陶永紅

（桂林市第二人民醫(yī)院；廣西桂林 541001）

【摘要】在人口老齡化趨勢(shì)日益明顯的前提下，老年群體的生理與心理健康成為公共衛(wèi)生熱點(diǎn)課題。心血管疾病是老年群體的高發(fā)病，其疾病類型多樣，病情進(jìn)展快，死亡率與致殘率高，嚴(yán)重影響老年患者的生存質(zhì)量?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)是心血管疾病的新型護(hù)理方法，其能夠改善患者的心臟功能，取得較佳預(yù)后。我們從康復(fù)運(yùn)動(dòng)作用于該病的生理機(jī)制,運(yùn)動(dòng)方法和運(yùn)動(dòng)實(shí)施等方面闡述心血管疾病老年患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的研究進(jìn)展，以提高其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】康復(fù)運(yùn)動(dòng)；老年；心血管疾??；應(yīng)用進(jìn)展

心血管疾病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和病死率均較高，需要給予及時(shí)、有效的治療措施，進(jìn)而避免其他并發(fā)癥[1]。臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為：為該病老年患者實(shí)施科學(xué)的護(hù)理干預(yù)能夠改善其臨床癥狀，促進(jìn)疾病康復(fù)[2]。年齡每增加1歲，攝氧量下降0.1MT，有研究顯示，停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練4-6周后呈有規(guī)律的日?；顒?dòng)，最大攝氧量也明顯下降[3]?？梢?，運(yùn)動(dòng)尤其是有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防和心臟康復(fù)有著重要意義。

1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)作用于該病的生理機(jī)制

端粒介導(dǎo)蛋白能夠有效調(diào)節(jié)細(xì)胞的存活與衰老情況，其同端粒侵蝕一樣，在細(xì)胞衰老機(jī)制中發(fā)揮中心作用。李穎、宋祥紅、王紅在研究中發(fā)現(xiàn)體力運(yùn)動(dòng)能夠調(diào)節(jié)端粒穩(wěn)定蛋白，使細(xì)胞的凋亡速度有效延遲。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在防止細(xì)胞過速衰老的同時(shí)，可保護(hù)心肌功能[4]。運(yùn)動(dòng)可防止冠心病老年患者發(fā)生Ca2+嚴(yán)重失調(diào)情況，尤其可抑制肌漿網(wǎng)部位的Ca2+部分失調(diào)，可阻斷平滑肌細(xì)胞的實(shí)際增殖過程，進(jìn)而阻斷As（動(dòng)脈粥樣硬化）發(fā)展[5-6]。此外，運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體的氧攝取動(dòng)力學(xué)具有改善作用，老年患者在低強(qiáng)度、持續(xù)性的有氧運(yùn)動(dòng)后，其血流動(dòng)力學(xué)會(huì)有所變化[7]。劉斐斐在臨床研究中指出，如若以最大耗氧量60%—70%的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每次鍛煉30分鐘-60分鐘，一周鍛煉3-4次左右，持續(xù)運(yùn)動(dòng)9個(gè)月，可以將血壓下降至8—16/2—11mmHg，，減少外周阻力，促進(jìn)心鈉素分泌，增加排鉀利尿，減少交感神經(jīng)過度興奮，使迷走神經(jīng)緊張程度增加，控制內(nèi)皮素調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下血管運(yùn)動(dòng)中樞活動(dòng)，達(dá)到調(diào)節(jié)與改善機(jī)體調(diào)控水平效果[8]。

2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)具體方法

2.1 運(yùn)動(dòng)量及其合適標(biāo)志

運(yùn)動(dòng)量在達(dá)到特定閾值時(shí)便會(huì)生成運(yùn)動(dòng)效應(yīng)，李琦在臨床研究中強(qiáng)調(diào)[9]，每周的運(yùn)動(dòng)總量應(yīng)在700-2000熱卡間，約等于慢跑或是步行11-33km。若運(yùn)動(dòng)量＜700熱卡則無法達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)力目的，若運(yùn)動(dòng)量＞2000熱卡則可能導(dǎo)致過度勞累，無法耐受。

