規(guī)范首頁(yè)填寫是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)、績(jī)效考核、DRG支付改革和院內(nèi)管理科學(xué)性，準(zhǔn)確性和公平性的重要條件，是目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要解決的問(wèn)題。

今天我們來(lái)討論一下病案首頁(yè)易發(fā)生問(wèn)題的項(xiàng)目，希望大家在工作中，遇到這些問(wèn)題，一定要仔細(xì)認(rèn)真地查看與填寫，同時(shí)注意查缺補(bǔ)漏，避免犯錯(cuò)。本文僅代表筆者個(gè)人觀點(diǎn)，與大家分享討論。實(shí)際工作中或有出入，若文章有分析不到位的地方，望大家及時(shí)批評(píng)指正。

病案首頁(yè)中，最常出現(xiàn)錯(cuò)誤的有以下幾項(xiàng)：

一、入院病情

1、有；2、臨床未確定；3、情況不明；4.無(wú)。

二、切口

三、離院方式

1、醫(yī)囑離院；2、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院；3、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；4、非醫(yī)囑離院；5、死亡；9、其他。

四、31天再入院計(jì)劃

五、顱腦損傷患者昏迷時(shí)間

接下來(lái)一一解析。各位老師若有不同意見，歡迎在留言區(qū)積極留言討論。

入院病情

1、有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確，即初步診斷明確提到。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌；

2、臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤；

3、情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明，指新發(fā)現(xiàn)的診斷，即修正、補(bǔ)充等。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷，或主觀上未能明確此診斷。患者合并的慢性疾病，經(jīng)入院后檢查新發(fā)現(xiàn)的應(yīng)選擇“3”（情況不明），例如：高血壓、高脂血癥、膽囊結(jié)石等，不能選擇“4”（無(wú)）。

4、無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目，主要是并發(fā)癥、合并癥及病情終末綜合征等。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死，住院期間發(fā)生的醫(yī)院感染等。只有在住院期間新發(fā)生的情況，才能選擇此項(xiàng)；住院期間新發(fā)現(xiàn)的慢性合并疾病，應(yīng)選擇“3”（情況不明）。

切口

1、0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，比如鼻、口、尿道等，如TURP，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；

2、 愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)；

3、 腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況；

4、 目前仍按Ⅲ類切口，根據(jù)情況再研究確定何時(shí)啟用Ⅳ類切口。

離院方式

1、 醫(yī)囑離院（代碼為“1”）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況；

2、 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為“2”）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱；

3、 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為“3”）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱；

4、 非醫(yī)囑離院（代碼為“4”）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。一般應(yīng)有“自動(dòng)出院告知書”或“放棄治療告知書”；

5、 死亡（代碼為“5”）：指患者在住院期間死亡；

6、 其他（代碼為“9”）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。

注：盡量選擇1-5。

31天再入院計(jì)劃

是否有出院31天內(nèi)再入院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：某些明確分期的手術(shù)。此項(xiàng)內(nèi)容很重要，是評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量水平指標(biāo)“重返手術(shù)率”的關(guān)鍵。

顱腦損傷患者昏迷時(shí)間

顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。

病歷資料的重要性，不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)、績(jī)效考核、DRG支付改革和院內(nèi)管理等方面，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，它更是重要的法律文書。書寫病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作，而書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)生臨床思維能力的基本方法，也是提高醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的重要途徑。

病歷涉及臨床醫(yī)生的方方面面，如書寫態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)以及對(duì)病歷書寫規(guī)章制度的了解執(zhí)行情況等。所以，臨床醫(yī)師應(yīng)該以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真填寫病歷。

作為負(fù)責(zé)病歷數(shù)據(jù)輸入的疾病分類工作者，也需要對(duì)每一份病歷資料保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，認(rèn)真核查病案首頁(yè)，在與臨床醫(yī)生保持良好溝通的同時(shí)，努力學(xué)習(xí)補(bǔ)充疾病分類知識(shí)，做到“編對(duì)碼，入對(duì)組”。

臨床與病案科互相配合，在病歷數(shù)據(jù)參與的每一項(xiàng)工作中，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，共同推動(dòng)數(shù)據(jù)的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 病案首頁(yè)及國(guó)際疾病icd-10編碼培訓(xùn)[DB/OL].

[2] 病歷書寫規(guī)范及常見缺陷及法律法規(guī)[DB/OL].

[3] 國(guó)家醫(yī)保局.國(guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范的通知.[Z]2020-04-24

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