藍(lán)色字體，關(guān)注中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)

2023年第1期

冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究進(jìn)展

李亞夢(mèng)，呂韶鈞 *，崔美澤，

張建偉，魏秋陽(yáng)

北京師范大學(xué)

摘要：綜述國(guó)內(nèi)外運(yùn)動(dòng)康復(fù)的起源與發(fā)展、運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征、運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)束后運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的維持、運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要模式。一方面，當(dāng)前冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征存在爭(zhēng)議，尚未明確何種方案使冠心病患者獲益最大，但是相關(guān)研究推薦以有氧間歇運(yùn)動(dòng)為主、抗阻運(yùn)動(dòng)為輔，配合短時(shí)少量的柔韌訓(xùn)練、總次數(shù)達(dá)到 36 次以上的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。另一方面，醫(yī)院康復(fù)與遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)支持的居家康復(fù)相結(jié)合的混合式運(yùn)動(dòng)康復(fù)在未來(lái)可能發(fā)揮更大作用。此外，即使運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)束了，冠心病患者仍舊需要保持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

關(guān)鍵詞：冠心??；運(yùn)動(dòng)康復(fù)；有氧運(yùn)動(dòng)；抗阻運(yùn)動(dòng)；居家康復(fù)

人口老齡化的加速、生活方式的轉(zhuǎn)變以及環(huán)境的變化使得心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）危險(xiǎn)因素越來(lái)越普遍，導(dǎo)致我國(guó)CVD發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加（Wu et al.，2018）?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2021》推算，CVD現(xiàn)患人數(shù)達(dá)3.3億人，其中冠心病1 139萬(wàn)人。CVD已成為目前中國(guó)居民疾病死亡的首位原因，高于腫瘤、呼吸及其他疾?。R麗媛等，2022）。心臟康復(fù)作為全面護(hù)理CVD的一種長(zhǎng)期綜合性干預(yù)，包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、危險(xiǎn)因素教育、心理治療、藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療等。國(guó)際臨床指南指出，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容（Balady et al.，2011；Perk et al.，2012；Smith et al.，2011；Wenger et al.，1995）。研究表明，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的綜合心臟康復(fù)可降低冠心病死亡率及再入院率，提高患者生活質(zhì)量（Anderson et al.，2016；Jolliffe et al.，2011；Taylor et al.，2004）。當(dāng)前，中國(guó)心臟康復(fù)處于起步階段，心臟病發(fā)病率、心臟不良事件發(fā)生率居高不下（Wang et al.，2009）。一項(xiàng)涉及124家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，全國(guó)僅24%的醫(yī)院開(kāi)展了心臟康復(fù)項(xiàng)目（Zhang et al.，2016）。因此，提高CVD患者對(duì)心臟康復(fù)重要性的認(rèn)知，為中國(guó)冠心病患者提供安全、有效、方便易行、可融入其日常生活的心臟康復(fù)方案非常重要。與不含運(yùn)動(dòng)處方的心臟康復(fù)相比，運(yùn)動(dòng)康復(fù)有助于冠心病患者血運(yùn)重建后的恢復(fù)，降低其心臟病死亡率以及心臟不良事件發(fā)生率（Ji et al.，2019），同時(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)通過(guò)控制CVD危險(xiǎn)因素，提高心臟和冠狀動(dòng)脈功能，降低心肌梗死患者致命性和非致命性再梗死概率（Lawler et al.，2011）。基于此，本研究對(duì)心臟康復(fù)的核心內(nèi)容——運(yùn)動(dòng)康復(fù)的起源與發(fā)展、運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征、運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)束后運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的維持、運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要模式進(jìn)行綜述。

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運(yùn)動(dòng)康復(fù)的起源與發(fā)展

