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康復(fù)診療及訓(xùn)練計(jì)劃書書寫指南與注意事項(xiàng)

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年11月09日 11:31

康復(fù)診療計(jì)劃書，作為康復(fù)治療師以書面形式記錄患者康復(fù)評(píng)估與治療服務(wù)的重要醫(yī)學(xué)文書，詳細(xì)闡述了患者接受服務(wù)的原因與過程。在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，存在多種記錄模式，如SOAP、PSPG、DEP及FOR等，而SOAP模式因其問題導(dǎo)向的記錄方式，被廣泛認(rèn)為是公認(rèn)的常用模式。
SOAP評(píng)估記錄法，這一以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法，目前在國(guó)際上廣受推崇。它不僅被廣泛應(yīng)用于培養(yǎng)康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力，助力學(xué)生提升分析、判斷和解決臨床康復(fù)問題的能力，同時(shí)也在康復(fù)組織工程中發(fā)揮著不可或缺的作用。此外，這種治療記錄格式已成為美國(guó)等西方國(guó)家臨床治療中執(zhí)業(yè)治療師或助理治療師的基本技能，既適用于康復(fù)治療學(xué)生的教育，也適用于臨床評(píng)估。SOAP評(píng)估記錄法包含四個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：主觀資料、客觀資料、評(píng)估和計(jì)劃。

主觀資料

在SOAP評(píng)估記錄法中，主觀資料占據(jù)著至關(guān)重要的地位。它主要來源于患者的主觀陳述，包括患者對(duì)自身癥狀、感受和需求的描述。這些資料對(duì)于治療師全面了解患者的病情、感受和期望至關(guān)重要，是制定個(gè)性化康復(fù)治療方案的基礎(chǔ)。因此，在評(píng)估過程中，治療師需要耐心傾聽患者的陳述，并準(zhǔn)確記錄這些主觀資料。

S”即主觀資料

主要來源于患者的自我陳述，涵蓋患者的主訴、個(gè)人概況（如年齡、職業(yè)等）、疾病的演變歷程、當(dāng)前所表現(xiàn)的癥狀、個(gè)人的病史記錄以及家族病史等信息。這些資料的收集，主要依賴于臨床問診這一環(huán)節(jié)。問診的本質(zhì)在于搜集、思考、質(zhì)疑并整合患者所提供的各類信息，通過臨床推理，從而得出精準(zhǔn)的康復(fù)評(píng)估及針對(duì)性的治療方案。

臨床推理不僅是康復(fù)治療學(xué)科的核心概念，也是康復(fù)醫(yī)師和治療師必須掌握的臨床技能。在評(píng)估過程中，醫(yī)務(wù)人員需要明確一系列關(guān)鍵問題，包括患者的年齡、性別、職業(yè)，癥狀出現(xiàn)的部位、損傷方式，癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，以及哪些姿勢(shì)或動(dòng)作會(huì)加劇或緩解癥狀。此外，還需考慮癥狀是否影響了患者的生活自理能力和睡眠質(zhì)量。
以患者年齡為例，許多疾病的發(fā)生都與年齡密切相關(guān)。例如，不同年齡段導(dǎo)致腰痛的原因各不相同：小兒和青少年腰痛多與先天性畸形或脊柱側(cè)彎有關(guān)；中青年則常因腰肌勞損、腰扭傷或腰椎間盤突出癥而腰痛；而老年人的腰痛則多與腰椎骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎管狹窄或骨質(zhì)疏松等問題相關(guān)。
舉例二：患者的職業(yè)背景也會(huì)影響其可能患上的疾病類型。以膝關(guān)節(jié)疼痛為例，不同職業(yè)的人群可能有不同的疾病誘因。例如，跑步運(yùn)動(dòng)員常常因?yàn)椤芭懿较ァ保大x骨軟骨損傷）而遭受膝關(guān)節(jié)疼痛的困擾，而籃球運(yùn)動(dòng)員則可能因“籃球膝”（即髕腱末端?。┒械讲贿m。

