[摘要]: 血酮監(jiān)測主要是通過檢測血中β-羥丁酸（β-HBA）水平來反映糖尿病患者血液中酮體水平，是近年來廣泛用于糖尿病患者的常規(guī)檢測指標(biāo)，尤其是老年糖尿病患者，根據(jù)血酮監(jiān)測結(jié)果可預(yù)防老年糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生。本文作者通過闡述血酮的代謝及監(jiān)測方法，探討血酮與糖尿病及糖尿病酮癥酸中毒之間的關(guān)系，旨在提高對(duì)血酮監(jiān)測的認(rèn)識(shí)和重視。

Progress research on clinical significance of blood ketone monitoring in elderly diabetes patients

隨著人們生活方式的改變，糖尿病已成為最常見的慢性病之一，尤其在我國糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢，成為現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上要攻克的難題。糖尿病是一種由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的常見病，臨床以高血糖為主要表現(xiàn)，常見癥狀有多飲、多尿、多食和消瘦等。最常見的急癥包括糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)和高滲高血糖綜合征(hyperosmolar hyperglycemic syndrome，HHS)，尤其是DKA，起病急、病情重，嚴(yán)重危害糖尿病患者的健康[1]。研究[2]表明：尿酮檢測主要檢測尿樣中乙酰乙酸(AcAc)水平，而發(fā)生DKA時(shí)，酮體的主要成分是β-羥丁酸(β-hydoxybutyrate acid，β-HBA)。而且尿酮體的檢測易受腎功能的影[3]，檢測結(jié)果有一定偏差。美國糖尿病協(xié)會(huì)也曾提出尿酮體檢測對(duì)于DKA的診斷并不可靠，所以近年來推薦以定量血酮檢測替代尿酮檢測。本文作者就血酮監(jiān)測對(duì)老年糖尿病患者的臨床意義進(jìn)行綜述。

1 血酮的代謝及檢測

酮體由β-HBA (約占70%)、AcAc (約占28%)和丙酮(約占2%)組成, 是脂肪酸在肝臟內(nèi)正常分解代謝的中間產(chǎn)物[4]，是肝組織向肝外組織輸出能量的重要形式。酮體的生成是以脂肪酸β-氧化生成的乙酰輔酶A為原料，在肝線粒體由酮體合成酶系催化完成。肝組織有酮體合成酶系，但缺乏利用酮體的酶系，所以不能利用酮體，酮體的分解過程在許多肝外組織(如心、腦、腎和骨骼肌等)的線粒體內(nèi)進(jìn)行。所以，酮體在肝臟生成后經(jīng)血液運(yùn)送至其他組織被氧化成二氧化碳和水，并產(chǎn)生能量。正常情況下，血液中酮體含量極少，且以β-HBA為主[5]。但在饑餓和糖尿病時(shí)，糖類代謝發(fā)生障礙，脂肪動(dòng)員加強(qiáng)，酮體生成隨之增加，如果超過肝外組織的利用能力，可引起酮癥。血酮體超過腎閾值便隨尿排出，引起酮尿。重癥糖尿病患者血中酮體較高，易導(dǎo)致酮癥酸中毒。

糖尿病患者血液中酮體的水平一般會(huì)有明顯的升高，測定酮體的水平對(duì)于糖尿病的早期預(yù)警具有重要意義[6]。隨著生命科學(xué)、光學(xué)、電化學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)等不同學(xué)科的迅速發(fā)展，逐步建立起多種檢測酮體水平的方法，其中包括硝普鹽法和氣相色譜法測定丙酮水平，比色法、分光光度法和電化學(xué)生物傳感器檢測β-HBA水平[6]。目前使用的便攜式血糖/血酮檢測儀，操作簡便，僅需極少量微量末梢全血(6μL)即可快速(10s)定量測定血β-HBA水平，及時(shí)反映病情，且可聯(lián)合測定血糖[7]。有資料[8]顯示：末梢血β-HBA檢測與靜脈血β-HBA檢測具有高度一致性，相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.99。所以血酮檢測準(zhǔn)確率高，對(duì)于糖尿病患者及預(yù)防酮癥酸中毒有重要意義。

2 血酮與糖尿病

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性病，目前已成為越來越突出的全球健康問題[9]。資料[10]表明：糖尿病的發(fā)病率正在逐年上升，嚴(yán)重危害人類健康，尤其是老年糖尿病患者，心肌梗塞和突發(fā)的心臟原因死亡的危險(xiǎn)性日益增加。糖尿病的高發(fā)病率不僅危害人們的身體健康，同時(shí)給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。僅2013年全球即有約510萬人死于糖尿病，糖尿病相關(guān)的治療費(fèi)用高達(dá)5480億美元[11]。因此糖尿病的預(yù)防和治療刻不容緩。

