都邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司

附加團(tuán)體生育醫(yī)療保險(xiǎn)條款

總則

第一條  本附加保險(xiǎn)合同（以下簡稱“本附加合同”）可附加于各種團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同（以下簡稱“基本險(xiǎn)合同”），基本險(xiǎn)合同所附保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證以及批單均為本附加合同的構(gòu)成部分。

本附加合同未約定事項(xiàng)，以基本險(xiǎn)合同為準(zhǔn)；基本險(xiǎn)合同與本附加合同相抵觸的，以本附加合同為準(zhǔn)。基本險(xiǎn)合同效力終止，本附加合同效力亦同時(shí)終止；基本險(xiǎn)合同無效，本附加合同亦無效。

第二條  身體健康，能正常工作或勞動(dòng)的正式在職女性員工或男性員工之能正常工作或勞動(dòng)的配偶，可作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。

第三條  經(jīng)被保險(xiǎn)人同意，被保險(xiǎn)人所在單位可作為投保人。單位投保時(shí)，其在職女性員工必須百分之七十五以上投保，且符合投保條件的人數(shù)不低于二十人。

第四條  本附加合同醫(yī)療保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。

保險(xiǎn)責(zé)任

第五條  本附加合同的保險(xiǎn)責(zé)任分為門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任和住院醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任。投保人可以任意進(jìn)行選擇；

在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人根據(jù)投保人選擇，承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：

（一）生育門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任

被保險(xiǎn)人因人工流產(chǎn)、妊娠或分娩，在保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可醫(yī)院治療發(fā)生的合理的生育門診急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除該被保險(xiǎn)人的免賠金額后，按約定的比例給付生育門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)金。

在合同有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人不論一次或多次發(fā)生門急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人累計(jì)給付保險(xiǎn)金達(dá)到本附加合同約定的保險(xiǎn)金額時(shí)，該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

（二）生育住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任

被保險(xiǎn)人因人工流產(chǎn)、正常妊娠或正常分娩在醫(yī)院治療發(fā)生的合理住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人根據(jù)投保人選擇對(duì)被保險(xiǎn)人住院發(fā)生合理的住院醫(yī)療費(fèi)用按約定的比例給付生育住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。

在合同有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人不論一次或多次發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人累計(jì)給付保險(xiǎn)金達(dá)到本附加合同約定的保險(xiǎn)金額時(shí)，該項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

以上的生育門診急診醫(yī)療費(fèi)用或生育住院醫(yī)療費(fèi)用可依據(jù)法律或當(dāng)?shù)卣?guī)定而有所補(bǔ)償，或從其他福利計(jì)劃或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中從個(gè)人帳戶中扣減部分）取得部分或全部補(bǔ)償,保險(xiǎn)人僅負(fù)責(zé)補(bǔ)償剩余部分，并以保險(xiǎn)金額為限。

責(zé)任免除

第六條  存在下列情形之一，被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：

（一）投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意傷害；

（二）被保險(xiǎn)人犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；

（三）被保險(xiǎn)人毆斗、自殺、故意自傷或因受酒精、毒品及管制藥物的影響；

（四）被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；

（五）被保險(xiǎn)人因投保前發(fā)生且尚未治愈的疾病所導(dǎo)致的妊娠并發(fā)癥；

（六）被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

（七）被保險(xiǎn)人在非指定或認(rèn)可醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）被保險(xiǎn)人因預(yù)防、保健性或非疾病治療類項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（九）當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門規(guī)定的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用；

    （十）被保險(xiǎn)人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；

    （十一）被保險(xiǎn)人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV陽性）期間；

    （十二）被保險(xiǎn)人從事或參與恐怖主義活動(dòng)、邪教組織活動(dòng)；

    （十三）戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂；

    （十四）核爆炸、核輻射或者核污染。

發(fā)生上述情形，被保險(xiǎn)人身故的，保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止，并退還該被保險(xiǎn)人未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)

第七條  本附加合同的保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)由投保人和保險(xiǎn)人約定并于本附加合同中載明。

