娠期貧血的病因及發(fā)病率

妊娠期貧血從病因上分為獲得性貧血和遺傳性貧血。獲得性貧血中缺鐵性貧血占絕大部分，除此之外還包括急性失血引起的貧血、炎癥或惡性腫瘤引起的貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、獲得性溶血性貧血和再生障礙或再生不良性貧血。遺傳性貧血中排名第一的是地中海貧血，其他還包括鐮狀細(xì)胞血紅蛋白病、其他血紅蛋白病和遺傳性溶血性貧血。

關(guān)于妊娠期貧血的發(fā)病率，據(jù)報(bào)道，美國(guó)1989年發(fā)布的發(fā)病率數(shù)據(jù)是3%~38%，拉丁美洲和加勒比地區(qū)孕期婦女貧血的患病率是5%~45%。中國(guó)2014年妊娠期貧血指南顯示，整個(gè)孕期貧血率達(dá)19.4%，其中早孕期占9.6%，中孕期占19.8%，晚孕期占33.8%。

健康孕婦的血紅蛋白濃度在整個(gè)妊娠期不一樣，妊娠20~28周時(shí)血紅蛋白濃度最低，紅細(xì)胞的增加突出血紅蛋白的缺乏，更多的原因是血漿容量增加導(dǎo)致血紅蛋白缺乏。

妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織的貧血標(biāo)準(zhǔn)是，成年男性血紅蛋白低于130 g/L，成年女性血紅蛋白低于120 g/L，妊娠期的診斷標(biāo)準(zhǔn)則是低于110 g/L。妊娠期貧血又分為輕度貧血、中度貧血、重度貧血和極重度貧血，妊娠期貧血絕大部分是缺鐵性貧血，占95%。

缺鐵性貧血從外周血的血象來看，它的特點(diǎn)是小細(xì)胞低色素貧血，可從以下幾個(gè)指標(biāo)來診斷，血紅蛋白低于110 g/L，紅細(xì)胞低于3.5*1012，紅細(xì)胞比容（HCT）低于0.33。小細(xì)胞低色素貧血還有紅細(xì)胞平均體積（MCV）和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCH）這兩個(gè)指標(biāo)作為參考，它們都低于正常值；而缺鐵性貧血時(shí)，白細(xì)胞和血小板正常，血清鐵的濃度降低，低于6.5 μmol/L。

缺鐵性貧血在妊娠期分不同的時(shí)期，可以通過鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血紅蛋白這三個(gè)指標(biāo)診斷。在鐵減少期，鐵蛋白降低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血紅蛋白正常；缺鐵性紅細(xì)胞生成期，血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，血紅蛋白正常；缺鐵性貧血期三個(gè)指標(biāo)都降低。

巨幼紅細(xì)胞性貧血在妊娠期貧血的占比是0.5%~2.6%。從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來看，它是大細(xì)胞性貧血。MCV、MCH都高于上限，網(wǎng)織紅細(xì)胞、血小板減少。從骨髓象來看，紅細(xì)胞系統(tǒng)呈巨幼細(xì)胞增生。在巨幼細(xì)胞性貧血中主要是葉酸和B12的缺乏，如果血清的葉酸低于6.8 nmol/L，紅細(xì)胞中葉酸含量低于227 nmol/L，提示葉酸缺乏；血清維生素B12如果低于74 pmol/L，提示維生素B12缺乏.。

再生障礙性貧血是骨髓造血干細(xì)胞的缺乏所導(dǎo)致的，占比0.3%~0.8%。從外周血檢查結(jié)果表現(xiàn)為三系減少。

孕婦妊娠期缺鐵性貧血是最常見的，缺鐵的原因一是來源不足，二是需求量增加。來源不足包括鐵攝入量不足，以及胃腸蠕動(dòng)減弱、胃酸缺乏導(dǎo)致鐵吸收不足。胎兒成長(zhǎng)過程中鐵的需求量增加，孕期鐵的總需求量大概1200 mg，如果不能滿足會(huì)發(fā)生妊娠期缺鐵性貧血。

嚴(yán)重貧血是造成孕婦死亡和威脅孕婦生命安全的主要因素之一。2012-2017年我國(guó)一項(xiàng)納入900多萬孕產(chǎn)婦的監(jiān)測(cè)，孕產(chǎn)婦結(jié)局中最常見的三種并發(fā)癥中，排名第一的是產(chǎn)科出血，占58.7%；第二是高血壓疾病，占28%；嚴(yán)重貧血占20.8%，排名第三。由此可以看出，嚴(yán)重貧血會(huì)影響孕產(chǎn)婦生命安全，也會(huì)帶來嚴(yán)重的不良后果。

