大家好，我是醫(yī)休哥，今天給大家整理了一下有關(guān)康復病歷的質(zhì)量控制，全文分為四個部分，分別從特點、內(nèi)容、首次記錄要點、質(zhì)量要求寫起。

康復病歷的特點

病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄,是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查,以及對病情的詳細觀察所獲得的資料,經(jīng)過歸納、分析、整理書寫而成的檔案資料?？祻筒v是以功能障礙為中心的病歷,是功能評定的病歷,是綜合評估的病歷,是跨科性評估的病歷?？祻涂萍膊⊥ǔ７譃樯窠?jīng)損傷,如腦損傷(腦卒中,腦外傷)、脊髓損傷;骨關(guān)節(jié)損傷如頸肩腰腿痛、骨折(脊柱,肢體);老年性/慢性病(涉及多個系統(tǒng));兒童疾病如腦癱、腦炎、脊髓炎等。不同病種入院記錄各有其特點,現(xiàn)分述如下。

一、腦卒中康復病歷特點腦卒中康復病歷中應包含和著重書寫的內(nèi)容如下:

1.腦高級功能

意識狀態(tài)、言語、理解、表達、注意、計算、定向、記憶、精神狀態(tài)等。

2.腦神經(jīng)

眼球運動、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略;舌面癱;腭弓運動、吞咽反射(有吞咽障礙者可自行選擇應用吞唾液測試或飲水試驗等評定)。

3.運動

一般情況,包括肌肉(正常、萎縮、腫脹、部位)、關(guān)節(jié)(正常、畸形、發(fā)紅、腫脹疼痛、部位)、肢體圍度(正常、增大、減小、部位)、有無關(guān)節(jié)脫位;關(guān)節(jié)活動度,包括主動和被動活動;肌張力(改良Ashworth);肌力(MMT);偏癱側(cè)肢體綜合運動能力評級(Brunnstrom分期)。

4.感覺功能

淺感覺(觸覺、痛覺、溫度覺)、深感覺(運動覺、位置覺、振動覺)、復合覺(兩點辨別覺、圖形覺、重量覺、實體覺)。

5.反射

腱反射、病理征。

6.平衡及協(xié)調(diào)能力

坐位、立位平衡等級(Berg平衡量表);共濟運動。

7.步行能力

獨立/輔助步行,不能步行(Holden步行功能分級);步態(tài)分析(支撐相擺動相、異常步態(tài)、步寬)。

8.日常生活活動(ADL)能力

ADL評分

二、腦外傷康復病歷特點

腦外傷康復病歷中應包含和著重書寫的內(nèi)容如下:

1.腦高級功能(意識狀態(tài),植物狀態(tài)者用持續(xù)性植物狀態(tài)評分量表評分;認知功能),昏迷持續(xù)時間。

2.頭部外觀。

3.腦神經(jīng)功能。

4.癱瘓肢體運動功能評定(Brunnstrom分期)。

5.關(guān)節(jié)活動度、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征。

6.活動及參與功能。

三、脊髓損傷康復病歷特點

脊髓損傷康復病歷中應包含和著重書寫的內(nèi)容如下:

1.球海綿體反射(肛門反射);骶部感覺、運動。

2.ASIA評分和分級:肢體運動功能(運動平面,運動評分);四肢各主要肌群肌力;肢體感覺功能(感覺平面,感覺評分)。

3.腹胸部呼吸運動。

4.被動關(guān)節(jié)活動度(PROM);肌張力(損傷平面以下,雙側(cè));雙側(cè)腱反射、陣攣;病理征。

5.ADL能力評定(改良Barthel指數(shù))。

6.膀胱容量測定

7.脊柱脊髓影像學檢查。

四、骨折及骨關(guān)節(jié)病康復病歷特點

骨折及骨關(guān)節(jié)病康復病歷中應包含和著重書寫的內(nèi)容如下:

1.一般情況骨折應敘述受傷原因、時間,身體著地或受暴力的部位,臨床處理情況(是否手術(shù)、何種固定方式)。骨關(guān)節(jié)病應描述患病誘因、時間、病情進展情況,詳細記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。

2.?？茩z查先由患者“自查”(指出痛點或異常部位等),后由醫(yī)師檢查。視診:觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動作,患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。觸診:骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常(如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等);壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等;患部皮膚溫度和動脈搏動。

3.其他檢查查靜態(tài)和動態(tài)肌肉收縮,關(guān)節(jié)主動和被動活動。測量肢體的長度與周徑、關(guān)節(jié)活動度、肌力、感覺障礙區(qū)等,并測量對側(cè)肢體對稱部位,分別記錄。

五、兒童康復病歷特點

兒童康復病歷中應包含和著重書寫的內(nèi)容如下:

1.現(xiàn)病史一應著重采集母孕期、圍生期情況,孕期母親患病史、用藥史,是否接觸放射

線等。

2.個人史應從以下4個方面重點描述。

(1)出生史:胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)或難產(chǎn)),接產(chǎn)方式及地點,出生時體重,出生時情況(Apgar評分)。

(2)喂養(yǎng)史:喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))。

(3)生長發(fā)育史:體格發(fā)育(何時能抬頭、獨坐、獨步,何時出第一顆牙,身高、體重增長情況),智力發(fā)育(何時能笑、能認人、能發(fā)單字及短句;如已入學,應詢問其學習成績及一般活動情況)。

(4)預防接種史。

3.家族史有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史;父母年齡、職業(yè),是否近親結(jié)婚;母親各次分娩情況,孕期健康情況;同胞健康情況(死亡者應詢問死亡原因及死亡年齡)。

4.?？茩z查肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、反射和病理征(神經(jīng)系統(tǒng)評定表);活動能力[日常生活能力評定量表,腦癱兒童粗大運動功能測試(GMFM),兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表]。

六、內(nèi)科疾病康復病歷特點

內(nèi)科疾病康復病歷中應包含和著重書寫的內(nèi)容如下:以導致主要功能障礙的內(nèi)科疾病作為主要疾病進行描述,包括引起主要功能障礙的原因、時間、病情演變經(jīng)過、治療及其效果等,具體參見各臨床?？撇v書寫要求。

入院記錄內(nèi)容

人院記錄是指患者人院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、康復評定、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿嗽河涗?、再次或多次人院記錄、24小時內(nèi)人出院記錄、24小時內(nèi)人院死亡記錄。人院記錄、再次或多次人院記錄應當于患者人院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)人出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)人院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。人院記錄內(nèi)容要求如下:

主訴:是指促使患者就診的最主要原因,包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn),以及持續(xù)時間。

現(xiàn)病史:是指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況(按時間順序書寫)。除國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱國家衛(wèi)生健康委)下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》要求外,內(nèi)容還應重點包括:

1、引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況,記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀,可能原因或誘因。

2、主要功能障礙的特點及其發(fā)展變化情況,按發(fā)生的先后描述主要癥狀的部位

性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。

3、發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果,尤其是康復治療情況,是否經(jīng)過系統(tǒng)康復訓練,康復主動性情況。

4、輪椅、輔助支具等使用情況。

5、發(fā)病以來一般情況,包括患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重變化等情況。

6、發(fā)病以來日常生活活動能力描述,包括進食、穿衣、修飾、洗澡、大小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。

既往史:是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史(需要重點記錄既往心血管疾病,泌尿系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等病史)、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。還應記錄既往疾病引起的功能障礙情況和本次功能障礙有無關(guān)系,既往疾病對患者的壓力等。

個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境職業(yè)特點、經(jīng)濟背景及心理社會適應狀況等內(nèi)容?；颊呷绻悄X癱患兒,應記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。

婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況及工作收入情況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡),月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。

體格檢查:體溫(T)℃,脈搏(P)次/min,呼吸(R)次/min,血壓(BP)/mmHg.

按系統(tǒng)順序進行書寫,內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況(對腦損傷患者意識狀態(tài)、精神狀態(tài)可見?？茩z査),皮膚、黏膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢等。

此處增加脊髓損傷患者大小便檢查,包括有無尿潴留或失禁,膀胱充盈時有無尿意,是否可自行排尿或建立排尿反射,每次的排尿量、殘余尿量,有無漏尿;排便是否需要輔助,排便頻次。

此處增加自主神經(jīng)功能檢查。

?？魄闆r:應當根據(jù)?？萍膊√攸c重點記錄?？铺厥馇闆r。具體說明如下:

1.高級腦功能

包括意識狀態(tài)、言語、理解、表達、注意、計算、定向、記憶精神狀態(tài)等。

(1)意識狀態(tài)(昏迷、醒狀昏迷;顱腦損傷患者應記錄Glasgow昏迷評分,植物狀態(tài)者用持續(xù)性植物狀態(tài)評分量表評分)。

(2)認知評定可自行選擇采用高級腦功能評定量表進行評定如MMSE、LOCTA認知功能成套測驗。

(3)情緒評定可用焦慮自評量表。

(3)有言語障礙者應用失語癥飾查量表區(qū)分失語癥、構(gòu)音礙及言語失用,再進一步應用相應評定量表進行評定。

2.腦神經(jīng)

按順序?qū)?2對腦神經(jīng)進行檢查,如有吞咽障礙者可自行選擇應用吞唾液測試或飲水試驗等評定。

3.運動

(1)一般情況:包括肌肉(正常、萎縮、腫脹、部位)、關(guān)節(jié)(正常、畸形、發(fā)紅、腫脹、疼痛、部位)、肢體圍度(正常、增大、減小、部位)、有無關(guān)節(jié)脫位,對疼痛評定可用VAS評分。

