降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率的工作方案 根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔 2021〕76號）要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定此方案。 改進目標 陰道分娩產(chǎn)后出血率≤ 3.1%； ll度以上會陰裂傷率≤3%； 宮頸裂傷率≤0.8%； 肩難產(chǎn)率≤0.2%； 新生兒窒息率≤ 1.2%； 子宮破裂率≤0.1%。 二、成立《降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率》專項工作小組 組長：（產(chǎn)科主任） 副組長：（醫(yī)務科副科長） 秘書：（產(chǎn)科質(zhì)控員） 成員：新生兒科蘇紅苗主任、麻醉科陳有英主治醫(yī)師以及產(chǎn)科全體醫(yī)護 工作職責： 1.建立本機構(gòu)產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā)癥預防的管理制度、實施目標與措施。 2.定期開展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、產(chǎn) 科獲得性疾病預防與控制的相關(guān)培訓與再教育。 3.指導孕婦做好孕期管理，規(guī)范分娩前評估和核查。 4.建立本機構(gòu)產(chǎn)婦醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院獲得性指標的監(jiān)測 及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗 證程序，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋,建立激勵約束 機制。 5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，提出改進措施并落實。 三、責任分工 在降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率工作組的領(lǐng)導下，根據(jù)部門職責，進行下述分工。 （一）醫(yī)務科責任。負責協(xié)調(diào)組織開展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、產(chǎn)科獲得性疾病預防與控制的相關(guān)培訓與再教育。 （二）產(chǎn)科責任。負責指導孕婦做好孕期管理,規(guī)范分娩前評估和核查，規(guī)范病例首頁疾病診斷和數(shù)據(jù)填報工作。 （三）新生兒科責任。負責協(xié)助產(chǎn)科完成新生兒評估和核查工作。 （四）麻醉科責任。負責協(xié)助產(chǎn)科做好陰道分娩手術(shù)，建設并發(fā)癥 （五）護理部責任。負責開展護理人員關(guān)于分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范培訓，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師做好產(chǎn)婦護理工作。 四、改進策略 （一）把好產(chǎn)科門診前哨關(guān)口，遵照《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》《孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》等要求，規(guī)范實施規(guī)律產(chǎn)檢制度，強化孕產(chǎn)婦妊娠風險篩查和評估，落實孕婦分級分類管理制度。通過孕婦學校、在線宣教等方式，積極開展健康教育和健康促進項目，引導孕婦定期產(chǎn)檢，進行妊娠風險篩查與評估，按照不同風險管理要求主動按時接受孕產(chǎn)期保健服務，掌握孕產(chǎn)期自我保健知識和技能。 （二）嚴格落實妊娠風險篩查評估。產(chǎn)后出血常見高危因素，包括多胎妊娠、巨大兒、多次宮腔手術(shù)操作史、貧血、妊娠期高血壓疾病、既往有血液系統(tǒng)疾病等；產(chǎn)道裂傷的高危因素，包括巨大兒、肩難產(chǎn)及器械助產(chǎn)等。分娩前做好篩查評估，做好分娩期產(chǎn)程管理，完善分娩安全管理，制定應急處理預案、組建MDT團隊組建，發(fā)生并發(fā)癥時迅速、及時啟動MDT團隊。 （三）不斷提高科室醫(yī)務人員助產(chǎn)技術(shù)，包括提高器械助產(chǎn)操作水平、第三產(chǎn)程管理和止血技術(shù)等。 （四）開展陰道分娩手術(shù)助產(chǎn)、引產(chǎn)、難產(chǎn)處理（胎頭吸引、產(chǎn)鉗等）、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、特殊狀況陰道分娩處理（如剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)、臀位分娩、雙胎分娩等）、分娩并發(fā)癥（如產(chǎn)科出血、產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)時子癇、羊水栓塞等）處理等技術(shù)相關(guān)診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的培訓和再教育，提高助產(chǎn)技術(shù)水平，加強對相關(guān)并發(fā)癥的認識和管理。 （五）完善病例討論制度，加強陰道分娩并發(fā)癥重點案例和不良事件評審、討論和學習，就發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題集中培訓和整改，形成持續(xù)改進的工作模式。 （六）規(guī)范陰道分娩并發(fā)癥的臨床診斷，并運用質(zhì)量管理工具，剖析陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，了解孕期和圍產(chǎn)期管理的薄弱環(huán)節(jié)、助產(chǎn)技術(shù)的不足之處，以及針對不同特征分娩人群的管理特點。精準分析并發(fā)癥風險點和關(guān)鍵環(huán)節(jié)減少可預防性陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生。 （七）規(guī)范病例首頁疾病診斷和數(shù)據(jù)填報工作，依托我院信息系統(tǒng)，提升獲取質(zhì)控數(shù)據(jù)的能力，加強數(shù)據(jù)信息的挖掘、利用和反饋，提高質(zhì)控工作信息化、精細化、科學化程度。 附：陰道分娩并發(fā)癥的計算公式 陰道分娩產(chǎn)后出血人數(shù) 陰道分娩總?cè)藬?shù) 1、陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）= 會陰II度及以上裂傷發(fā)生人數(shù) 陰道分娩總?cè)藬?shù) 2、會陰II度及以上裂傷發(fā)生率（%） = 宮頸裂傷人數(shù) 陰道分娩總?cè)藬?shù) 3、宮頸裂傷率＝ 肩難產(chǎn)人數(shù) 陰道分娩總?cè)藬?shù) 4、肩難產(chǎn)率＝ 足月新生兒窒息人數(shù)（5分鐘Apgra評分＜7分） 同期陰道分娩總?cè)藬?shù) 5、足月新生兒窒息率＝ 陰道分娩子宮破裂人數(shù) 陰道分娩總?cè)藬?shù) 6、子宮破裂率＝

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