投保人須在投保時(shí)一次性繳清保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)期間

第八條  本附加合同的保險(xiǎn)期間為一年。

本附加合同自保險(xiǎn)人同意承保、收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)開始生效，至本附加合同約定終止日二十四時(shí)效力終止。

本附加合同保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)投保人可向保險(xiǎn)人申請(qǐng)連續(xù)投保本保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人審核同意后為投保人辦理連續(xù)投保手續(xù)，并按連續(xù)投保當(dāng)時(shí)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)重新厘定費(fèi)率并收取保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人義務(wù)

第九條  本附加合同成立后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。

第十條  保險(xiǎn)人按照本附加合同的約定，認(rèn)為被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提供。

第十一條  保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人的賠償請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人。情形復(fù)雜的，保險(xiǎn)人在收到被保險(xiǎn)人的賠償請(qǐng)求后三十日內(nèi)未能核定保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人或受益人根據(jù)實(shí)際情形商議合理期間，保險(xiǎn)人在商定的期間內(nèi)作出核定結(jié)果并通知被保險(xiǎn)人。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人達(dá)成有關(guān)賠償金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償義務(wù)。

保險(xiǎn)人依照前款的規(guī)定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。

第十二條  保險(xiǎn)人自收到賠償?shù)恼?qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償?shù)臄?shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償?shù)臄?shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。

投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)

第十三條  除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在本附加合同成立時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)。否則,保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

第十四條  訂立本附加合同，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本附加合同或取消該被保險(xiǎn)人資格。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前或該被保險(xiǎn)人資格被取消前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過失未如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前或該被保險(xiǎn)人資格被取消前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除本附加合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

第十五條  投保人因在職人員變動(dòng)需要增加被保險(xiǎn)人的，應(yīng)書面通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人審核同意并收取相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)后，開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人因參加本保險(xiǎn)的職員離職或其它原因退保時(shí)，應(yīng)書面通知保險(xiǎn)人，相應(yīng)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)資格自該職員離職之日起喪失。保險(xiǎn)人對(duì)投保人退還相應(yīng)被保險(xiǎn)人的未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。

本附加合同的被保險(xiǎn)人少于有參加保險(xiǎn)資格人數(shù)的百分之七十五時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本附加合同，保險(xiǎn)人對(duì)投保人退還相應(yīng)被保險(xiǎn)人的未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。

第十六條  投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)于知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)通知保險(xiǎn)人，故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。

上述約定，不包括因不可抗力導(dǎo)致的遲延。

保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付

第十七條  由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并自費(fèi)提供下列證明文件和資料向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付生育門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)金：

（一）投保人證明；

（二）保險(xiǎn)合同；

（三）被保險(xiǎn)人身份證明；

（四）保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、病歷、處方、病理報(bào)告及醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)；

（五）與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。

第十八條  由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并提繳下列證明和資料向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付生育住院醫(yī)療保險(xiǎn)金：

（一）投保人證明；

（二）保險(xiǎn)合同；

（三）被保險(xiǎn)人身份證明；

（四）保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病理報(bào)告及醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)；

（五）與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。

第十九條  保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

第二十條  被保險(xiǎn)人申請(qǐng)門診急診醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)按門診日期順序提出索賠，并于門診急診之日起十日內(nèi)提出。

第二十一條 被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為兩年，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

爭議處理和法律適用

第二十二條  因履行本附加合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)單未載明仲裁機(jī)構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。

第二十三條  與本附加合同有關(guān)的以及履行本附加合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）。

其他事項(xiàng)

第二十四條  指定或認(rèn)可醫(yī)院由投保人和保險(xiǎn)人協(xié)商確定，并以書面形式載明于保險(xiǎn)單或批注上。

若因指定或認(rèn)可醫(yī)院條件限制需到非指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療者，必須經(jīng)原治療醫(yī)院證明，并報(bào)保險(xiǎn)人審核同意后方可進(jìn)行。

意外傷害事故導(dǎo)致的首次門診急診治療，可以在非指定或認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行，但后續(xù)治療必須到指定或認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行。