2.2康復(fù)運(yùn)動(dòng)類型

歐陽明寶、任小霞等人將康復(fù)運(yùn)動(dòng)的主要類型歸納于力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功與作業(yè)訓(xùn)練五種類型[10]。其中，最佳方式是有氧運(yùn)動(dòng)，適度且長期的有氧運(yùn)動(dòng)能夠有效防治高血壓，延緩As（動(dòng)脈粥樣硬化）進(jìn)展，避免斑塊形成，并能提高冠狀動(dòng)脈的實(shí)際儲(chǔ)備量，利于冠心病病情改善。張艷春、鄭麗穎、李丹等人經(jīng)臨床調(diào)查得知太極拳、健身舞與長跑等是當(dāng)前心血管疾病老年患者的主要運(yùn)動(dòng)類型，并分析其臨床療效[11]，在具體運(yùn)動(dòng)類型選擇上，應(yīng)結(jié)合老年患者的個(gè)人愛好與興趣，提高其長期堅(jiān)持性。此外，間斷性運(yùn)動(dòng)是另一種運(yùn)動(dòng)方式，其運(yùn)動(dòng)刺激性強(qiáng)，在高峰強(qiáng)度間有效降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，安全性高，運(yùn)動(dòng)時(shí)間短，但其對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的調(diào)節(jié)頻率過高，操作麻煩。

2.3康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

馬俊霞在臨床研究中，了解到確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法主要以心率儲(chǔ)備法、無氧閥法、峰值攝氧百分?jǐn)?shù)、攝氧量?jī)?chǔ)備百分?jǐn)?shù)、目標(biāo)心率法、峰值心率法和自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法為主導(dǎo)，而自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法最為常見[12]。胡懷娟在研究中強(qiáng)調(diào)[13]，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的合理掌握是提高運(yùn)動(dòng)效果的前提，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的計(jì)算方法主要為心率和主觀勞累計(jì)分等。有氧運(yùn)動(dòng)多為中等強(qiáng)度，具體為40%-60%的VO2max（最大攝氧量），或69%-84%的最大心率，或59%-79%的心率儲(chǔ)備[14]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的計(jì)算方法主要為心率和主觀勞累計(jì)分等，吳瑤馨在臨床研究中根據(jù)老年患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度結(jié)合其年齡和心率儲(chǔ)備進(jìn)行計(jì)算，將康復(fù)運(yùn)動(dòng)所規(guī)定的運(yùn)動(dòng)心率稱為靶心率，其等于170或180與患者年齡的差值[15]。其中170為常數(shù)，其適用于恢復(fù)時(shí)間偏短、體質(zhì)弱或是病情反復(fù)發(fā)作的疾病患者，180同為常數(shù)，其適用于有鍛煉基礎(chǔ)且體質(zhì)偏好者。

2.4 康復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率與持續(xù)時(shí)間

運(yùn)動(dòng)頻率與持續(xù)時(shí)間可保證患者的運(yùn)動(dòng)安全，并能提高運(yùn)動(dòng)效果。每周30min以上的中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能夠有效控制心血管疾病，可規(guī)避其高危因素。而運(yùn)動(dòng)次數(shù)最佳為每周3-4次，持續(xù)時(shí)間最佳為每次30min以上。由于老年患者的身體機(jī)能相對(duì)較差，可采取隔日運(yùn)動(dòng)的方式，若選擇較小的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度則應(yīng)適度增加運(yùn)動(dòng)頻率與時(shí)間，進(jìn)而保證總體運(yùn)動(dòng)量。

2.5康復(fù)運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)

該病老年患者的運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)是安全，需要結(jié)合自身病情進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，遵循運(yùn)動(dòng)程序，同時(shí)應(yīng)該注重運(yùn)動(dòng)期間患者應(yīng)有家屬陪伴，并嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行。張鳳珍在臨床研究中，將早期康復(fù)護(hù)理分為三個(gè)階段，其中第一階段：準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行15min的熱身運(yùn)動(dòng)，采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)和靜力拉伸，避免低血壓等情況發(fā)生。第二階段：訓(xùn)練階段，總時(shí)間一般30min。第三階段：放松運(yùn)動(dòng)。放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分，讓運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸降低，根據(jù)患者病情輕重，可持續(xù)5—10min，有助于心率恢復(fù)正常水平[16]。