(2)肌張力:對患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進行填寫,如增高可自行選擇量表如改良Ashworth等進行描述。

(3)肌力:自行選擇量表如徒手肌力評定(MMT)等對患者肢體肌力情況進行文字描述如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈、伸膝、踝背伸等肌力。對于周圍神經(jīng)的病損,要按肌群詳細填寫。對脊髓損傷患者應分別檢查左右側(cè)肢體各關(guān)鍵肌群的肌力及鞍區(qū)運動的有無確定左右運動損傷平面。

(4)關(guān)節(jié)活動度:對患者各個關(guān)節(jié)活動情況自行描述,如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)等。如涉及骨科其他檢查內(nèi)容,如頸椎、腰椎、軀干,四肢等特殊檢查方式,可在此處文字描述,如頸椎間孔擠壓試驗、臂從牽拉試驗、直腿抬高試驗、“4”字試驗、仰臥挺腹試驗股神經(jīng)牽拉試驗、Timel征、Thomas征等內(nèi)容。

(5)Brunnstrom分期(適用于偏癱):記錄肢體側(cè)別,并且上肢、手部、下肢分開評定。

4.感覺

包括淺感覺、深感覺、皮質(zhì)感覺。脊髓損傷患者檢查感覺平面及鞍區(qū)感覺。

5.反射

包括淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征等。脊髓損傷患者檢查球海綿體反射、肛管黏膜反射、肛門反射、肛指診反射。腦癱患兒增加原始反射/反應與姿勢反射。

6.平衡與協(xié)調(diào)功能

平衡功能應該記錄坐位及站位平衡等級,可自行選擇量表如Berg平衡量表、協(xié)調(diào)功能評定等。

7.步行能力

對步態(tài)進行描述,可自行選擇應用步行能力評定量表如Holden步行功能分級、FIM步行能力評定量表等。

8.日常生活活動能力

采用改良Barthel指數(shù)量表進行評定。

輔助檢查:是指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查,應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

初步診斷:是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況,綜合分析做出診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書寫在前,功能診斷書寫在后。

以下為康復醫(yī)學科某腦梗死患者人院記錄模板(圖4-2-1),以供參考

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康復醫(yī)學科首次病程及病程記錄

病程記錄是指繼人院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

一、首次病程記錄內(nèi)容

包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)診療計劃等

1.病例特點在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀及體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

(1)診斷依據(jù):包括患者一般情況(性別,年齡,必要時寫職業(yè));主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀;查體以概括的語言描寫,如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運動神經(jīng)元損害,不必詳細描寫級數(shù);實驗室及器械檢查只寫有助于診斷或鑒別診斷的項目。

(2)鑒別診斷:列舉1~2個與本病相鑒別的病種,需描述該疾病的發(fā)病特點和有助于鑒別的功能障礙表現(xiàn)。

3.診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排。

(1)康復目標:在患者人院時征詢患者意見后制定,注意切實可行,能在規(guī)定的住院時間內(nèi)達到;一定要有日常生活活動能力目標。要有量化指標便于評定。

(2)康復計劃:根據(jù)康復問題制定,計劃要有預防并發(fā)癥和二次殘疾內(nèi)容,根據(jù)康復評定制定具體康復項目。

總之,首次病程記錄簡要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況,重點描寫與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征,以及可資鑒別的陰性癥狀和體征;內(nèi)容要求簡明、扼要,讓不了解病情的醫(yī)師看過后能迅速掌握患者的情況。由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。

二、病程記錄要求

1.人院第2天為主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房,著重記錄對診斷、康復問題、康復目標及康復計劃的意見。

2人院第3天為(副)主任醫(yī)師查房,明確診斷或提出新的診斷意見;明確康復問題、康

復目標及康復計劃。

3、以后至少每3天記錄一次病程,著重記錄患者對治療的依從性、治療進展、患者功的提高情況還存在什么問題、是香需要修正康復目標或康復計劃等(康復治療情況在病歷中記載)。

4.非常規(guī)檢查項目需在病程中記錄檢查目的,要及時記錄檢查結(jié)果,異常結(jié)果要分析原因,是否需要復查等。

5.醫(yī)囑調(diào)整需及時記錄。

6.患者病情發(fā)生變化,如有會診、特殊治療等需及時記錄

7.每30天做一次階段小結(jié),交接班記錄可替代階段小結(jié)。

8.對患者的功能情況,住院期間需做3次康復評定,人院時為初期康復評定,住院10~15天需有中期康復評定,出院前要有末期康復評定,均需記錄在病程內(nèi);出院時需提供下一步康復計劃(方案)。