美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)《2015年版糖尿病綜合管理臨床實(shí)踐指南》關(guān)于糖尿病和糖尿病前期的診斷，仍將空腹血糖和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中2h血糖值作為首選的診斷方法[12]。糖化血紅蛋白因可能受紅細(xì)胞成熟度或存活時(shí)間等因素的影響，僅作為篩查指標(biāo)[13]。糖尿病加重時(shí)，胰島素缺乏，導(dǎo)致三大代謝紊亂，從而易發(fā)生酮癥酸中毒，嚴(yán)重危害糖尿病患者的健康。近年來研究[7]表明：血酮測定可有效地反映糖尿患者病情的嚴(yán)重程度，并且對(duì)于糖尿病患者并發(fā)酮癥酸中毒的早期快速診斷、預(yù)防病情惡化、病程監(jiān)測、減少DKA的發(fā)病率和病死率具有重要的意義。酮體的組成成分中，以β-HBA為主，且發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，主要檢測的是血酮體中的β-HBA。有研究[14]表明：末梢血β-HBA水平與血糖水平有相關(guān)性，說明末梢血β-HBA檢測可反映糖尿病及DKA的嚴(yán)重程度。也有資料[15]顯示：末梢血β-HBA和血糖的聯(lián)合監(jiān)測，能確切地提高胰島素治療的有效性和安全性。

《2013版2型糖尿病防治指南》指出：2型糖尿病患者的綜合控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的年齡及并發(fā)癥等因素而定[16]，治療上需要多種聯(lián)合手段。在糖尿病診治過程中，血糖檢測無法全面反映患者病情；尿酮體易受人體水分代謝影響，準(zhǔn)確率不高；而血β-HBA能夠準(zhǔn)確反映糖尿病患者酮癥酸中毒情況[17]。人體內(nèi)血糖易受飲食及藥物影響，變化可能較大，但這2種因素對(duì)酮體的影響并不是直接的，故酮體的變化速度比血糖慢，二者線性相關(guān)度雖不高，但其存在相關(guān)性，同時(shí)測定血酮和血糖有利于糖尿病的診斷與治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)組織全國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫恕吨袊悄虿⊙O(jiān)測專家共識(shí)》，要求醫(yī)生結(jié)合臨床情況合理地運(yùn)用酮體監(jiān)測手段，以指導(dǎo)糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的臨床診治。羅震宇等[18]研究表明：β-HBA測定比尿酮體檢測準(zhǔn)確性更高，對(duì)糖尿病酮癥或DKA的早期診斷有重要意義。

3 血酮與酮癥酸中毒

DKA發(fā)病主要是由于肝臟和脂肪組織中胰島素的絕對(duì)和相對(duì)缺乏，患者升糖激素分泌相對(duì)增多，導(dǎo)致肝糖原分解的增加、糖異生增多及血糖升高[19]。DKA以高血糖、酮癥和酸中毒為主要臨床表現(xiàn)。在糖尿病就診患者中，DKA的發(fā)病率占1.6% [20]。無論1型糖尿病還是2型糖尿病患者都可在一定誘因作用下發(fā)生DKA，但最常見的易感因素是感染(30%~50%), 其中以泌尿系統(tǒng)感染和肺炎最常見[21]，其他常見誘因有未按時(shí)服藥、停用胰島素和心腦管意外等[4]。美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)關(guān)于DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜脈血糖≥250 g·L-1，血酮陽性或尿酮體陽性，陰離子間隙>10 mmol·L-1，碳酸氫根≤18mmol·L-1，pH值≤7.30[22]。糖尿病并發(fā)DKA會(huì)加重患者的糖尿病病情，甚至危及糖尿病患者生命。目前國內(nèi)DKA的病死率為5%~10%，而老年DKA的病死率可高達(dá)50%[23]。因此，采用有效的生化檢測，可以較好地掌握DKA患者的病情，并能采取及時(shí)、有效的針對(duì)性治療措施[24]。臨床上，通常通過酮體的檢測來進(jìn)行DKA的診斷。葛勤敏等[25]通過對(duì)《中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識(shí)》解讀指出：血酮檢測的臨床適應(yīng)證包括胰島素治療不當(dāng)、血糖控制不佳、重度感染、發(fā)生急性心肌梗死等應(yīng)激、伴庫欣綜合征等特殊疾病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物、妊娠、饑餓及攝入大量葡萄糖和伴口干、多尿多飲等特殊癥狀及體征。之前，臨床上廣泛采用尿酮體檢測，但當(dāng)患者無尿或腎功能嚴(yán)重?fù)p壞時(shí)，腎臟血流循環(huán)障礙，腎小球?yàn)V過率減少，尿酮便隨之減少或消失，此時(shí)無法依靠檢測尿酮體診斷。而臨床上檢測快速血酮只需末梢血，操作方便，可快速檢測出結(jié)果，并可同時(shí)檢測末梢血糖，對(duì)糖脂代謝能夠同時(shí)快速評(píng)估。雖然DKA患者常伴有脫水，使靜脈血樣抽取困難，但對(duì)于血酮體檢測影響也較小。張桂成等[26]研究表明：DKA患者應(yīng)用血酮監(jiān)測可明顯提高檢測陽性率，在DKA治療中具有重要的指導(dǎo)意義。目前越來越多的學(xué)者也主張檢測血酮體代替尿酮體。所以，血酮體水平是糖尿病和DKA診斷的重要指標(biāo)之一，血酮體檢測貫穿DKA診斷、治療和預(yù)防的整個(gè)過程中。