盡管在1772年就有醫(yī)生報(bào)告，持續(xù)6個(gè)月、每天30 min的康復(fù)方案可以有效治療胸部紊亂，但在文藝復(fù)興時(shí)期和20世紀(jì)初，臥床靜養(yǎng)依舊是疾病療養(yǎng)的常態(tài)（Certo，1985）。20世紀(jì)30年代，2位醫(yī)生基于壞死的心肌組織需要6周才能形成纖維化瘢痕的研究結(jié)論，建議急性心肌梗死患者應(yīng)避免進(jìn)行身體活動(dòng)，臥床休息6周（Mallory et al.，1939）。然而臥床休息會(huì)對(duì)患者健康產(chǎn)生一系列的負(fù)面影響，如焦慮、抑郁以及對(duì)身體活動(dòng)的懼怕（Dock，1944；Powers，1944）。20世紀(jì)40年代，醫(yī)護(hù)人員開(kāi)始評(píng)估心臟病患者的生理和心理能力，這是早期心臟康復(fù)的雛形（Certo，1985）。Levine等（1951）提出椅子療法，解除了急性心肌梗死患者的絕對(duì)臥床，提倡患者進(jìn)行一定量的身體活動(dòng)。也是在這個(gè)時(shí)期，心臟康復(fù)作為專業(yè)術(shù)語(yǔ)出現(xiàn)，并且作為一種治療手段不斷發(fā)展（Katz et al.，1958）。進(jìn)入20世紀(jì)70年代后，由于椅子療法的出現(xiàn)以及有關(guān)身體活動(dòng)對(duì)CVD影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的開(kāi)展，CVD患者的臥床休息時(shí)間已經(jīng)由6周縮短為幾天（Bloch et al.，1974；Harpur et al.，1971；Jr Hutter et al.，1973；Medical Division Royal Infifimary Glasgow et al.，1973）。20世紀(jì)80年代后期，心臟康復(fù)的發(fā)展已經(jīng)相對(duì)完善，包括3個(gè)治療階段——Ⅰ期（急性期）：住院階段，持續(xù)1周左右；Ⅱ期（恢復(fù)期）：門診階段，持續(xù)2～4月；Ⅲ期（穩(wěn)定期）：在家或者社區(qū)進(jìn)行自我康復(fù)，持續(xù)4～6月（Certo，1985）。1995年，美國(guó)出版《心臟康復(fù)臨床指南》，對(duì)心臟康復(fù)進(jìn)行定義，并強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性（Wenger，2008）。目前，運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)成為冠心病康復(fù)方案中必不可少的一部分（Balady et al.，2011；Perk et al.，2012；Smith et al.，2011；Wenger et al.，1995）。不少國(guó)家發(fā)布了心臟康復(fù)指南，盡管具體內(nèi)容存在差異，但是都對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的操作（包括運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)監(jiān)控和不良事件的預(yù)防、單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)形式等內(nèi)容）進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明（Price et al.，2016）。從這些指南中可以發(fā)現(xiàn)，住院期間建議和允許冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，但運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征尚不明確，發(fā)揮運(yùn)動(dòng)康復(fù)效益最大化以及為冠心病患者定制個(gè)性化、日常化、模式多樣化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案是未來(lái)研究的方向。

我國(guó)心臟康復(fù)起步較晚。21世紀(jì)初，胡大一（2015）提出心臟康復(fù)五大處方，即運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，并分別就五大處方撰寫了具體操作指南。隨著《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》相繼發(fā)布，心臟康復(fù)逐漸得到國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者的關(guān)注與重視。2018年，由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)公布的我國(guó)心臟康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查顯示，全國(guó)22%的醫(yī)院開(kāi)展了心臟康復(fù)項(xiàng)目，其中開(kāi)展Ⅰ期心臟康復(fù)的醫(yī)院占13%，開(kāi)展Ⅱ期心臟康復(fù)的醫(yī)院占17%，同時(shí)開(kāi)展Ⅰ期和Ⅱ期心臟康復(fù)的醫(yī)院占8%（丁榮晶 等，2018）。我國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者出院前心臟康復(fù)指導(dǎo)率也相對(duì)較低（Hu et al.，2018）。冠心病的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率及低心臟康復(fù)率的現(xiàn)實(shí)困境亟需心臟康復(fù)的開(kāi)展和普及。

