1、第十四章,分娩并發(fā)癥,第一節(jié) 產(chǎn)后出血,第二節(jié) 羊水栓塞,第三節(jié) 子宮破裂,重點(diǎn)難點(diǎn),掌握產(chǎn)后出血的定義、病因、臨床表現(xiàn)和診斷、預(yù)防和處理原則； 掌握羊水栓塞的定義、臨床表現(xiàn)和處理原則； 掌握子宮破裂的病因、診斷及處理原則。,熟悉產(chǎn)后出血的各種危險(xiǎn)因素、藥物和手術(shù)止血方法和輸血治療； 熟悉羊水栓塞的病理生理。,了解軟產(chǎn)道損傷縫合術(shù)、子宮切除術(shù)和產(chǎn)科大量輸血策略； 了解羊水栓塞的病因和預(yù)防。,產(chǎn) 后 出 血,第一節(jié),作者 : 劉興會(huì),單位 : 四川大學(xué),產(chǎn)后出血,定義： 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi) 陰道分娩出血量500mL，剖宮產(chǎn)出血量1000mL 嚴(yán)重產(chǎn)后出血： 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量1000mL,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,四大病因,子宮收縮乏力 胎盤(pán)因素 軟產(chǎn)道裂傷 凝血功能障礙,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,危險(xiǎn)因素,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn)和診斷,臨床表現(xiàn)： 出血 低血容量及休克：心率增快、血壓降低、煩躁、面色蒼白、皮膚濕冷等 診斷：根據(jù)出血量即可診斷，但需準(zhǔn)確評(píng)估出血量，以免延誤治療 準(zhǔn)確估計(jì)失血量方法：稱重法、容積法、面積法、休克指數(shù)法等 尋找出血原因：宮縮乏力、胎盤(pán)因素、產(chǎn)道裂傷、凝血功

2、能障礙,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,處理,原則： 一般處理： 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，及時(shí)輸液輸血，糾正休克，維持生命體征 針對(duì)病因處理： 加強(qiáng)宮縮、處理胎盤(pán)因素、縫合產(chǎn)道裂傷、糾正凝血功能,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,子宮收縮乏力,藥物及物理治療 子宮按摩或按壓 宮縮劑：縮宮素、麥角新堿、前列腺素類(lèi)藥物等 手術(shù)治療 宮腔填塞、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù) 圍產(chǎn)期子宮切除術(shù),婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,腹部子宮按摩和腹部-陰道子宮按摩,宮腔紗條填塞,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,子宮壓迫縫合術(shù)B-Lynch縫合術(shù),婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,胎盤(pán)因素處理,胎盤(pán)滯留 檢查宮腔情況 如果胎盤(pán)已剝離，立即取出胎盤(pán) 胎盤(pán)植入 避免強(qiáng)行剝離胎盤(pán) 植入面積小、出血少者，可采取保守治療，如局部切除、栓塞治療等 如果植入面積廣泛或穿透性植入，出血量大，危及生命，可直接切除子宮,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,軟產(chǎn)道裂傷縫合,宮頸裂傷縫合 陰道裂傷縫合 會(huì)陰裂傷縫合 會(huì)陰血腫清除,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,糾正凝血功能異常,補(bǔ)充凝血因子： 新鮮冰凍血漿：多種凝血因子 冷沉淀：因子和纖維蛋白原 血小板 其他：凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版

3、）,失血性休克,密切觀察生命體征，呼救、保暖、吸氧，做好記錄 建立兩條以上有效靜脈通道，及時(shí)快速補(bǔ)充血容量 糾正低血壓，血壓低時(shí)可臨時(shí)應(yīng)用升壓藥 維持灌注，保證尿量，防治腎衰 糾正酸中毒 必要時(shí)強(qiáng)心，保護(hù)心臟 注意無(wú)菌操作，合理使用廣譜抗生素預(yù)防感染,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,輸血治療,紅細(xì)胞懸液： 根據(jù)出血多少、臨床表現(xiàn)、止血情況及繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)綜合判斷是否輸注 血紅蛋白60g/L幾乎均要輸血，70g/L可考慮輸血 出血兇猛或繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)大可放寬指征至80g/L 凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、纖維蛋白原等 產(chǎn)科大量輸血方案：一般紅細(xì)胞:血漿:血小板以1:1:1的比例輸入,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,預(yù) 防,產(chǎn)前預(yù)防 加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，糾正貧血，合理轉(zhuǎn)診 產(chǎn)時(shí)預(yù)防 防止產(chǎn)程延長(zhǎng)，積極處理第三產(chǎn)程，最重要的是胎兒娩出后使用宮縮劑 產(chǎn)后預(yù)防 產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)出血，鼓勵(lì)排空膀胱，新生兒早接觸、早吸吮,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,羊水栓塞,第二節(jié),作者 : 漆洪波,單位 : 重慶醫(yī)科大學(xué),1. 羊水栓塞是由于羊膜腔內(nèi)容物進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）以及多