客觀資料

客觀資料是醫(yī)學(xué)診斷中不可或缺的一部分，它包括患者的病史、體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。這些資料為醫(yī)生提供了全面而準(zhǔn)確的關(guān)于患者身體狀況的信息，是醫(yī)生做出正確診斷的重要依據(jù)。
指康復(fù)醫(yī)務(wù)人員在康復(fù)評(píng)估過程中，通過觀察所獲取的信息。這些信息主要揭示了患者功能障礙與觀察到的現(xiàn)象之間的內(nèi)在聯(lián)系。

在康復(fù)評(píng)估過程中，觀察患者時(shí)，檢查者需要明確一系列關(guān)鍵問題。這包括確認(rèn)患者的鼻、胸骨劍突和肚臍是否在一條直線上（從正面觀察），以及顳骨外緣、肩峰、髂脊、膝關(guān)節(jié)和外踝稍前方是否對(duì)齊（從側(cè)面觀察）。同時(shí)，還需注意患者是否存在肢體畸形，肢體位置是否對(duì)稱且平衡，以及皮膚是否存在紅、腫、熱等異常癥狀。此外，評(píng)估還應(yīng)包括了解患者對(duì)功能障礙的態(tài)度，是否愿意進(jìn)行活動(dòng)，以及活動(dòng)時(shí)的面部表情等。

通過觀察，檢查者可以進(jìn)一步分析患者的肢體位置。例如，從側(cè)面觀察腰椎時(shí)，如果腰椎呈現(xiàn)前凸且骨盆傾斜角增大，這可能意味著腰部伸展肌群和屈髖肌群過于緊張，而腹部肌群與伸髖肌群則相對(duì)松弛。同樣地，從后面觀察肩胛骨時(shí)，如果兩側(cè)肩胛骨下角的距離脊柱不等長(zhǎng)，或者一側(cè)肩胛下角明顯向外旋并遠(yuǎn)離脊柱中線，這可能提示前鋸肌、斜方肌下部纖維以及菱形肌等肌肉的一側(cè)較薄弱。這些觀察結(jié)果為康復(fù)醫(yī)務(wù)人員提供了有關(guān)患者肌肉平衡和功能狀態(tài)的重要信息。

評(píng)估與觀察

在康復(fù)評(píng)估的過程中，觀察患者是一項(xiàng)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。通過仔細(xì)觀察，評(píng)估者可以獲取關(guān)于患者身體狀況、肌肉平衡和功能狀態(tài)的重要信息。這些信息對(duì)于制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃和干預(yù)措施具有重要意義。
為了進(jìn)一步確認(rèn)或排除先前基于主觀和客觀資料所做出的初步診斷，評(píng)估工作必須系統(tǒng)而全面地展開。
若患者的病情呈現(xiàn)急性特征，評(píng)估者必須保持高度細(xì)心。在康復(fù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)遵循一系列原則，以確保評(píng)估的準(zhǔn)確性和全面性。首先，他們通常會(huì)先評(píng)估患者的健側(cè)，以建立基準(zhǔn)。其次，評(píng)估活動(dòng)會(huì)按照主動(dòng)、被動(dòng)，再到等長(zhǎng)抗阻的順序進(jìn)行，同時(shí)特別關(guān)注可能引起疼痛的活動(dòng)，并最后進(jìn)行檢查。對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限的肢體，評(píng)估者會(huì)細(xì)致地施加壓力，以體驗(yàn)最末端的感覺。此外，評(píng)估過程中還需考慮一個(gè)關(guān)鍵因素：某個(gè)部位或關(guān)節(jié)的損傷可能對(duì)完整運(yùn)動(dòng)鏈上的其他關(guān)節(jié)造成的影響，以及是否存在代償性變化。

