在閱讀本文前，我們準(zhǔn)備了 6 個(gè)問題：

咬肌有幾層？

咬肌如何分型？

肉毒素瘦臉的原理是什么？

如何選擇注射劑量及注射點(diǎn)？

注射效果怎么評(píng)價(jià)？

間隔多久注射一次可維持效果？

如果你對(duì)以上問題的答案抱有疑問，那么，在實(shí)際操作前，你需要掌握這一篇：

咬肌是影響面部中下二分之一外觀的重要因素，咬肌的過度肥大，會(huì)使下頜角突出，下面部輪廓寬大而形成方型臉。對(duì)于良性咬肌肥大所致的方臉，傳統(tǒng)的下頜角整形、咬肌切除以及吸脂等手術(shù)雖然可以達(dá)到重塑下面部輪廓的作用，但因其術(shù)后持續(xù)性腫脹、疼痛及需要較長(zhǎng)的停工期等缺點(diǎn)現(xiàn)已逐漸被肉毒素注射治療所取代。

本文將系統(tǒng)介紹肉毒素瘦臉的理論基礎(chǔ)，同時(shí)對(duì)術(shù)前評(píng)估、注射劑量及注射點(diǎn)的選擇、注射周期等實(shí)際操作問題進(jìn)行相應(yīng)總結(jié)：

問題一：咬肌有幾層？

答：咬肌長(zhǎng)約 8 cm，厚薄不一，最厚處可達(dá) 1 cm，由三層骨骼肌組成，包括淺（S）、中（M）、深（D）層，不同層次的咬肌肌纖維收縮方向也不同。

圖 1 咬肌的肌纖維層次

咬肌中最發(fā)達(dá)區(qū)域位于下鼻點(diǎn)到耳垂連線以下，因此，該區(qū)域?yàn)槿舛舅刈⑸涞挠行^(qū)域（圖 2）

圖 2 咬肌的長(zhǎng)度、厚度及肉毒素有效注射區(qū)域

問題二：咬肌如何分型？

答：術(shù)前，分別在咬肌靜息和收縮狀態(tài)下進(jìn)行視診及觸診檢查，依據(jù)咬肌的膨出方式對(duì)咬肌進(jìn)行分型，可將咬肌分為 I-V 型：

圖 3 咬肌分型方法示意圖

咬肌中不同層次（淺層、中層、深層）的肌纖維收縮方向不同是造成這種分型的重要原因（圖 4）。

圖 4 不同分型的咬肌收縮方式縱切面

問題三：肉毒素瘦臉的原理是什么？

答：在肥大的咬肌中注射 A 型肉毒毒素，可阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的信號(hào)傳導(dǎo)，使肥大的咬肌松弛、麻痹。一定劑量的肉毒素長(zhǎng)期多次注射，可使咬肌萎縮從而達(dá)到瘦臉的目的。

因此，良性咬肌肥大是 A 型肉毒毒素注射的良好適應(yīng)證，而對(duì)于下頜角骨性突起所致的方臉則不適合該治療。

問題四：如何選擇注射劑量及注射點(diǎn)？

答：咬肌厚度是由肌肉力量所決定的，因此注射劑量應(yīng)依據(jù)咬肌厚度而定。根據(jù)術(shù)前 B 超提供的影像學(xué)數(shù)據(jù)可將咬肌分為 3 度：

厚度＜10 mm 為輕度肥大，注射劑量為每側(cè)咬肌 20~25U；

厚度在 10~13.9 mm 為中度肥大，注射劑量為每側(cè)咬肌 25~30U；

厚度＞14 mm 為重度肥大，注射劑量為每側(cè)咬肌 30~40U；（以上肉毒素均以 BTX-A 注射為例，其他肉毒素產(chǎn)品有效劑量的轉(zhuǎn)換請(qǐng)參考該產(chǎn)品的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及專題會(huì)議上的推薦劑量）

確定了注射總劑量后，注射點(diǎn)數(shù)量則主要取決于咬肌的分型（表 1）。注射時(shí)需對(duì)比縱向突起的相對(duì)膨出高度來分配每個(gè)注射點(diǎn)的注射劑量。所有注射點(diǎn)需位于下鼻點(diǎn)到耳垂連線以下的有效區(qū)域，且注射在咬肌膨出最明顯處。

另外，由于咬肌收縮是雙側(cè)同時(shí)收縮的，因此即便是兩側(cè)咬肌不對(duì)稱肥大，也應(yīng)雙側(cè)注射，較肥大側(cè)咬肌可相應(yīng)多注射 5~10U。