4、器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過(guò)程。 2. 發(fā)病率約（1.97.7）/10萬(wàn)，死亡率19%86%。 3. 起病急驟，病情兇險(xiǎn)，難以預(yù)料，病死率高。,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,一、定義,1. 羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高：羊水有可能被擠入破損的微血管而進(jìn)入母體血循環(huán)。 2. 血竇開(kāi)放：分娩過(guò)程中羊水可以通過(guò)宮頸或?qū)m體損傷的血管進(jìn)入母體血循環(huán)。剖宮產(chǎn)或鉗刮術(shù)時(shí)，羊水也可從胎盤(pán)附著處血竇進(jìn)入母體血循環(huán)，發(fā)生羊水栓塞。 3. 胎膜破裂：胎膜破裂以后，羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進(jìn)入母體血循環(huán)中。剖宮產(chǎn)或羊膜腔穿刺時(shí)，羊水可從手術(shù)切口或穿刺處進(jìn)入母體血循環(huán)。,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,二、病因,病因不明，可能與下列因素有關(guān)：,（一）過(guò)敏樣反應(yīng),羊水中的抗原成分可引起型變態(tài)反應(yīng)，引發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒、異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物產(chǎn)生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等進(jìn)入母體血循環(huán)，出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng)，同時(shí)使支氣管黏膜分泌亢進(jìn)，導(dǎo)致肺的交換功能降低，反射性地引起肺血管痙攣。,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,三、病理生理,（二）肺動(dòng)脈高壓,1. 羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體肺循環(huán)導(dǎo)致的機(jī)械性栓塞不是羊水栓塞的主要機(jī)制。 2. 羊水成分刺激肺

5、組織產(chǎn)生和釋放前列腺素、5-羥色胺、白三烯、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)，使肺血管反射性痙攣，致使肺動(dòng)脈高壓。 3. 同時(shí)血小板凝集、破壞后游離血清素被釋放，又可引起肺動(dòng)脈痙攣和肺動(dòng)脈高壓。,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,三、病理生理,（三）炎癥損傷,炎性介質(zhì)系統(tǒng)的突然激活，炎性介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺大量分泌導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，引起類(lèi)似于全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而導(dǎo)致全身多器官損傷。,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,三、病理生理,（四）彌散性血管內(nèi)凝血,羊水中含大量促凝物質(zhì)類(lèi)似于組織凝血活酶，進(jìn)入母血后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原；同時(shí)炎性介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，觸發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致DIC。,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,三、病理生理,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,羊水栓塞可能的病理生理變化,1. 前驅(qū)癥狀,（一）典型羊水栓塞,非特異，表現(xiàn)為呼吸急促、胸痛、憋氣、寒戰(zhàn)、嗆咳、頭暈、乏力、心慌、惡心、嘔吐、麻木、針刺樣感覺(jué)、焦慮、煩躁和頻死感等，胎心減速，胎心基線變異消失，胎心過(guò)緩等。,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn)為驟然的低氧血癥、低血壓（血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙為特征（也稱羊水栓塞三聯(lián)征）的急性綜

6、合征。,四、臨床表現(xiàn),3. 凝血功能障礙,表現(xiàn)以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,突發(fā)呼吸困難和/或發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、抽搐、意識(shí)喪失或昏迷、突發(fā)血氧飽和度下降、氣管插管產(chǎn)婦的潮氣末二氧化碳分壓測(cè)不出、心電圖ST段改變及右心受損和肺底部濕啰音等。病情嚴(yán)重者，產(chǎn)婦心臟驟停、室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，于數(shù)分鐘內(nèi)猝死。,2. 心肺功能衰竭和休克,四、臨床表現(xiàn),（一）典型羊水栓塞,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,心肺功能衰竭、凝血功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、腎功能衰竭等。,4. 急性腎功能衰竭等臟器受損,（一）典型羊水栓塞,（二）不典型羊水栓塞,有些羊水栓塞的臨床表現(xiàn)并不典型，僅出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心跳驟停、產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、前驅(qū)癥狀（寒戰(zhàn)、乏力、麻木、煩躁、針刺感等），當(dāng)其他原因不能解釋時(shí)，應(yīng)考慮是否為羊水栓塞。,四、臨床表現(xiàn),1. 臨床表現(xiàn),羊水栓塞的診斷應(yīng)基于臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素來(lái)進(jìn)行診斷，而且是排除性診斷。目前尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一的羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。常用的診斷依據(jù)是：,（1

7、）血壓驟降或心臟驟停； （2）急性缺氧如呼吸困難、紫紺或呼吸停止； （3） 凝血功能障礙或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血。,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,五、診斷,2. 誘發(fā)因素 上述臨床表現(xiàn)發(fā)生在陰道分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后30分鐘內(nèi)）。,3. 以上臨床表現(xiàn)不能用其它疾病來(lái)解釋。,（一）全面監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓、心輸出量、動(dòng)脈血?dú)夂湍δ艿龋曅膭?dòng)圖和肺動(dòng)脈導(dǎo)管是監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的較好方法。,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,六、處理,羊水栓塞的處理原則是維持生命體征和保護(hù)器官功能。 一旦懷疑羊水栓塞，立即多學(xué)科按羊水栓塞急救，分秒必爭(zhēng)。,（二）增加氧合,應(yīng)保持氣道通暢，盡早實(shí)施面罩吸氧、氣管插管或人工輔助呼吸，維持氧供以避免呼吸和心跳驟停。當(dāng)突發(fā)心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。,（三）血液動(dòng)力學(xué)支持,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,六、處理,1. 維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5 抑制劑（米力農(nóng)）；低血壓時(shí)應(yīng)給予去甲腎上腺素或血管加壓素。,2. 解除肺動(dòng)脈高壓,3. 管理液體出入量,磷酸二酯酶-5 抑制劑（米力農(nóng)）、前列環(huán)素（前列地爾）、