妊娠性貧血主要有4種類型，包括缺鐵性貧血、地中海貧血、巨幼紅細(xì)胞貧血和再生障礙性貧血。地中海貧血在遺傳性貧血中占第一位。

妊娠期常見四種貧血的診斷

診斷方法主要有血常規(guī)檢查（主要關(guān)注指標(biāo)是血紅蛋白Hb、紅細(xì)胞、MCV、MCH）、外周血凃片、網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查，如有必要可做骨髓穿刺檢查。

缺鐵性貧血和地中海貧血是小細(xì)胞低色素的貧血，MCV及MCH均降低，在治療過程中，如果補(bǔ)鐵治療可以改善缺鐵性貧血，可以使網(wǎng)織紅細(xì)胞上升。

對(duì)于地中海貧血，如果沒有鐵蛋白降低，沒有缺鐵因素的參與，補(bǔ)鐵是沒有效的，此時(shí)診斷主要是做電泳和基因篩查來確診。

巨幼紅細(xì)胞貧血是大細(xì)胞正色素貧血，MCV高，MCH正常，主要通過測(cè)定血液中維生素B12和葉酸濃度來進(jìn)行診斷。

再生障礙性貧血是正細(xì)胞正色素貧血，MCV、MCH在正常范圍內(nèi)，需要骨髓穿刺來進(jìn)一步確診。

妊娠期常見四種貧血的治療

對(duì)于再生障礙性貧血患者，建議孕前進(jìn)行產(chǎn)科和血液科咨詢，多學(xué)科管理。一旦病情反復(fù)，應(yīng)進(jìn)行合理治療，包括免疫性治療、血小板輸注、環(huán)孢素使用等等。

對(duì)于巨幼紅細(xì)胞貧血患者應(yīng)注意預(yù)防，建議從孕前3個(gè)月開始補(bǔ)充葉酸，補(bǔ)充的劑量推薦0.4～0.8 mg，至少應(yīng)該補(bǔ)充到妊娠后3個(gè)月，預(yù)防神經(jīng)管缺陷以及巨幼紅細(xì)胞性貧血。需要注意的是，維生素B12和葉酸的作用部位不同，兩者不能互相替代預(yù)防和治療，只補(bǔ)充葉酸不能改善維生素B12的缺乏。所以如果缺乏維生素B12也應(yīng)補(bǔ)充，一般建議每天補(bǔ)2.6 μg/d。

如果診斷為葉酸和維生素B12缺乏導(dǎo)致的巨幼紅細(xì)胞貧血，應(yīng)給予治療，建議每日口服10~20 mg葉酸。如果胃腸道有反應(yīng)，也可選擇肌內(nèi)注射，直到血象完全恢復(fù)正常。無論是補(bǔ)充葉酸還是維生素B12，正常劑量即可。維生素B12也可以選擇肌內(nèi)注射，每天劑量100~2000 μg，補(bǔ)充一周左右即可見效，然后減量，兩周以后可以改為每周兩次，連續(xù)補(bǔ)充四周，一直補(bǔ)到造血所需，并使體內(nèi)有足夠的儲(chǔ)存量。

地中海貧血分為輕型、中間型和重型。輕型地中海貧血患者應(yīng)按孕期的保健指南進(jìn)行管理，定期復(fù)查血常規(guī)。一般妊娠期不會(huì)有嚴(yán)重的問題，但是對(duì)于重型的地中海貧血患者，需要和血液科共同管理，除了需要評(píng)估貧血對(duì)母兒的影響，還要評(píng)估糖代謝、甲狀腺和心臟功能相關(guān)問題。

對(duì)于中間型、重型地中海貧血患者，如果發(fā)生嚴(yán)重貧血，需要輸血治療。是否同時(shí)合并鐵的缺乏，要通過測(cè)定血清鐵蛋白，甚至測(cè)定肝臟和心臟中鐵的濃度進(jìn)行評(píng)估。如果孕前有服用鐵的螯合劑，妊娠前3個(gè)月應(yīng)停用。同時(shí)，中間型和重型的地中海貧血患者要做好深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防。地中海貧血是否需要補(bǔ)鐵，需要評(píng)估是否同時(shí)合并缺鐵性貧血，如果患者同時(shí)合并缺鐵性貧血，建議補(bǔ)充鐵劑。地中海貧血尤其輕型的地中海貧血、不是剖宮產(chǎn)指征的患者，分娩時(shí)機(jī)應(yīng)依據(jù)貧血程度和產(chǎn)科指征決定。