3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)的個(gè)體化實(shí)施

3.1 身體素質(zhì)分層

老年患者多合并其他疾病，且健康狀態(tài)欠佳，應(yīng)給予個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。馬龍飛、劉晨、張君等人在臨床研究中[17]，將214例年齡為71-88歲的心臟手術(shù)患者進(jìn)行身體素質(zhì)分層，并為每層患者制定個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，如平衡力、肌力、協(xié)調(diào)力和彈性等抗阻訓(xùn)練。研究結(jié)果表明：個(gè)體化運(yùn)動(dòng)利于患者肌肉力量、平衡力與運(yùn)動(dòng)力的提高，且具有較高的跌倒人群辨別性，其住院天數(shù)明顯短于統(tǒng)一運(yùn)動(dòng)組。說明身體虛弱度分層可提高護(hù)理人員對(duì)高?；颊叩闹匾暥龋依谄洫?dú)立運(yùn)動(dòng)能力的提升，可避免病情惡化等不良后果。

3.2 康復(fù)目標(biāo)個(gè)體化

陳小玲在臨床研究中指出[18]，康復(fù)運(yùn)動(dòng)是漫長的動(dòng)態(tài)過程，運(yùn)動(dòng)方案可結(jié)合患者的合并癥和康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行制定，需要通過定期反饋方式評(píng)估運(yùn)動(dòng)方案的有效性，以增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效果。老年患者的心血管疾病類型、合并癥均存有差異，所以其康復(fù)目標(biāo)不同，護(hù)理人員應(yīng)尊重患者的個(gè)體化差異，進(jìn)行針對(duì)性運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

3.3 增強(qiáng)其依從性

羅榮芬在臨床研究中表明[19]，依從性作為影響康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果的主要因素，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者交流，了解其心理特征，并尋找影響其依從性的主要因素，給予個(gè)體化健康教育，使其掌握康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性，并基于其運(yùn)動(dòng)喜好，制定舒適度較高的運(yùn)動(dòng)方案。同時(shí)發(fā)揮家屬的精神支持作用，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予其關(guān)愛和理解，使患者具備治療信心。另外，成濤在研究中強(qiáng)調(diào)每次康復(fù)運(yùn)動(dòng)期間[20]，家屬應(yīng)給予肯定與贊揚(yáng)，同時(shí)陪伴患者完成相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，進(jìn)而提高其依從性。

4 小結(jié)

康復(fù)運(yùn)動(dòng)在心血管疾病老年患者的病情控制中具有重要作用，其可以改善患者的心臟功能，提高其存活率。康復(fù)運(yùn)動(dòng)貫穿于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防的始終?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)的方案制定應(yīng)具備有效性、系統(tǒng)性、全面性、安全性和個(gè)體化特征，其實(shí)施基礎(chǔ)為醫(yī)院，但可延伸至社區(qū)或是家庭，以實(shí)現(xiàn)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的連續(xù)性原則。臨床中可根據(jù)老年患者的病情、身體素質(zhì)和康復(fù)目標(biāo)等確定其運(yùn)動(dòng)量、強(qiáng)度、頻率與持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)格把握運(yùn)動(dòng)量合適標(biāo)志，避免因過量運(yùn)動(dòng)造成不良事件。

此外，老年患者的情緒敏感，可能因焦慮或失落等情緒產(chǎn)生依從性差等情況，護(hù)理人員可根據(jù)精準(zhǔn)護(hù)理在健康教育中的應(yīng)用，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育和心理支持，防止其情緒過度波動(dòng)，并應(yīng)多陪伴、鼓勵(lì)和贊揚(yáng)患者，使其主動(dòng)堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并能在運(yùn)動(dòng)中感受到快樂和幸福，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

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