在康復(fù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，他們需要進(jìn)一步排除或確診初步診斷的準(zhǔn)確性。這一過程要求系統(tǒng)化地整合主觀與客觀資料，深入分析其中發(fā)現(xiàn)的問題，并據(jù)此制定出既符合患者實(shí)際情況又切實(shí)可行的遠(yuǎn)期和近期康復(fù)目標(biāo)。
在制定康復(fù)目標(biāo)時(shí)，我們通常會(huì)遵循SMART原則，以確保目標(biāo)的明確性、可度量性、可實(shí)現(xiàn)性以及相關(guān)性和時(shí)間性。具體來說，S代表具體、明確（Specific），要求目標(biāo)設(shè)定要明確而具體，避免過于籠統(tǒng)；M代表可度量（Measurable），意味著目標(biāo)應(yīng)當(dāng)能夠量化或行為化，以便驗(yàn)證目標(biāo)達(dá)成情況；A代表可實(shí)現(xiàn)（Attainable），確保目標(biāo)在經(jīng)過合理努力后能夠?qū)崿F(xiàn)，既不過高也不過低；而R和T則分別代表相關(guān)性和時(shí)間性，要求目標(biāo)與患者情況緊密相關(guān)，并明確達(dá)成的時(shí)間框架。遵循這些原則，我們可以制定出既符合患者實(shí)際情況又切實(shí)可行的康復(fù)目標(biāo)。
舉例來說，在設(shè)定康復(fù)的長(zhǎng)期目標(biāo)時(shí)，我們常常使用“回歸工作、回歸社會(huì)”這樣的表述。然而，對(duì)于某些患者，如處于持續(xù)性植物狀態(tài)的患者來說，這些目標(biāo)可能難以實(shí)現(xiàn)。另一方面，對(duì)于某些情況較好的骨創(chuàng)患者，我們?cè)谠O(shè)定目標(biāo)時(shí)也不應(yīng)過于保守。只要通過合理的訓(xùn)練有可能達(dá)到的目標(biāo)，我們都應(yīng)該大膽地設(shè)定出來。

此外，康復(fù)目標(biāo)的設(shè)定還需要考慮其相關(guān)性和時(shí)間性。相關(guān)性（R）指的是設(shè)定的目標(biāo)與其他目標(biāo)之間應(yīng)存在一定的聯(lián)系。例如，對(duì)于肩關(guān)節(jié)疼痛并伴有屈曲AROM受限的患者，我們可以設(shè)定降低疼痛VAS評(píng)分與提高肩關(guān)節(jié)AROM為兩個(gè)相關(guān)聯(lián)的目標(biāo)。

時(shí)間性（T）則強(qiáng)調(diào)了完成目標(biāo)的特定時(shí)限。在設(shè)定康復(fù)目標(biāo)時(shí)，我們通常會(huì)為長(zhǎng)期目標(biāo)和近期目標(biāo)分別設(shè)定時(shí)間框架。長(zhǎng)期目標(biāo)的時(shí)間單位通常為月（M），一般為3-6個(gè)月；而近期目標(biāo)的時(shí)間單位則為周（W），一般為4-6周。

此外，在康復(fù)評(píng)估中，我們還需要進(jìn)行一系列的檢查和評(píng)定，包括頸髓神經(jīng)節(jié)檢查、頸椎的特殊檢查、反射檢查以及日常生活能力評(píng)定與功能性評(píng)估等。這些評(píng)估方法將幫助我們更全面地了解患者的狀況，從而為他們制定出更合適的康復(fù)目標(biāo)。

規(guī)劃與實(shí)施

在確定了康復(fù)目標(biāo)的相關(guān)性和時(shí)間性后，我們需要制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃應(yīng)該包括一系列的訓(xùn)練活動(dòng)，旨在幫助患者逐步實(shí)現(xiàn)設(shè)定的目標(biāo)。同時(shí)，我們也需要密切關(guān)注患者的進(jìn)展，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)計(jì)劃進(jìn)行必要的調(diào)整，以確?？祻?fù)過程能夠順利進(jìn)行。