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運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征

機(jī)體需要足夠的刺激才能產(chǎn)生積極的生理反應(yīng)，例如，峰值攝氧量（V?O 2peak ）的提高、肌肉力量的增加。提高V?O 2peak 是降低患者心血管死亡率的關(guān)鍵（Kodama et al.，2009）。5年內(nèi)冠心病患者的V?O 2peak 提高1%，其CVD死亡率則降低2%（Vanhees et al.，1995）。如果V?O2peak 增加3.5 mL/（kg·min ）并維持1年以上，則全因死亡率降低25%（Martin et al.，2013）。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以提高心臟病患者的V?O 2peak （Conraads et al.，2015；Santos et al.，2018）和運(yùn)動(dòng)能力（Yamamoto et al.，2016）。但也有研究表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)不會(huì)降低冠心病患者的CVD死亡率（Powell et al.，2018）、全因死亡率和心血管不良事件發(fā)生率（Taylor et al.，2004）?？赡苁沁\(yùn)動(dòng)康復(fù)方案劑量過(guò)低不能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生足夠的生理刺激造成的（Ingle et al.，2013；Powell et al.，2018；Sandercock et al.，2013）。因此，闡明運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征十分重要，不僅可以明確何種運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案對(duì)冠心病患者產(chǎn)生療效，也可以比較不同運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的治療效果（Lepretre et al.，2016）。運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案與冠心病療效指標(biāo)之間的劑量關(guān)系即劑量效應(yīng)。單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)形式是影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的關(guān)鍵因素（美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，2015），這5個(gè)因素都可能與健康效益之間存在著劑量效應(yīng)關(guān)系，并且這種劑量關(guān)系并非直線型，而是呈U型（Leggio et al.，2018；Schnohr et al.，2015）。

2.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征　

有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)已經(jīng)成為當(dāng)前運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要運(yùn)動(dòng)形式，柔韌訓(xùn)練常作為運(yùn)動(dòng)康復(fù)的補(bǔ)充對(duì)軀體或四肢進(jìn)行靜態(tài)或者動(dòng)態(tài)拉伸，增加身體靈活性。有氧運(yùn)動(dòng)是已發(fā)布的冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)指南共同推薦的運(yùn)動(dòng)形式，但是各指南推薦的有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間存在差異（Price et al.，2016）。有研究表明，目前臨床采用的有氧運(yùn)動(dòng)主要為蹬功率自行車、跑步、循環(huán)訓(xùn)練。以上活動(dòng)的多種組合也常出現(xiàn)在冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案中（Amiya et al.，2018；Powell et al.，2018；Taylor et al.，2004；Yang et al.，2017）。作為中國(guó)傳統(tǒng)功法的代表，太極拳是一項(xiàng)身心合一的運(yùn)動(dòng)，講求呼吸、意識(shí)和動(dòng)作的配合，可以有效治療CVD、控制心血管危險(xiǎn)因素（Yeh et al.，2009）。同時(shí)，太極拳練習(xí)能顯著提高冠心病患者的心肺耐力、改善其心理健康狀態(tài)，是一種低成本且安全有效的有氧運(yùn)動(dòng)（Liu et al.，2018；Yang et al.，2018）。不僅在中國(guó)，其他國(guó)家也在進(jìn)一步探究將太極拳納入冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)體系的可行性（劉亮，2016；馬純潔 等，2020；Lan et al.，2013；Lee et al.，2011；Ma et al.，2020；Nery et al.，2015；Wieczorrek et al.，2016）。

