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一文解讀：小兒疼痛特點(diǎn)與藥物治療

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月01日 22:57

兒童疼痛是機(jī)體對(duì)各種外界創(chuàng)傷刺激的反應(yīng)，是一種主觀的十分不愉快的反應(yīng)，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，目前已逐漸成為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征 [1]。有研究表明：兒童受到反復(fù)或強(qiáng)烈的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致荷爾蒙分泌紊亂，這將會(huì)造成機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的改變，并且有可能持續(xù)到成人階段 [2]。

兒童疼痛特點(diǎn)

兒童疼痛除了影響小兒的健康生長(zhǎng)及發(fā)育，對(duì)其心理和精神也有很大的影響。由于兒童的認(rèn)知、語(yǔ)言表達(dá)和發(fā)育水平不同，各個(gè)年齡階段的兒童發(fā)生疼痛時(shí)的表現(xiàn)也有所不同。

1. 新生兒

（1）心率和呼吸增快、血壓升高、顱內(nèi)壓波動(dòng)；

（2）迷走神經(jīng)張力減低，氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓下降，外周血流減少，掌心出汗；

（3）自主神經(jīng)系統(tǒng)改變：膚色蒼白、惡心、嘔吐、張口、呃逆、出汗、瞳孔擴(kuò)大。這些表現(xiàn)系交感神經(jīng)興奮所致，持續(xù)時(shí)間短，易于發(fā)現(xiàn)和觀察。

（4）面部表情、哭聲、粗大運(yùn)動(dòng)及行為（如睡眠和食欲）的改變。新生兒「疼痛面容」（蹙眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口）是最可靠的疼痛指標(biāo)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) [3]。

（5）哭聲反映新生兒的生理狀態(tài)，但早產(chǎn)兒無(wú)疼痛時(shí)很少哭，即使受到疼痛刺激哭鬧時(shí)間也短；危重兒因能量衰竭而少哭。

2. 嬰兒

嬰兒疼痛時(shí)其哭聲、面部表情、軀體活動(dòng)和心率都會(huì)改變，其中面部表情與疼痛的關(guān)系最為密切。受到疼痛刺激時(shí)有幾種面部表情：皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張開(kāi)嘴唇、口垂直或水平張大、噘嘴、縮舌和下頜抖動(dòng) [4]。同時(shí)疼痛刺激時(shí)嬰兒哭聲的頻率、聲調(diào)與受驚、發(fā)怒時(shí)不同。

3. 兒童

小兒疼痛的反應(yīng)強(qiáng)烈，疼痛發(fā)生后常伴有較強(qiáng)烈的生理生化變化，如呼吸加快、心跳加速、血壓升高、顱內(nèi)壓增高、代謝加速、耗氧量增加、血漿及腦脊液中內(nèi)啡肽改變等。

小兒疼痛時(shí)常用夸張的行為表現(xiàn)來(lái)引起人們的同情和注意。但另一方面，又對(duì)疼痛的回避性強(qiáng)，小兒為避免注射、吃藥或住院等帶來(lái)的不適，有時(shí)故意隱瞞疼痛，不向醫(yī)護(hù)人員或家長(zhǎng)陳述疼痛而延誤治療，不易觀察鎮(zhèn)痛效果。有的小兒以某種姿勢(shì)回避某些動(dòng)作來(lái)防止或減輕疼痛，給診斷造成困難。這種回避行為常引起斜頸、破行等畸形 [5]。

小兒疼痛的臨床診治特點(diǎn)

1. 小兒不易合作，不能準(zhǔn)確地描述疼痛，很難獲得準(zhǔn)確的病史和體格檢查資料，使各項(xiàng)診斷和治療措施難以施行。

2. 小兒的痛閾低于成人，且與年齡呈正相關(guān)，即年齡越小越易感受疼痛。小兒的疼痛呈突發(fā)性和陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間較成人短。