文件記錄

在康復(fù)治療的整個(gè)過程中，文件記錄是一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。它不僅是對(duì)治療過程的一種詳細(xì)記載，更是評(píng)估治療效果和調(diào)整治療計(jì)劃的重要依據(jù)。通過文件記錄，我們可以追蹤患者的康復(fù)進(jìn)展，確保治療的安全性和有效性。

書寫內(nèi)容須知

在記錄康復(fù)治療文件時(shí)，我們必須包含以下關(guān)鍵信息：

患者所接受的干預(yù)措施：這包括患者所接受的各種特殊治療，其數(shù)量會(huì)根據(jù)設(shè)定的治療目標(biāo)而有所不同。
治療頻率：這涉及到患者每天或每周接受治療的次數(shù)，是評(píng)估治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)。
出院后干預(yù)記錄：這應(yīng)詳細(xì)記錄患者出院后的活動(dòng)，如他們?nèi)チ四男┑胤剑约盎貋斫邮苤委煹念l率。

此外，記錄中還應(yīng)包含以下內(nèi)容：

治療地點(diǎn)：如床邊、治療室、戶外等，有助于了解患者的康復(fù)環(huán)境。
治療進(jìn)程：詳細(xì)記錄治療的進(jìn)展情況，包括患者的反應(yīng)和改善程度。
下次評(píng)估或再評(píng)估計(jì)劃：這為醫(yī)生提供了了解患者恢復(fù)情況的機(jī)會(huì)，以便及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。
出院計(jì)劃：包括患者出院后的康復(fù)安排，如復(fù)查時(shí)間、居家護(hù)理等。
患者及其家屬的教育：這有助于確?；颊吆图覍倭私饪祻?fù)的重要性，以及如何在家中進(jìn)行自我護(hù)理。
所需設(shè)備或用品：這包括患者在康復(fù)過程中可能需要使用的設(shè)備或購(gòu)買的用品，以確保治療的順利進(jìn)行。
轉(zhuǎn)診信息：如果需要，應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息，以便提供更全面的治療服務(wù)。

接下來，我們將探討如何完成一份標(biāo)準(zhǔn)的SOAP書寫規(guī)范。
SOAP是一種常用的醫(yī)療記錄格式，其中S代表主觀資料，O代表客觀資料，A代表評(píng)估與計(jì)劃，P代表患者及其家屬的教育計(jì)劃。在主觀資料部分，我們將詳細(xì)記錄患者的病史、癥狀、感受以及預(yù)期目標(biāo)等信息。通過這樣的記錄，醫(yī)生可以更全面地了解患者的病情，從而制定出更合適的治療方案。

例1分析

這份主觀資料部分存在多個(gè)問題。首先，整體組織不夠清晰，內(nèi)容顯得雜亂無章，缺乏邏輯性。其次，沒有明確使用動(dòng)詞來標(biāo)明哪些信息是患者直接提供的，導(dǎo)致讀者難以區(qū)分哪些是患者的陳述，哪些是醫(yī)生的記錄。最后，也是最為關(guān)鍵的問題，缺乏對(duì)患者損傷程度的直接引語(yǔ)，這使得醫(yī)生無法準(zhǔn)確了解患者的實(shí)際情況，進(jìn)而可能影響治療方案的制定。
除了在SOAP記錄中涵蓋的要點(diǎn)外，我們有時(shí)也會(huì)從患者的家屬或照顧者那里獲取信息。在這種情況下，我們不僅需要記錄信息的來源，還需要闡明患者無法親自提供信息的原因。經(jīng)過整理和改進(jìn)，這些要點(diǎn)可以在例2中得以體現(xiàn)。特別需要指出的是，疼痛作為主觀資料的重要組成部分，其評(píng)估受到多種因素的影響，因此治療師需要從多個(gè)角度對(duì)患者的疼痛狀況進(jìn)行全面評(píng)估。