對(duì)于冠心病和心力衰竭患者來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是提高其最大攝氧量（V?O 2max ）的第一驅(qū)動(dòng)力：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，患者的運(yùn)動(dòng)獲益越多（Ismail et al.，2013；Meer et al.，2012；Uddin et al.，2015；Valkeinen et al.，2010）。當(dāng)前，運(yùn)動(dòng)康復(fù)多采用中等強(qiáng)度有氧耐力以及高強(qiáng)度有氧間歇2種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（Jose et al.，2018）。中等強(qiáng)度有氧耐力運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)時(shí)間（30～60 min）、中等強(qiáng)度（60%～85% V?O 2peak ）（Fletcher et al.，2001）；高強(qiáng)度有氧間歇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)在低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（通常低于有氧閾值）或者休息期間穿插進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（＞85% V?O 2peak ）（Gayda et al.，2016）。相較于中等強(qiáng)度有氧耐力運(yùn)動(dòng)，冠心病患者進(jìn)行高強(qiáng)度有氧間歇運(yùn)動(dòng)時(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)能力提升幅度更大（Cardozo et al.，2015；Elliott et al.，2015）。與常規(guī)運(yùn)動(dòng)和中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相比，高強(qiáng)度有氧間歇運(yùn)動(dòng)對(duì)于心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量改善效果更佳（高敏 等，2020）。但是在實(shí)際的運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的控制并不容易，很難與設(shè)定的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案保持一致（Kraal et al.，2017）。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，中等強(qiáng)度有氧耐力運(yùn)動(dòng)和高強(qiáng)度有氧間歇運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病患者的V?O 2peak 改善效果未見(jiàn)差別。通過(guò)對(duì)康復(fù)過(guò)程進(jìn)行分析，該研究認(rèn)為，這是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制不準(zhǔn)確造成的，具體表現(xiàn)為高強(qiáng)度有氧間歇運(yùn)動(dòng)組的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度沒(méi)有達(dá)到高強(qiáng)度，而中等強(qiáng)度有氧耐力運(yùn)動(dòng)組的某些患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度已經(jīng)超過(guò)了目標(biāo)值（Conraads et al.，2015）。

為了確保運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇取決于運(yùn)動(dòng)康復(fù)目標(biāo)以及患者健康狀況（Achttien et al.，2013）。在患者身體條件允許的情況下建議進(jìn)行高強(qiáng)度有氧間歇運(yùn)動(dòng)（Rognmo et al.，2004）。中等強(qiáng)度有氧耐力運(yùn)動(dòng)更容易保證患者安全，對(duì)運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)和設(shè)備的依賴度更低，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用更少，更容易被老年人和身體虛弱的廣大民眾所接受（Oberman et al.，1995；WHO，1993）。

對(duì)于CVD患者和其他人群來(lái)說(shuō)，抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高運(yùn)動(dòng)能力、肌肉力量和耐力，提升生活質(zhì)量，減少致殘率，使其逐步回歸正常生活（Williams et al.，2007）。此外，抗阻運(yùn)動(dòng)還有利于改變肌肉纖維類型和分布、上調(diào)氧化酶的表達(dá)，進(jìn)而提高心臟病患者的運(yùn)動(dòng)耐力（King，2001）。抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高心臟病患者的心肺適能（Giuliano et al.，2017；Santos et al.，2018）和左室射血分?jǐn)?shù)（Bartlo，2007；Palevo et al.，2009），改善內(nèi)皮功能（Maiorana et al.，2011）。阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、糖耐量、胰島素敏感性和肥胖的控制和治療也有較好的療效（Shaw et al.，2006；Strasser et al.，2011）。對(duì)于冠心病患者來(lái)說(shuō)，抗阻運(yùn)動(dòng)是一種安全有效的康復(fù)手段（Dean et al.，2011；Giuliano et al.，2017），已經(jīng)得到一些國(guó)家和組織的認(rèn)可和推薦，同時(shí)提供了詳細(xì)的抗阻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案（Balady et al.，2007；Piepoli et al.，2010）。有研究表明，包含抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案在促進(jìn)冠心病患者骨骼肌質(zhì)量的增加、靜息代謝率的上升、體脂含量的降低方面優(yōu)于僅進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)的方案（Marzolini et al.，2012）。