3. 小兒的器官代償能力較差，表現(xiàn)為和成人相比對(duì)疼痛反應(yīng)較強(qiáng)烈，疼痛時(shí)常伴有明顯的生理生化改變。具體表現(xiàn)為呼吸頻率、心率、血壓和顱壓均升高，耗氧量和代謝率也增加等。嚴(yán)重時(shí)可致哮喘或喉痙攣及食欲缺乏，繼而導(dǎo)致發(fā)育不良。尤應(yīng)注意的是，有些小兒表達(dá)疼痛時(shí)行為過(guò)分夸張。

4. 小兒對(duì)疼痛存在較強(qiáng)的回避性，因?yàn)楹ε鲁运帯⒋蜥樆蜃≡旱?，寧愿隱瞞和忍受疼痛，也不告訴家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員，他們經(jīng)常采用某種姿勢(shì)或動(dòng)作來(lái)避免或減輕疼痛，從而延誤疼痛的診斷和治療。

5. 小兒藥物治療的特殊性。

鎮(zhèn)痛藥的藥代學(xué)和藥效學(xué)都隨著年齡的增長(zhǎng)而改變 [6]。兒童各種肝藥酶系統(tǒng)的成熟速率不同，也決定了藥物臨床效果的不同。

新生兒肝藥酶系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，對(duì)許多藥物的清除率較低；而 2～6 歲兒童，可能是因?yàn)槠涓闻K的體積（經(jīng)體重標(biāo)準(zhǔn)化后）大于成年人，以致細(xì)胞色素 P450 對(duì)許多藥物的代謝率高于成年人。

兒童更高的藥物清除率意味著需要給予更多的藥物，如嗎啡緩釋片，成人每天用 2 次，兒童則每天需要 3 次；新生兒體內(nèi)水分所占比重高于大齡兒童，在新生兒的腦、心臟及其他內(nèi)臟、肌肉和脂肪中，可與藥物結(jié)合的血漿蛋白的濃度相對(duì)較低。

對(duì)于那些與血漿蛋白結(jié)合力高的藥物，由于新生兒血漿蛋白水平及蛋白結(jié)合力較低，可能使血漿中游離藥物濃度增加而藥物毒性增強(qiáng)，使麻醉性鎮(zhèn)痛藥的副作用更明顯。

以上這些特點(diǎn)足以說(shuō)明新生兒和嬰兒每千克體重所需的藥物劑量應(yīng)偏低，而給藥間隔時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)。小兒機(jī)體尚未發(fā)育成熟，由于藥物的敏感性和分布率不同，使得某些藥物用于小兒甚至需要相對(duì)較大的劑量。

6. 兒童對(duì)疼痛的感受不僅取決于組織損傷的程度，還與兒童的年齡、性別、發(fā)育水平、既往的疼痛感受，以及相關(guān)的環(huán)境和心理因素有密切關(guān)系。

這種主觀感受比成年人更具有可塑性，較易受環(huán)境和心理因素的影響，表現(xiàn)出損傷與疼痛感受的不一致性。因此，理想的小兒鎮(zhèn)痛需要集中在以下兩點(diǎn)，一是選擇合適的鎮(zhèn)痛干預(yù)措施；二是不管疼痛的原因如何，都必須改善所有加重疼痛的因素，即將必要的鎮(zhèn)痛藥物治療與行為、心理調(diào)節(jié)結(jié)合起來(lái)。

小兒疼痛治療常用藥物

1. 非阿片類鎮(zhèn)痛藥

除新生兒外，非阿片類鎮(zhèn)痛藥在小兒的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)與成人并無(wú)很大差別，藥物的選擇取決于作用時(shí)間、是否有抗炎作用及副作用等因素。

（1）對(duì)乙酰氨基酚是小兒最常用的鎮(zhèn)痛藥，新生兒應(yīng)用也安全有效。

對(duì)乙酰氨基酚抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)氧化酶，從而抑制前列腺素及血栓素的合成，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，并有較強(qiáng)的解熱作用。本藥解熱鎮(zhèn)痛作用和阿司匹林相似，但抗炎、抗風(fēng)濕作用很弱，故主要用于非風(fēng)濕疾病所致的疼痛、術(shù)后輕度疼痛以及手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用。本藥副作用較小，不抑制呼吸，也無(wú)中樞作用，無(wú)成癮性。對(duì)乙酰氨基酚的清除率在新生兒、小兒和成人相似。