客觀資料部分

A：UEs肌力均達(dá)到5/5級(jí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度亦全部正常。右側(cè)腳趾觸摸時(shí)感覺溫暖，色澤無異常。左下肢的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（AROM）均無問題。因長(zhǎng)腿石膏的束縛，右下肢的肌力和AROM未進(jìn)行檢查。左下肢肌力同樣為5/5級(jí)。在去重力狀態(tài)下，患者能獨(dú)立控制右下肢的活動(dòng)。
B：UEs及左下肢（LLE）的肌力與主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（AROM）均顯示正常。而右下肢（RLE）方面，由于長(zhǎng)腿石膏的限制，其肌力和AROM未能進(jìn)行檢查；但觸摸其腳趾時(shí)感到溫暖，色澤亦無異常；在去重力環(huán)境下，患者能獨(dú)立控制右下肢的活動(dòng)。
與主觀資料相似，客觀資料的記錄與整理同樣重要。

客觀資料的記錄與整理，通常建議按照特定的類別或標(biāo)題進(jìn)行分類，并采用表格形式進(jìn)行呈現(xiàn)。在描述時(shí)，雖然可以使用不完整的句子，但關(guān)鍵信息必須清晰明了。同時(shí)，我們也需注意避免在客觀資料記錄中犯下常見錯(cuò)誤，如未明確指出受影響的解剖結(jié)構(gòu)、未標(biāo)明客觀資料的可測(cè)量性，以及未說明測(cè)量或觀察的具體類型。通過對(duì)比例A和例B，我們可以清晰地看到，經(jīng)過整理的例B在格式和書寫上更為簡(jiǎn)潔明了，更易于理解。

在評(píng)估與分析環(huán)節(jié)，我們需要注意以下幾點(diǎn)：首先，SOAP中的診斷必須專注于功能診斷，包含損傷及功能限制兩個(gè)關(guān)鍵要素；其次，診斷結(jié)果中還應(yīng)包含一個(gè)可對(duì)比的參數(shù)，用以明確損傷的程度。
我們繼續(xù)探討兩個(gè)功能診斷的例子：
a：患者因雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，無法獨(dú)立完成穿襯衫和毛衣的動(dòng)作。
b：患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，穿襯衫和毛衣時(shí)需要大量協(xié)助。

第一個(gè)功能診斷僅涵蓋了損傷和功能限制的要素，未提供對(duì)比參數(shù)；而第二個(gè)功能診斷則進(jìn)一步明確了患者所需幫助的程度，使得表述更為具體清晰。同時(shí)，在書寫功能診斷時(shí)，我們應(yīng)遵循簡(jiǎn)潔明了的原則，避免使用模糊的詞匯。

接下來，我們探討如何確定目標(biāo)。在作業(yè)治療中，常用的方法包括COAST法和ABCD法。COAST法涵蓋了患者、作業(yè)類型、所需協(xié)助程度、特定條件和時(shí)間等多個(gè)方面，為我們明確目標(biāo)提供了全面的框架。
例如，在作業(yè)治療中，我們可以采用COAST法來明確目標(biāo)。其中，C代表患者，O表示患者自己進(jìn)食的能力，A指在少量動(dòng)作幫助下完成進(jìn)食，S特指使用特制勺子，而T則設(shè)定了在3個(gè)訓(xùn)練階段內(nèi)達(dá)到這一目標(biāo)。這樣的描述既簡(jiǎn)潔又明了，有助于我們清晰地理解患者的康復(fù)進(jìn)度和需求。

此外，ABCD法也是一種常用的方法，它包括四個(gè)方面：Audience（主體），Behavior（行為），Condition（條件）和Degree（程度）。在確定目標(biāo)時(shí)，我們可以根據(jù)這些要素來具體描述患者的康復(fù)情況，如主體是誰，完成了什么行為，在何種條件下完成，以及完成程度如何等。這種方法同樣有助于我們?nèi)?、?zhǔn)確地把握患者的康復(fù)進(jìn)程。