雖然一些CVD類型被禁止進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，但美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指南指出，當(dāng)患者具備一定運(yùn)動(dòng)能力時(shí)，允許其進(jìn)行低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)。為確?；颊甙踩?、降低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，建議患者先進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，再進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)。多個(gè)國(guó)際組織認(rèn)為，冠心病患者進(jìn)行高強(qiáng)度有氧間歇運(yùn)動(dòng)輔以抗阻運(yùn)動(dòng)是可行的（Price et al.，2016）。

冠心病患者多為中老年患者，柔韌及平衡能力逐漸減弱。在運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案中添加柔韌訓(xùn)練，對(duì)于身體靈活性較差的老年患者尤其重要（姜紅巖，2018）。持續(xù)6個(gè)月、共計(jì)50次的運(yùn)動(dòng)康復(fù)（有氧運(yùn)動(dòng)＋抗阻運(yùn)動(dòng)＋柔韌訓(xùn)練）可以有效改善慢性穩(wěn)定性冠心病患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)（Jose et al.，2018）。

在制定冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案之前，應(yīng)充分考慮冠心病患者健康狀況以及個(gè)人意愿，同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)和設(shè)備的實(shí)際情況科學(xué)選擇中等強(qiáng)度有氧耐力運(yùn)動(dòng)或高強(qiáng)度有氧間歇運(yùn)動(dòng)，推薦進(jìn)行蹬功率自行車、跑步、循環(huán)訓(xùn)練和太極拳練習(xí)。冠心病患者可以在進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，輔助進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)提高肌肉力量和肌肉耐力，同時(shí)配合短時(shí)少量的柔韌訓(xùn)練增加身體靈活性。

2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征　

一項(xiàng)薈萃分析表明，保持運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)頻率不變，單次鍛煉時(shí)間達(dá)到30 min時(shí)，久坐不動(dòng)生活方式的健康老年人群的運(yùn)動(dòng)能力開(kāi)始出現(xiàn)拐點(diǎn)（Huang et al.，2005；Lemura et al.，2000）。30 min的運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以提高冠心病患者的抗氧化能力和血管彈性，但是當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)至60 min時(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)所帶來(lái)的益處就消失了（Michaelides et al.，2011），40 min和60 min的運(yùn)動(dòng)康復(fù)在提高冠心病患者運(yùn)動(dòng)能力和調(diào)節(jié)血脂方面的效果一致（Hansen et al.，2008）。此外，Dressendorfer（1995）研究表明，通過(guò)提高運(yùn)動(dòng)頻率，將每周訓(xùn)練時(shí)間由70 min增至105 min后，心肌梗死患者的運(yùn)動(dòng)能力并沒(méi)有顯著性變化，因此該研究者認(rèn)為，每周的運(yùn)動(dòng)時(shí)間并不能決定冠心病患者康復(fù)后的運(yùn)動(dòng)能力?；谝陨涎芯?，本研究認(rèn)為，單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不是越長(zhǎng)越好，但是至少要達(dá)到30 min；運(yùn)動(dòng)頻率可能不是影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)療效的決定性因素。

盡管隨著運(yùn)動(dòng)康復(fù)持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)能力有增加的趨勢(shì)，但是運(yùn)動(dòng)康復(fù)總次數(shù)是調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力的唯一變量（Seki et al.，2003）。一項(xiàng)薈萃分析驗(yàn)證了該結(jié)論，運(yùn)動(dòng)康復(fù)后冠心病患者的運(yùn)動(dòng)能力不受持續(xù)時(shí)間（少于或多于12周）的影響，而是隨運(yùn)動(dòng)康復(fù)總次數(shù)的變化而變化；冠心病患者接受36次以上運(yùn)動(dòng)康復(fù)比接受36次以下運(yùn)動(dòng)康復(fù)的運(yùn)動(dòng)能力變化更大。因此，36次運(yùn)動(dòng)康復(fù)足以改善患者的運(yùn)動(dòng)能力（Ades et al.，1995）。也有研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的頻率、持續(xù)時(shí)間、康復(fù)總次數(shù)并不影響冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)后的運(yùn)動(dòng)能力，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度才是決定因素（Uddin et al.，2015）。