9.住院超過7天者,都要有至少3次溝通;具體溝通內(nèi)容為:入院時交代診斷、康復目標、康復計劃;中期時修改康復目標、康復計劃,較重要或有爭議的用藥,需要患者知情的病情變化等;出院時交代患者目前功能狀態(tài),出院后需要繼續(xù)康復的內(nèi)容或注意事項。

10.對于康復目標、康復問題及康復計劃,應先發(fā)現(xiàn)康復問題,根據(jù)問題決定目標,再由目標制訂計劃;如果存在的問題不屬于最終目標的范圍,可以不列入康復問題的范疇:康復計劃應由醫(yī)師、治療師與護士共同評估并協(xié)商后制定,即三個部門在臨床路徑上應一致。

病歷質(zhì)量控制要求

病歷是醫(yī)務人員記錄疾病診療過程的文件。它客觀完整記錄了患者的病情變化及各項診療行為,為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料,為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息在涉及醫(yī)患糾紛時,病歷又是幫助判定法律責任的重要依據(jù)。為提高康復科病歷質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療行為,特作如下要求:

1.病歷質(zhì)量從入院開始抓起。嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》《病歷質(zhì)量評價標準》中的要求書寫,各級醫(yī)師嚴格把關(guān)。

2.科主任及科室質(zhì)量管理小組對本科的病歷質(zhì)量全面負責。在出院前根據(jù)《病歷質(zhì)量評價標準》自行評價,并在病歷首頁質(zhì)量欄做出等級評價(甲、乙、丙)。杜絕丙級病歷,避免乙級病歷。

3.門(急)診病歷書寫沿用醫(yī)院一貫的要求,用碳素墨水或藍黑墨水。住院病歷使用藍黑墨水、碳素墨水書寫或計算機黑字打印(打印字跡要清楚)。

4.病歷書寫尤其疾病診斷名稱應使用完整的中文醫(yī)學術(shù)語(參照ICD-10疾病編碼書寫診斷名稱)。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、以高度負責的法律意識認真書寫病歷,要求文字工整、字跡清晰、表述準確、語包通順、標點正確。無論住院病歷還是門(急)診病歷,無論正文還是醫(yī)師簽名,嚴禁出現(xiàn)錯別字和字跡潦草。如需要修改時,書寫人應當用原顏色筆用雙線劃在需修改的字上(每頁不超過3處),然后再續(xù)寫內(nèi)容。嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。

6.上級醫(yī)師應當及時審閱和修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書。如確需要修改的,在需修改字的上面劃雙線,并在上方改正,同時簽名,并注明日期,以示負責;每頁修改不超過3處。

7.在治療中需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本人簽署同意書如患者本人不能簽署同意書的或不宜向患者講明病情的,可由患者授權(quán)委托代理人,并簽訂授權(quán)委托書,由委托代理人代其行使診療工作中涉及病情、診療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權(quán)利。

8.每份住院病歷在患者住/出院時按正確的順序排列,并從人院記錄開始標記頁碼,醫(yī)囑單、體溫單分別單獨進行編碼,頁碼標記在每頁最下邊的中間空白處。

9.各級醫(yī)師要用正楷及時簽字,字跡清晰、易辨。

10.病歷送到病案室前由質(zhì)量控制醫(yī)師及質(zhì)量控制護士對治療師進行病歷審核。送達病案室后由醫(yī)院質(zhì)量控制科按照《住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》(表4-4-1)對病歷進行終末評分。

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11.病歷終末質(zhì)量評估辦法

(1)先用單項否決的方法進行篩選

(2)存在單項否決所列項目之一者,為乙級病歷,扣減10分。

(3)存在單項否決所列項目三項以上者(含三項),或缺入院記錄者,為丙級病歷。

(4)對每一書寫項目的扣分采取累計積分方法,最高不得超過本項目的標準分值。

(5)總分值100分,根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級:≥90分為甲級病歷;70~89分為乙級病歷;<70分為丙級病歷。

12.病歷質(zhì)量的獎懲

(1)出現(xiàn)乙級病歷一份扣罰責任人100元;累計出現(xiàn)三份乙級病歷者,責任人當年考核不及格;出現(xiàn)丙級病歷一份扣罰責任人300元,責任人當年考核不及格;出現(xiàn)兩份丙級病歷,推遲申報晉升資格一年。(注:責任人是指病歷中三級責任醫(yī)師。)

(2)研究生在實習期間書寫的病歷,累計出現(xiàn)三份乙級病歷或一份丙級病歷者,按教育處的有關(guān)規(guī)定進行處罰,同時扣除一個月的生活補貼費。進修醫(yī)師進修期間,累計出現(xiàn)三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進修資格,不發(fā)進修醫(yī)師結(jié)業(yè)鑒定和結(jié)業(yè)證。

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