例如，我們可以這樣描述一個(gè)目標(biāo)：在3周的時(shí)間內(nèi)，患者將進(jìn)行4次共計(jì)500步的步行訓(xùn)練，訓(xùn)練地點(diǎn)為平地，輔助工具為手杖。這一訓(xùn)練計(jì)劃旨在幫助患者在家中實(shí)現(xiàn)獨(dú)立活動(dòng)，提升其行走能力。

再來看一個(gè)具體的案例。一位患者被診斷為右側(cè)股骨粗隆滑囊炎，其物理治療診斷結(jié)果顯示，右側(cè)髖外展肌的無力及不適癥狀限制了其行走和爬樓梯的能力。為了幫助患者重返工作崗位，我們制定了以下長(zhǎng)期和短期目標(biāo)。

長(zhǎng)期目標(biāo)是，在4周內(nèi)，患者能夠從停車場(chǎng)步行至辦公室，并獨(dú)立完成兩層樓梯的爬行，無需使用扶手。

短期目標(biāo)則更為具體，包括在3周內(nèi)達(dá)到以下三個(gè)里程碑：首先，能夠步行兩條街的距離，并保持輕微的跛行，同時(shí)疼痛評(píng)估維持在3/10；其次，能夠借助扶手爬上一層樓梯，且疼痛評(píng)估同樣為3/10；最后，在4周內(nèi)將右髖外展肌的肌力提升至5/5。

為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，我們制定了以下干預(yù)計(jì)劃：首先，在右股骨粗隆滑液囊處施加超聲波治療，利用其溫?zé)嵝?yīng)來增加血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)和疼痛；其次，結(jié)合居家運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，使用漸進(jìn)性彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，以強(qiáng)化右髖外展肌的肌力；此外，還包括結(jié)構(gòu)化和漸進(jìn)性的行走及上下樓梯活動(dòng)，旨在在不增加滑液囊負(fù)擔(dān)的前提下，逐步提升患者對(duì)活動(dòng)的耐受度。

在實(shí)施干預(yù)計(jì)劃的過程中，我們將根據(jù)患者的康復(fù)情況適時(shí)調(diào)整治療頻率。前兩周每周進(jìn)行3次超聲波及運(yùn)動(dòng)治療，隨后兩周則每周進(jìn)行2次。同時(shí)，我們會(huì)密切關(guān)注患者的居家計(jì)劃執(zhí)行情況，確保治療的安全性和有效性。

經(jīng)過一個(gè)月的治療和康復(fù)，患者復(fù)診時(shí)顯示出良好的康復(fù)潛力。

干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施與長(zhǎng)期及短期目標(biāo)的達(dá)成緊密相連，因此在記錄干預(yù)計(jì)劃時(shí)，必須詳細(xì)涵蓋以下內(nèi)容：

患者所接受的具體干預(yù)措施；
患者每日或每周接受治療的頻次；
出院后的干預(yù)記錄需明確患者活動(dòng)地點(diǎn)及返回治療的次數(shù)。

同時(shí)，在書寫過程中需避免以下常見錯(cuò)誤：

記錄的信息與患者的實(shí)際情況、診斷結(jié)果及治療方案無直接關(guān)聯(lián)；
文字描述過于冗長(zhǎng)，導(dǎo)致重點(diǎn)不清晰；
評(píng)估資料的收集與記錄缺乏完整性或組織性。
評(píng)估與分析：
缺乏主、客觀資料的支撐；
內(nèi)容不全面，治療診斷、長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)的描述均有遺漏；
對(duì)可量化標(biāo)準(zhǔn)的使用模糊，治療目的不夠明確；
治療診斷、長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)與功能性結(jié)果之間的聯(lián)系缺失。

干預(yù)計(jì)劃：

計(jì)劃描述內(nèi)容不完整；
計(jì)劃與治療目標(biāo)不相關(guān)或混淆。

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