總之，冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征仍舊存在爭(zhēng)議，并不能明確何種方案能夠使冠心病患者獲益最大（Vanhees et al.，2012）。但是總次數(shù)達(dá)到36次以上（持續(xù)12周、每周3次、每次30 min以上）的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案是較為推薦的（Price et al.，2016）。

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運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)束后運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的維持

保持規(guī)律的身體鍛煉習(xí)慣、維持高水平運(yùn)動(dòng)能力是CVD預(yù)防和治療的必要因素，并且在冠心病二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮著重要作用（Archer et al.，2011；Lavie，et al.，2009）。全世界6%的冠心病發(fā)病率是由于缺乏體育鍛煉（Lee et al.，2012）。然而，長(zhǎng)期堅(jiān)持健康積極的生活方式仍然是冠心病患者面臨的最大挑戰(zhàn)（Arrigo et al.，2008）。隨著時(shí)間的推移，心臟康復(fù)結(jié)束后維持規(guī)律運(yùn)動(dòng)的人數(shù)通常會(huì)減少。83%的參與者在心臟康復(fù)的第一個(gè)月堅(jiān)持鍛煉，1個(gè)月后1/3的人停止鍛煉，堅(jiān)持鍛煉1年的人不足37%（Dolansky et al.，2010）。心臟康復(fù)結(jié)束后，久坐不動(dòng)的生活方式仍舊會(huì)對(duì)冠心病患者產(chǎn)生負(fù)面影響（Freyssin et al.，2011）。與其他危險(xiǎn)因素相比，運(yùn)動(dòng)能力是死亡率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子（Myers et al.，2002）。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣是提高冠心病患者生活質(zhì)量和維持其高水平身體活動(dòng)的重要手段（Izawa et al.，2004）。

研究表明，影響體育活動(dòng)參與度的因素包括能力、動(dòng)機(jī)和目標(biāo)（Steve et al.，2012）。制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表和計(jì)劃完成表有助于冠心病患者提高自我效能感，進(jìn)而維持規(guī)律的鍛煉習(xí)慣（Barth et al.，2010）。社會(huì)心理學(xué)因素也會(huì)影響心臟病患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，家庭成員的支持和幫助對(duì)于冠心病患者維持身體活動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)能力非常重要（Barth et al.，2010；Okati et al.，2014）。

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運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要模式

4.1 醫(yī)院運(yùn)動(dòng)康復(fù)　

以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)模式主要集中于心臟康復(fù)Ⅰ和Ⅱ期，包括住院心臟康復(fù)和門診心臟康復(fù)，是傳統(tǒng)的心臟康復(fù)模式（Xia et al.，2018）。以醫(yī)院為中心的Ⅱ期心臟康復(fù)是一個(gè)綜合性門診項(xiàng)目，通常將受監(jiān)控的運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)教育、心血管風(fēng)險(xiǎn)因素管理和健康咨詢相結(jié)合，以延長(zhǎng)冠心病患者的生存期并降低心臟病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Arena et al.，2012）。醫(yī)院康復(fù)具有較高安全性和專業(yè)性，可為心臟康復(fù)后期打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，該模式可監(jiān)督性強(qiáng)，能減少患者再住院率（Scalvini et al.，2012）。但是，醫(yī)院康復(fù)成本高，治療費(fèi)用、工作/家庭壓力、往返醫(yī)院的交通問(wèn)題等易影響患者積極性，加重患者生活負(fù)擔(dān)（Suskin et al.，2019）。

4.2 居家運(yùn)動(dòng)康復(fù)