表 1 注射劑量及注射點(diǎn)數(shù)量

咬肌厚度（mm）

輕度

（＜10）

中度（10~13.9）

重度

（＞14）

單側(cè)咬肌 BTX-A 注射量（U）

20~25

25~30

30~40

注射點(diǎn)數(shù)（依據(jù)咬肌分型）

I

1

2

3

II

1

1

1-2

III

2

2

2-3

IV

3

3

3

V

-

-

3

問題五：注射效果怎么評(píng)價(jià)？

答：為了評(píng)價(jià)肉毒素治療效果，可引入一個(gè)統(tǒng)一的計(jì)算公式（圖 7）：

圖 7（a）注射前，（b）注射后第 n 個(gè)月； A 或 A'經(jīng)口裂水平線與下頜部左右交點(diǎn)之間的距離； B 或 B' 兩側(cè)鼻翼之間的水平距離

該比值越大，說明肉毒素治療效果越明顯。Cohen JL 等人發(fā)現(xiàn)，肉毒素注射后一個(gè)月，該比值為 3.7%，注射后三個(gè)月時(shí)達(dá)到峰值 6.9%，而在注射后一年則又回落至 4%。另一項(xiàng)研究的 B 超結(jié)果也證實(shí)了肉毒素藥效的這一變化趨勢(shì)。因此，為達(dá)到有效瘦臉，肉毒素注射需持續(xù)多次治療。

問題六：間隔多久注射一次可維持效果？

答：Cohen JL 等人的研究發(fā)現(xiàn)，不規(guī)律性持續(xù)治療組（治療周期介于 7-12 個(gè)月）與規(guī)律性持續(xù)治療組（治療周期為 6 個(gè)月）的下面部寬度平均縮窄率分別為 8.15% 及 12.42%，且后者的治療效果維持時(shí)間更長(zhǎng)。

Panfilov DE 在其專著 Aesthetic Surgery of the Facial Mosaic 中建議，下一次注射最好趕在咬肌力量開始恢復(fù)但咬肌厚度還未恢復(fù)到原始厚度的 1/3 前，即上一次注射后的 3~6 個(gè)月。

及時(shí)注射不僅出于對(duì)求美者外觀的考慮，還因?yàn)檠舆t注射將需要更大量的肉毒素來維持治療。具體的注射劑量應(yīng)視咬肌厚度而定，后期的注射需相應(yīng)減少注射劑量。

案例 1

治療前咬肌重度肥大（厚度 16.9 mm），IV 型。治療劑量為每側(cè) 40U，3 點(diǎn)注射。3 個(gè)月后，兩側(cè)咬肌厚度分別減至 9.8 mm（左）及 8.4 mm（右）。

圖 5 案例 1 患者肉毒素注射前（a）及注射后 3 個(gè)月（b）

案例 2

治療前咬肌非對(duì)稱性肥大，左側(cè)咬肌中度肥大（厚度 13.4 mm），III 型；右側(cè)咬肌重度肥大（厚度 15.5 mm），II 型。治療劑量為左側(cè) 30U，2 點(diǎn)注射，右側(cè) 40U，2 點(diǎn)注射。3 個(gè)月后，兩側(cè)咬肌厚度分別減至 11.2 mm（左）及 11.5 mm（右）。

圖 6 案例 2 患者肉毒素注射前（a）及注射后 3 個(gè)月（b）

結(jié)語

目前，肉毒素注射是治療良性咬肌肥大較為方便且安全度較高的治療手段，能幫助重塑下頜曲線，使求美者擁有精致小巧的臉龐。作為臨床操作醫(yī)師，需對(duì)局部解剖及操作要領(lǐng)熟悉掌握，切記治療不可求快，應(yīng)在安全劑量范圍內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化治療。

參考文獻(xiàn)

1. Cohen JL, Ozog DM, Porto DA, Park MY, Porto DA, Ahn KY. Contouring of the Lower Face and of the Lower Leg and Calf. John Wiley & Sons, Ltd; 2017.

2. Panfilov DE. Non Surgical Facial Rejuvenation with the 4R Principle: Innovative uses of BOTOX and facelifting with the Woffles Lift, a barbed suture Sling. Springer Berlin Heidelberg; 2006.

3. Xie Y, Zhou J, Li H, Cheng C, Herrler T, Li Q. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment. Plast Reconstr Surg 2014; 134(2):209e-218e.

編輯： 費(fèi)楊虹虹

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