冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展鄭瑜1勵(lì)建安2,3DOI:.1001-(如:001)1南京醫(yī)科大學(xué),南京,210029;2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心;3通訊作者作者簡(jiǎn)介:鄭瑜,男,碩士研究生;收稿日期:2012-09-14冠心病是目前世界上導(dǎo)致人類死亡的首位原因,其發(fā)病同時(shí)受到遺傳和環(huán)境兩方面因素的影響[1],而針對(duì)冠心病康復(fù)的運(yùn)動(dòng)療法是以幫助患者緩解癥狀,改善心血管功能,在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂等方面達(dá)到理想狀態(tài),提高生存質(zhì)量為目的。隨機(jī)對(duì)照研究表明,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以直接或間接作用于心血管系統(tǒng),對(duì)機(jī)體供氧、血管內(nèi)皮功能、自主神經(jīng)平衡、凝血系統(tǒng)和炎癥狀態(tài)均有不同程度的改善。從康復(fù)的角度來看,運(yùn)動(dòng)療法在冠心病治療過程中的地位日益凸顯,為冠心病的康復(fù)與治療提供了新思路。本文綜述了目前有氧訓(xùn)練、等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及生理性缺血訓(xùn)練針對(duì)冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最新研究進(jìn)展。1有氧訓(xùn)練目前公認(rèn)有氧訓(xùn)練可以產(chǎn)生肌肉和外周動(dòng)脈的適應(yīng)性改變,提高心血管工作效率,改善心血管功能,并可用于冠心病康復(fù)治療。1957年Eckstein首先提出了有氧訓(xùn)練有利于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)生成的理論,以后不少學(xué)者從不同側(cè)面證實(shí)了Eckstein的結(jié)論。1979年Lee等報(bào)道了有氧訓(xùn)練可以安全地提高心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力。。外周效應(yīng)指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變,是公認(rèn)的心臟病康復(fù)治療機(jī)制。而中心效應(yīng)的原理主要是通過運(yùn)動(dòng)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)生成[2]。Cohen等通過動(dòng)脈導(dǎo)管阻塞狗冠狀動(dòng)脈左回旋支,進(jìn)行耐力跑步后觀察到側(cè)支循環(huán)生成增加,且側(cè)支循環(huán)血流量、缺血/非缺血區(qū)血流比值均較對(duì)照組顯著增加。Roth等用動(dòng)脈縮窄器造成豬冠狀動(dòng)脈狹窄,予以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后也發(fā)現(xiàn)有側(cè)支循環(huán)的生成。本課題組研究表明,豬慢性冠狀動(dòng)脈狹窄后運(yùn)動(dòng)組狹窄血管支配區(qū)側(cè)支循環(huán)密度和血流量較對(duì)照組明顯增加,提示有氧訓(xùn)練有利于促進(jìn)慢性冠狀動(dòng)脈狹窄豬的側(cè)支循環(huán)生成[3]。隨后,又進(jìn)行了小型豬慢性冠狀動(dòng)脈狹窄模型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組缺血心肌部位的毛細(xì)血管數(shù)目顯著高于非運(yùn)動(dòng)組,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)蛋白條帶的密度分析顯示運(yùn)動(dòng)組均顯著高于對(duì)照組[4]。這些研究都為冠心病有氧訓(xùn)練的中心效應(yīng)提供了有力證據(jù)。,有氧運(yùn)動(dòng)可以明顯改善老年冠心病患者的生存率。Onishi是第一位報(bào)道Ⅲ期冠心病康復(fù)與生存率關(guān)系的學(xué)者,該研究發(fā)現(xiàn)老年冠心病康復(fù)組心血管事件發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(30%和62%,P=)[5]。Suaya針對(duì)美國(guó)Medicare受惠者包括601099例心血管疾病住院或血管實(shí)施再通術(shù)的人群,發(fā)現(xiàn)平均參加24節(jié)康復(fù)課程,5年病死率較不參加者下降34%;參加超過25節(jié)康復(fù)課程的患者5年以上病死率再下降19%[1]。%,能長(zhǎng)期堅(jiān)持的更少。,絕大多數(shù)康復(fù)科醫(yī)生都建議門診患者每天堅(jiān)持進(jìn)行最少30min中等負(fù)荷的有氧訓(xùn)練,研究證明此種強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練可以將患者的最大攝氧量提高11%—36%[6],這對(duì)于減少患者心血管事件的發(fā)生和提高生存質(zhì)量都有非常大的幫助。然而,有相當(dāng)數(shù)量的患者盡管嚴(yán)格按照傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行訓(xùn)練,卻并沒有表現(xiàn)出任何運(yùn)動(dòng)能力的提高[7],提示傳統(tǒng)的中等負(fù)荷有氧訓(xùn)練可能并不適用于所有患者。有學(xué)者就提出用高于中等負(fù)荷的訓(xùn)練強(qiáng)度進(jìn)行冠心病康復(fù)訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)處方各不相同,但大體上都要求患者在進(jìn)行有氧訓(xùn)練時(shí)心率至少達(dá)到最大心率的85%,并將訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間縮短,多次重復(fù)進(jìn)行間斷有氧訓(xùn)練(幾十秒到幾分鐘),中間要有休息時(shí)間[8]。Amundsen等通過對(duì)冠心病患者進(jìn)行高負(fù)荷的有氧訓(xùn)練(95%最大心率,持續(xù)4min),發(fā)現(xiàn)相對(duì)于進(jìn)行中等負(fù)荷訓(xùn)練組,高負(fù)荷訓(xùn)練組患者的運(yùn)動(dòng)耐力有顯著提高[9]。Moholdt等將59例進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后的患者隨機(jī)分配到高負(fù)荷訓(xùn)練組和傳統(tǒng)中等負(fù)荷訓(xùn)練組中進(jìn)行冠心病康復(fù)治療,發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練到4周時(shí)兩組最大攝氧量的提高并無(wú)顯著差異,但當(dāng)隨訪進(jìn)行到6個(gè)月時(shí),高負(fù)荷訓(xùn)練組最大攝氧量的提高顯著高于中等負(fù)荷訓(xùn)練組[10]。另外,通過高負(fù)荷有氧訓(xùn)練對(duì)肥胖患者進(jìn)行冠心病康復(fù)的研究也有一定進(jìn)展,Ades等將參加試驗(yàn)的冠心病患者隨機(jī)分配到高熱卡消耗組和標(biāo)準(zhǔn)冠心病康復(fù)組(受試者的質(zhì)量指數(shù)均>27kg/m2),該試驗(yàn)要求高熱卡消耗組的患者“走得更多,走得更遠(yuǎn)”,即步行負(fù)荷不需要很高(達(dá)到50%—60%最大攝氧量),但步行時(shí)間增加(45—60min),并且每周需進(jìn)行5—7次訓(xùn)練,以達(dá)到每周消耗3000—3500kcal的目的,而標(biāo)準(zhǔn)冠心病康復(fù)組每周

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