（2）阿司匹林是非甾體類抗炎藥，除鎮(zhèn)痛作用外，還有抗炎作用，用于小兒炎性疼痛 [7]。

新生兒清除阿司匹林比成人慢，1 歲時(shí)對(duì)阿司匹林的清除半衰期達(dá)到成人水平。應(yīng)用阿司匹林時(shí)胃腸道副作用高，并可降低血小板功能引起出血，嚴(yán)重者可發(fā)生 Reye 綜合征（重度腦損害、內(nèi)臟脂肪性變），故近年來(lái)在小兒的應(yīng)用明顯減少。

（3）布洛芬液體制劑易為小兒接受，用于輕、中度疼痛，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果和阿司匹林相司，長(zhǎng)期應(yīng)用副作用少。布洛芬栓劑手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用可減輕術(shù)后疼痛。

（4）吲哚美辛僅供靜脈應(yīng)用，連續(xù)靜脈滴注治療手術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好。早產(chǎn)兒應(yīng)用吲哚美辛可提高動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉率，但動(dòng)脈導(dǎo)管有收縮作用，可導(dǎo)致出生后迅速關(guān)閉，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，從而增加了分娩后嬰兒的死亡率 [8]。

2. 阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類藥應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或中、重度急性疼痛患兒，鎮(zhèn)痛效果好，安全范圍大，但劑量有明顯的個(gè)體差異，需嚴(yán)密觀察、精心調(diào)節(jié) [9] 。合適劑量的阿片類藥應(yīng)既能緩解疼痛又不造成嗜睡或呼吸抑制。阿片類藥短期應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛及急性疼痛，不會(huì)造成成癮的問(wèn)題 [10]。

（1）可待因是小兒最常用的口服鎮(zhèn)痛藥，除片劑外，還可制成糖漿，適宜于小兒。除單獨(dú)應(yīng)用外，常與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用，效果更好。

（2）羥考酮目前僅有片劑，可應(yīng)用于小兒，常與對(duì)乙酰氨基酸合用，可加強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用。與可待因相比，較少引起胃腸不適，因而常被推薦應(yīng)用。

（3）嗎啡有片劑及針劑可供使用。等效劑量相當(dāng)于可待因的 10～12 倍，常見(jiàn)不良反成包括惡心、嘔吐、便秘、皮膚瘙癢、尿潴留，嚴(yán)重并發(fā)癥有嗜睡及呼吸抑制。

3. 給藥方法

除采用傳統(tǒng)的口服、肌注、靜滴、皮下或黏膜下給藥的方法外，還可采用病兒自控鎮(zhèn)痛法（PCA）：病兒自控鎮(zhèn)痛法近年來(lái)在小兒推廣，不僅避免了單次注射，且小兒可以自己控制給藥，已證實(shí)本法鎮(zhèn)痛效果滿意 [11]。

應(yīng)用 PCA 的關(guān)鍵因素是病兒要有理解應(yīng)用這一方法的能力，并能按需要使用儀器按鈕，故僅適用于 5～6 歲以上有理解能力的小兒。應(yīng)用前醫(yī)師要詳細(xì)解釋，教會(huì)家長(zhǎng)和小兒使用此儀器。當(dāng)然，應(yīng)設(shè)置好參數(shù)以控制每小時(shí)藥物最大量及使用次數(shù)，以避免毒副作用。

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參考文獻(xiàn)

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[9] 3rd International Congress on Pediatric Nursing(ICPN). Athens-Greece. 2007.

[10] 高明龍, 劉永哲, 馬亞群. 小兒術(shù)后疼痛治療 [J]. 武警醫(yī)學(xué), 2015,26(1):1-3.　

[11] 陳煜. 如何改變兒童疼痛管理的現(xiàn)狀 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2008,88(41):2887-2889.

編輯：劉芳

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