以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式通過(guò)結(jié)構(gòu)化的康復(fù)方案進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員為病人制定明確的指導(dǎo)方案，對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)、康復(fù)結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行隨訪并提供健康咨詢服務(wù)（Balady et al.，2011）。選擇居家康復(fù)的患者多因各種阻礙不能參加醫(yī)院康復(fù)（Shanmugasegaram et al.，2013）。存在時(shí)間或其他限制無(wú)法參加醫(yī)院康復(fù)的患者、自律或不喜歡集體活動(dòng)的患者，居家康復(fù)可能是一項(xiàng)較優(yōu)選擇（Madden et al.，2011；Shanmugasegaram et al.，2013）。有研究表明，居家康復(fù)不僅顯著降低冠心病患者死亡率以及心臟不良事件發(fā)生率，在身體機(jī)能方面也發(fā)揮著有益作用，提高了運(yùn)動(dòng)能力，改善了生活質(zhì)量，控制了血壓（Claes et al.，2016；Dalal et al.，2010；Jolly et al.，2006，2007；Taylor et al.，2007；Xia et al.，2018）。然而也有學(xué)者認(rèn)為，在全因死亡率和CVD死亡率方面，居家康復(fù)和常規(guī)護(hù)理相比并無(wú)顯著差異（Claes et al.，2016）。與醫(yī)院康復(fù)相比，居家康復(fù)出現(xiàn)更高的醫(yī)院再入院率和血運(yùn)重建率（Jolly et al.，2007；Taylor et al.，2007）。居家康復(fù)對(duì)冠心病患者治療效果的爭(zhēng)議可能是由于缺乏對(duì)“以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式”的明確定義和內(nèi)容規(guī)范，導(dǎo)致不同研究的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案差異較大（Claes et al.，2016）。

傳感器技術(shù)、通信技術(shù)和數(shù)據(jù)分析技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，推動(dòng)了以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)模式的發(fā)展（Patel et al.，2012）。遠(yuǎn)程康復(fù)作為居家康復(fù)的一種，不僅方便易得，還可以提高患者參與率（Varnfield et al.，2014），降低醫(yī)療成本（Whittaker et al.，2014），提高患者自我管理技能（Kothapalli et al.，2013）。遠(yuǎn)程康復(fù)包括對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)距離指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)，并定期提供個(gè)性化反饋（Piotrowicz et al.，2013）。遠(yuǎn)程康復(fù)的優(yōu)勢(shì)在于，無(wú)論何時(shí)何地，只要患者愿意，都可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。它有助于患者和醫(yī)護(hù)工作者定期溝通交流，實(shí)時(shí)傳遞信息。此外，參與者不需要定期到醫(yī)院就診。通過(guò)這種方式，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以很好地融入患者日常生活中（Widmer et al.，2017）。

冠心病患者進(jìn)行12周的遠(yuǎn)程康復(fù)，運(yùn)動(dòng)形式為自選式體育鍛煉，除了第12個(gè)月隨訪時(shí) V?O2max 沒(méi)有顯著改善外，短期和長(zhǎng)期干預(yù)能改善所有的療效指標(biāo)（運(yùn)動(dòng)能力、肌肉力量和耐力、生活質(zhì)量）（Laustsen et al.，2020），同時(shí)遠(yuǎn)程康復(fù)后，冠心病患者 V?O2peak 可增加14%，肌肉耐力增加11%（Kraal et al.，2017）。與常規(guī)護(hù)理相比，遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)冠心病患者總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和吸煙習(xí)慣的影響更加深遠(yuǎn)（Neubeck et al.，2009）。盡管研究已經(jīng)證實(shí)遠(yuǎn)程康復(fù)具有很好的臨床療效，但是遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)CVD發(fā)病率的作用仍存在爭(zhēng)議，例如，有研究認(rèn)為，遠(yuǎn)程康復(fù)后冠心病患者CVD危險(xiǎn)因素并沒(méi)有顯著性變化（Gu et al.，2017）。