若上述指定和認(rèn)可的醫(yī)院有不正當(dāng)收費(fèi)行為或違反當(dāng)?shù)卣t(yī)療主管機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定者，保險(xiǎn)人有權(quán)取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并以書面通知投保人、被保險(xiǎn)人。

第二十五條  投保人于本附加合同生效后，可以以書面形式通知保險(xiǎn)人要求解除本附加合同。要求解除本附加合同時(shí)投保人應(yīng)提供下列文件和資料：

（一）解除合同申請(qǐng)書；

（二）保險(xiǎn)合同；

（三）投保人證明文件。

投保人要求解除合同的，本附加合同的保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)人收到投保人的解除合同申請(qǐng)書之日起終止。保險(xiǎn)人于收到上述證明和資料三十日內(nèi)以轉(zhuǎn)賬的方式退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。

已領(lǐng)取過保險(xiǎn)金的，投保人不得要求解除本附加合同。

釋義

一、保險(xiǎn)人：指都邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。

二、團(tuán)體：指中國境內(nèi)具有五人以上且非因購買保險(xiǎn)而組織的合法團(tuán)體。包括國家機(jī)關(guān)、院校、企事業(yè)單位、行業(yè)組織、職業(yè)工會(huì)等。

三、投保人：指投保單位。

四、被保險(xiǎn)人：指本附加合同所附被保險(xiǎn)人名冊(cè)中所載人員。

五、意外傷害： 指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

六、指定或認(rèn)可醫(yī)院：保險(xiǎn)人認(rèn)可的二級(jí)以上醫(yī)院或投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商共同指定的醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括主要作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，且全天二十四小時(shí)有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。

七、醫(yī)療費(fèi)用：指治療疾病或損傷而發(fā)生的合理且必要的費(fèi)用，包括藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、特殊檢查治療費(fèi)、門診手術(shù)費(fèi)。除本附加合同另有約定外，按當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定執(zhí)行。

八、藥費(fèi)：指根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定或公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定中用藥范圍內(nèi)的中、西藥費(fèi)用。

九、治療費(fèi)：指以治療疾病為目的，提供醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)，以及消耗品的費(fèi)用，包括注射費(fèi)、機(jī)療費(fèi)、理療費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、體外反搏費(fèi)。

十、檢查檢驗(yàn)費(fèi)：指以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)以及肺功能儀、血、尿、便常規(guī)檢查和分子生化費(fèi)。

十一、特殊檢查治療費(fèi)：包括CT、ECT、彩超、活動(dòng)平板、動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、PCR、體外碎石、高壓氧、體外射頻、核磁共振、血液透析等大型和高費(fèi)用檢查治療項(xiàng)目費(fèi)。

十二、住院：指被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害而入住醫(yī)院之正式病房進(jìn)行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、其他非正式病房或掛床住院。

十三、艾滋病：指獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）的簡稱，按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)。若被保險(xiǎn)人的血液樣本中發(fā)現(xiàn)獲得性人類免疫缺陷病毒或其抗體，則可認(rèn)定此人已受到艾滋病病毒感染或患艾滋病。

艾滋病病毒：指獲得性人類免疫缺陷病毒的簡稱。

十四、不可抗力：是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。

十五、潛水：是指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動(dòng)或作業(yè)。

十六、攀巖運(yùn)動(dòng)：是指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動(dòng)。

十七、武術(shù)比賽：是指兩人或者兩人以上對(duì)抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對(duì)抗性比賽。

十八、探險(xiǎn)活動(dòng)：是指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或者使身體受到傷害的危險(xiǎn)，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人跡罕見的原始森林等活動(dòng)。

十九、特技：是指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能。

二十、醫(yī)療事故：按照國務(wù)院現(xiàn)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定確定。

二十一、未滿期保險(xiǎn)費(fèi)：計(jì)算公式為“保險(xiǎn)費(fèi)*［1-（保單已過天數(shù)/保險(xiǎn)期間天數(shù)）］*（1-25%）”，經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計(jì)算。

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