降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率的工作方案 根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔 2021〕76號(hào)）要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定此方案。 改進(jìn)目標(biāo) 陰道分娩產(chǎn)后出血率≤ 3.1%； ll度以上會(huì)陰裂傷率≤3%； 宮頸裂傷率≤0.8%； 肩難產(chǎn)率≤0.2%； 新生兒窒息率≤ 1.2%； 子宮破裂率≤0.1%。 二、成立《降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率》專項(xiàng)工作小組 組長(zhǎng)：（產(chǎn)科主任） 副組長(zhǎng)：（醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)） 秘書：（產(chǎn)科質(zhì)控員） 成員：新生兒科蘇紅苗主任、麻醉科陳有英主治醫(yī)師以及產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù) 工作職責(zé)： 1.建立本機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā)癥預(yù)防的管理制度、實(shí)施目標(biāo)與措施。 2.定期開(kāi)展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、產(chǎn) 科獲得性疾病預(yù)防與控制的相關(guān)培訓(xùn)與再教育。 3.指導(dǎo)孕婦做好孕期管理，規(guī)范分娩前評(píng)估和核查。 4.建立本機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院獲得性指標(biāo)的監(jiān)測(cè) 及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn) 證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋,建立激勵(lì)約束 機(jī)制。 5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目 標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。 三、責(zé)任分工 在降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率工作組的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)部門職責(zé)，進(jìn)行下述分工。 （一）醫(yī)務(wù)科責(zé)任。負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織開(kāi)展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、產(chǎn)科獲得性疾病預(yù)防與控制的相關(guān)培訓(xùn)與再教育。 （二）產(chǎn)科責(zé)任。負(fù)責(zé)指導(dǎo)孕婦做好孕期管理,規(guī)范分娩前評(píng)估和核查，規(guī)范病例首頁(yè)疾病診斷和數(shù)據(jù)填報(bào)工作。 （三）新生兒科責(zé)任。負(fù)責(zé)協(xié)助產(chǎn)科完成新生兒評(píng)估和核查工作。 （四）麻醉科責(zé)任。負(fù)責(zé)協(xié)助產(chǎn)科做好陰道分娩手術(shù)，建設(shè)并發(fā)癥 （五）護(hù)理部責(zé)任。負(fù)責(zé)開(kāi)展護(hù)理人員關(guān)于分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師做好產(chǎn)婦護(hù)理工作。 四、改進(jìn)策略 （一）把好產(chǎn)科門診前哨關(guān)口，遵照《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》《孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范》等要求，規(guī)范實(shí)施規(guī)律產(chǎn)檢制度，強(qiáng)化孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，落實(shí)孕婦分級(jí)分類管理制度。通過(guò)孕婦學(xué)校、在線宣教等方式，積極開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)項(xiàng)目，引導(dǎo)孕婦定期產(chǎn)檢，進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，按照不同風(fēng)險(xiǎn)管理要求主動(dòng)按時(shí)接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)，掌握孕產(chǎn)期自我保健知識(shí)和技能。 （二）嚴(yán)格落實(shí)妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。產(chǎn)后出血常見(jiàn)高危因素，包括多胎妊娠、巨大兒、多次宮腔手術(shù)操作史、貧血、妊娠期高血壓疾病、既往有血液系統(tǒng)疾病等；產(chǎn)道裂傷的高危因素，包括巨大兒、肩難產(chǎn)及器械助產(chǎn)等。分娩前做好篩查評(píng)估，做好分娩期產(chǎn)程管理，完善分娩安全管理，制定應(yīng)急處理預(yù)案、組建MDT團(tuán)隊(duì)組建，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)迅速、及時(shí)啟動(dòng)MDT團(tuán)隊(duì)。 （三）不斷提高科室醫(yī)務(wù)人員助產(chǎn)技術(shù)，包括提高器械助產(chǎn)操作水平、第三產(chǎn)程管理和止血技術(shù)等。 （四）開(kāi)展陰道分娩手術(shù)助產(chǎn)、引產(chǎn)、難產(chǎn)處理（胎頭吸引、產(chǎn)鉗等）、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、特殊狀況陰道分娩處理（如剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)、臀位分娩、雙胎分娩等）、分娩并發(fā)癥（如產(chǎn)科出血、產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)時(shí)子癇、羊水栓塞等）處理等技術(shù)相關(guān)診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)和再教育，提高助產(chǎn)技術(shù)水平，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和管理。 （五）完善病例討論制度，加強(qiáng)陰道分娩并發(fā)癥重點(diǎn)案例和不良事件評(píng)審、討論和學(xué)習(xí)，就發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題集中培訓(xùn)和整改，形成持續(xù)改進(jìn)的工作模式。 （六）規(guī)范陰道分娩并發(fā)癥的臨床診斷，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，剖析陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，了解孕期和圍產(chǎn)期管理的薄弱環(huán)節(jié)、助產(chǎn)技術(shù)的不足之處，以及針對(duì)不同特征分娩人群的管理特點(diǎn)。精準(zhǔn)分析并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)減少可預(yù)防性陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生。 （七）規(guī)范病例首頁(yè)疾病診斷和數(shù)據(jù)填報(bào)工作，依托我院信息系統(tǒng)，提升獲取質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的能力，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息的挖掘、利用和反饋，提高質(zhì)控工作信息化、精細(xì)化、科學(xué)化程度。 附：陰道分娩并發(fā)癥的計(jì)算公式 陰道分娩產(chǎn)后出血人數(shù) 陰道分娩總?cè)藬?shù) 1、陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）= 會(huì)陰II度及以上裂傷發(fā)生人數(shù) 陰道分娩總?cè)藬?shù) 2、會(huì)陰II度及以上裂傷發(fā)生率（%） = 宮頸裂傷人數(shù) 陰道分娩總?cè)藬?shù) 3、宮頸裂傷率＝ 肩難產(chǎn)人數(shù) 陰道分娩總?cè)藬?shù) 4、肩難產(chǎn)率＝ 足月新生兒窒息人數(shù)（5分鐘Apgra評(píng)分＜7分） 同期陰道分娩總?cè)藬?shù) 5、足月新生兒窒息率＝ 陰道分娩子宮破裂人數(shù) 陰道分娩總?cè)藬?shù) 6、子宮破裂率＝

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