冠心病患者有參加醫(yī)院康復(fù)的意愿，但是居家康復(fù)可以節(jié)省時(shí)間、資源等，患者可能更喜歡居家康復(fù)。與醫(yī)院康復(fù)一樣，遠(yuǎn)程康復(fù)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間是借助技術(shù)手段，由患者生理指標(biāo)控制。考慮到經(jīng)濟(jì)性，遠(yuǎn)程康復(fù)可能比醫(yī)院康復(fù)更具成本效益，比沒(méi)有遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)支持的居家康復(fù)更安全、有效（Xia et al.，2018）?？傊?，遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)支持的居家康復(fù)可能是兼具安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性的心臟康復(fù)模式。

4.3 混合式運(yùn)動(dòng)康復(fù)　

為了解決醫(yī)院康復(fù)的諸多限制（Moore et al.，2003），以及居家康復(fù)的安全性問(wèn)題（運(yùn)動(dòng)期間患者可能發(fā)生心血管不良事件，需要立即救治）（Najafi et al.，2014），混合式運(yùn)動(dòng)康復(fù)出現(xiàn)，該模式將醫(yī)院康復(fù)和遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)支持的居家康復(fù)相結(jié)合，先進(jìn)行一段時(shí)間的院內(nèi)康復(fù)，然后過(guò)渡到居家康復(fù)（Franklin，2004）。與傳統(tǒng)心臟康復(fù)相比，混合式運(yùn)動(dòng)康復(fù)在提升患者生活質(zhì)量（Gabelhouse et al.，2018；Najafi et al.，2014；Wu et al.，2016）、提高運(yùn)動(dòng)能力等方面療效一致。并且混合式心臟康復(fù)模式靈活性強(qiáng)，給患者提供了多種選擇，患者的依從性和參與度更高（Carlson et al.，2000）。

混合式心臟康復(fù)可以依據(jù)冠心病患者的健康狀態(tài)以及其他社會(huì)學(xué)因素及時(shí)調(diào)整醫(yī)院康復(fù)和居家康復(fù)的時(shí)間占比，充分滿足患者需求，是國(guó)內(nèi)外心臟康復(fù)模式的未來(lái)發(fā)展方向。

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小結(jié)和展望

冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)特征存在爭(zhēng)議，并不能明確何種方案使冠心病患者獲益最大。但是，以有氧間歇運(yùn)動(dòng)為主、抗阻運(yùn)動(dòng)為輔，配合短時(shí)少量的柔韌訓(xùn)練，總次數(shù)達(dá)到36次以上（持續(xù)12周、每周3次、每次30 min以上）的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案較為推薦。未來(lái)仍需大樣本、隨機(jī)對(duì)照的縱向研究對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案和健康獲益之間的劑量效應(yīng)進(jìn)行探究。

當(dāng)前，中國(guó)心臟康復(fù)處于起步階段，開(kāi)展心臟康復(fù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較小，符合心臟康復(fù)入組標(biāo)準(zhǔn)的冠心病患者、有意愿參與心臟康復(fù)的冠心病患者數(shù)量有限，因此，讓由于各種阻礙不能參與心臟康復(fù)的冠心病患者了解到心臟康復(fù)的必要性和心臟康復(fù)模式的多樣性，主動(dòng)參與心臟康復(fù)項(xiàng)目并將心臟康復(fù)融入其日常生活具有重要意義。運(yùn)動(dòng)康復(fù)結(jié)束后運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的維持對(duì)于降低冠心病患者全因死亡率、CVD死亡率非常關(guān)鍵。利用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)冠心病患者進(jìn)行遠(yuǎn)距離指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)，定期提供個(gè)性化反饋，可以有效緩解患者因不能及時(shí)前往醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的現(xiàn)實(shí)困境。未來(lái)，醫(yī)院康復(fù)與遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)支持的居家康復(fù)相結(jié)合而形成的新的心臟康復(fù)模式——混合式心臟康復(fù)模式可能發(fā)揮重大作用，并成為心臟康復(fù)的新趨勢(shì)。

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