4 血酮監(jiān)測對(duì)于老年糖尿病患者的重要性

2008年全國糖尿病調(diào)查[27]顯示：我國糖尿病患病率9.7%，而老年人群患病率為20.4%。但糖尿病患者對(duì)于糖尿病的認(rèn)識(shí)及日常自我檢測血糖意識(shí)較差，尤其是老年患者。王欣國等[28]研究表明：城市社區(qū)老年2型糖尿病患者自我管理行為水平和糖尿病相關(guān)知識(shí)水平處于中等水平，尚有提升的空間。對(duì)于老年人群盡早進(jìn)行糖尿病篩查，定期進(jìn)行糖尿病教育，對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行早期生活方式干預(yù)，是現(xiàn)代保障老年人健康的重要措施。

老年糖尿病多為2型糖尿病，其特點(diǎn)主要有：患病率高，癥狀不典型，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性大，且死亡率高，更易發(fā)生低血糖，常存在高血壓、冠心病等并發(fā)癥等[29]。老年人健康狀況差異較大，所以糖尿病癥狀往往表現(xiàn)不同，且大多癥狀不典型。長期的糖代謝紊亂致老年大動(dòng)脈硬化和微血管病變，使心、腦、腎及消化道等臟器功能衰退，因此在感染或大量進(jìn)糖等應(yīng)急情況下易誘發(fā)DKA[30]。也正是因?yàn)槔夏晏悄虿』颊吲R床癥狀不典型，同時(shí)也掩蓋DKA典型表現(xiàn)，而使誤診者較多。劉滿倉等[31]曾報(bào)道1例DKA誤診為急性胃腸炎；李耀紅[32]研究表明：DKA并發(fā)急性胰腺炎易發(fā)生誤診誤治。葛勤敏等[33]通過對(duì)《中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識(shí)》解讀提出：規(guī)范血酮監(jiān)測可以減少DKA誤診誤治。同時(shí)，老年DKA患者病情多較重，病變的器官較多，易并發(fā)多臟器功能衰竭，而多臟器功能衰竭常是DKA的直接死因[34]。謝新榮等[20]研究表明：DKA患者心肌酶存在相應(yīng)變化；陳青等[35]研究發(fā)現(xiàn)：DKA患者血清甲狀腺激素均有不同程度的下降。所以，臨床上有接診原因不明的胸悶、氣促、腹痛、昏迷和少尿等癥狀的老年患者，無論是否有糖尿病，都應(yīng)該常規(guī)檢測血糖和血酮[4]。江華等[36-37]研究表明：血酮檢測具有敏感性、及時(shí)性和精確性的特點(diǎn)，對(duì)DKA治療有更好的指導(dǎo)意義。所以血酮監(jiān)測對(duì)于老年糖尿病患者十分重要，常規(guī)監(jiān)測可以有效預(yù)防DKA，降低老年糖尿病患者發(fā)生DKA的死亡率。

綜上所述，血酮監(jiān)測對(duì)于老年糖尿病患者具有重要的臨床意義，特別是在預(yù)防DKA方面。臨床上也已經(jīng)推薦以定量血酮檢測替代尿酮檢測。血酮監(jiān)測將會(huì)如指尖血糖檢測一樣在糖尿病患者中普遍應(yīng)用。隨著血酮監(jiān)測的發(fā)展，將更利于老年糖尿病患者預(yù)防DKA的發(fā)生，對(duì)于老年糖尿病的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。

相關(guān)知識(shí)

中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識(shí)
糖尿病患者如何進(jìn)行血糖監(jiān)測
老年糖尿病患者的血糖控制
糖尿病患者如何進(jìn)行血糖監(jiān)測？
圍術(shù)期長程動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測的臨床意義
糖尿病患者如何進(jìn)行血糖自我監(jiān)測
糖尿病患者血糖監(jiān)測十大要點(diǎn)
簡述血液丙酮酸的臨床意義
太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方的研究進(jìn)展
糖尿病患者的新福音！無痛“貼片”實(shí)時(shí)監(jiān)控血糖水平

網(wǎng)址: 老年糖尿病患者血酮監(jiān)測臨床意義的研究進(jìn)展 http://m.u1s5d6.cn/newsview1779029.html