缺鐵性貧血是妊娠期最常見的貧血類型，應(yīng)以預(yù)防為主，主要補(bǔ)充儲(chǔ)備鐵，防止進(jìn)展至臨床貧血。

妊娠期缺鐵性貧血三個(gè)階段的指標(biāo)靈敏度不一樣，鐵蛋白的靈敏度最高，其次是轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血紅蛋白，所以在臨床不能只看血紅蛋白。如果血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)已處于貧血階段，則說明體內(nèi)的缺鐵狀態(tài)已經(jīng)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，要從評(píng)估體內(nèi)鐵的儲(chǔ)備開始進(jìn)行缺鐵性貧血的防治。

整個(gè)孕期平均每天需要4.5 mg鐵，其中可以從膳食中獲取1 mg，還需要補(bǔ)充3.5 mg鐵劑。鐵劑分為離子鐵劑、血紅蛋白鐵等。離子鐵劑的吸收率較低，大概是3%，折合元素鐵大概需要120 mg鐵離子。而血紅蛋白鐵的吸收率比較高，大概35%（是離子鐵的吸收率的12.5倍），如果服用血紅蛋白體，每天大概需要10 mg。隨著孕周增大，鐵的缺口也逐漸增大，建議備孕即開始補(bǔ)充鐵劑。

鐵劑可以分為第一代鐵劑、第二代鐵劑、第三代鐵劑。第一代鐵劑主要是無機(jī)鐵，第二代鐵劑主要是有機(jī)鐵，第三代鐵劑是生物鐵。隨著鐵劑的不斷改良，優(yōu)勢(shì)越來越明顯。首先是口感、口味，以前的鐵劑可能會(huì)有鐵銹味，患者會(huì)感到惡心或者不適應(yīng)，患者會(huì)抗拒補(bǔ)鐵劑，現(xiàn)在的生物鐵沒有鐵味。其次是現(xiàn)在鐵劑的胃腸道反應(yīng)越來越少，不受膳食和藥物影響，可以在飯前、飯中和飯后服用，空腹服用效果更好，吸收力也從原來1%~7%提升至25%。

目前，血紅蛋白鐵，也就是第三代的生物鐵效果最好。血紅蛋白鐵和非血紅蛋白鐵的吸收機(jī)制不同，血紅蛋白鐵的吸收力更好，藥物和膳食之間不會(huì)發(fā)生相互作用，胃腸道刺激越來越小，對(duì)胃酸的依賴也越來越少。

妊娠期貧血管理

孕前和孕早期建檔化驗(yàn)，應(yīng)包括鐵蛋白和血常規(guī)檢查，要詳細(xì)詢問病史，明確診斷后進(jìn)行針對(duì)性管理。如果是缺鐵性貧血，需要預(yù)防性補(bǔ)鐵治療，并建議患者增加富含鐵的食物。如果不是缺鐵性貧血，則應(yīng)增加維生素B12和葉酸檢查，并聯(lián)合血液科等相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。

孕期應(yīng)多次進(jìn)行鐵蛋白和血常規(guī)檢查，并檢驗(yàn)治療效果，如果治療效果欠佳，一定要分析原因，根據(jù)影響因素改進(jìn)治療方案。例如患者是否有很好的依從性、治療劑量是否足量、吸收情況以及其他影響補(bǔ)鐵效果的因素。

需要特別注意，鐵蛋白不低不能說明患者不缺鐵，例如感染時(shí)鐵蛋白也會(huì)異常升高，因此需要具體情況具體分析。妊娠晚期血紅蛋白最好能維持在120 g/L以上，以應(yīng)對(duì)分娩時(shí)的出血。

藺莉教授

北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院

教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院婦產(chǎn)科主任

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專委會(huì)委員

北京醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員

北京醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員

北京醫(yī)學(xué)會(huì)早產(chǎn)與早產(chǎn)兒分會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)常務(wù)理事

中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)婦兒專委會(huì)副主任委員

北京醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專委會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)高危妊娠專委會(huì)副主委

中國(guó)裝備協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專委會(huì)副主委

中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)助產(chǎn)專委會(huì)委員

主要核心期刊雜志任職：中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志編委、中國(guó)微創(chuàng)外科雜志常務(wù)編委、中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志常務(wù)編委、中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志編委、中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志編委、中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科雜志委員從事產(chǎn)科臨床工作30多年，主要開展孕期保健、病理產(chǎn)科的診治和相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究。榮獲北京市婦幼先進(jìn)個(gè)人、北京市最美婦幼人、中國(guó)十大婦幼天使的稱號(hào)。承擔(dān)國(guó)家級(jí)、市級(jí)多項(xiàng)科研課題。在國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表論文100多篇，并主編和參編多部專著。

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