8、一氧化氮（NO）等藥物。也可考慮給予鹽酸罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明等藥物。,（四）抗過(guò)敏,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,六、處理,大劑量糖皮質(zhì)激素用于羊水栓塞治療尚存在爭(zhēng)議。早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價(jià)值： 地塞米松、氫化可的松。,及時(shí)補(bǔ)充凝血因子包括輸注大量的新鮮血、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等。必要時(shí)可靜脈輸注氨甲環(huán)酸。不推薦肝素治療。,（五）糾正凝血功能障礙,（六）產(chǎn)科處理,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,六、處理,立即終止妊娠，可考慮緊急剖宮產(chǎn)術(shù)， 必要時(shí)全子宮切除術(shù)。,神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度和血糖維持、肝臟功能的支持、血液透析的適時(shí)應(yīng)用、積極防治感染、胃腸功能維護(hù)等。,（七）器官功能受損的對(duì)癥支持治療,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,七、預(yù)防,1. 正確使用縮宮素，防止宮縮過(guò)強(qiáng)。 2. 人工破膜在宮縮間歇期進(jìn)行。 3. 產(chǎn)程中避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。,作者 : 劉興會(huì),單位 : 四川大學(xué),第三節(jié),子宮破裂,子 宮 破 裂,在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂 是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,發(fā)病相關(guān)因素,子宮手術(shù)史（瘢痕子宮） 先露部下降受阻

9、 子宮收縮藥物使用不當(dāng) 產(chǎn)科手術(shù)損傷 子宮發(fā)育異?；蚨啻螌m腔操作等，局部肌層菲薄導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),多發(fā)生于分娩期，部分發(fā)生于妊娠晚期 完全性破裂 不完全性破裂 多數(shù)子宮破裂是漸進(jìn)的，由先兆子宮破裂進(jìn)展為子宮破裂 胎兒窘迫是子宮破裂最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM）異常 宮縮間隙仍有嚴(yán)重腹痛 陰道異常出血 血尿 宮縮消失 孕婦心動(dòng)過(guò)速、低血壓、昏倒或休克 胎先露異常、腹部輪廓改變等,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,先兆子宮破裂 常見(jiàn)于產(chǎn)程長(zhǎng)、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦 子宮呈強(qiáng)直性或痙攣性過(guò)強(qiáng)收縮 產(chǎn)婦煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹劇痛難忍 病理縮復(fù)環(huán) 排尿困難及血尿 無(wú)法觸清胎體，胎心率加快或減慢或聽(tīng)不清,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通 多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂 若破裂口累及兩側(cè)子宮血管可導(dǎo)致急性大出血 若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間，形成闊韌帶內(nèi)血腫，多有胎心率異常,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通 產(chǎn)婦突感下腹一陣撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止 全腹持續(xù)性疼痛，有反跳痛，并伴有低血容量休克的征象 腹壁下可清楚捫及胎體，子宮位于側(cè)方，胎心胎動(dòng)消失 陰道檢查可有鮮血流出，胎先露部升高，開(kāi)大的宮頸口縮小,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,診 斷,典型子宮破裂根據(jù)病史、癥狀、體征，容易診斷 子宮切口瘢痕破裂，癥狀體征不明顯，應(yīng)結(jié)合前次剖宮產(chǎn)史、子宮下段壓痛、胎心異常、胎先露部上升、宮頸口縮小等綜合判斷，超聲檢查能協(xié)助診斷,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,鑒別診斷,胎盤(pán)早剝 難產(chǎn)并發(fā)宮內(nèi)感染 妊娠臨產(chǎn)合并急性胰腺炎,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,處 理,先兆子宮破裂： 應(yīng)立即抑制子宮收縮，盡快手術(shù) 子宮破裂： 搶救休克的同時(shí)， 盡快手術(shù)治療 根據(jù)術(shù)中情況，行破口修補(bǔ)術(shù)、次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù) 足量足療程使用廣譜抗生素控制感染 嚴(yán)重休克者應(yīng)盡可能就地?fù)尵龋舯仨氜D(zhuǎn)院，應(yīng)輸血、輸液、抗休克后方可轉(zhuǎn)送,婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）,預(yù) 防,降低剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)如人工流產(chǎn)等 做好產(chǎn)前保健，預(yù)防貧血等產(chǎn)科并發(fā)癥 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，盡早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象并及時(shí)處理 嚴(yán)格掌握縮宮劑應(yīng)用指征，嚴(yán)防發(fā)生過(guò)強(qiáng)宮縮 正確掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī),婦產(chǎn)科

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