醫(yī)療機構體格檢查表

咸豐縣醫(yī)療機構體格檢查表
姓 名： 性 別： 年 齡： 婚 況： 工作單位： 既往病史： （以上由體檢者本人填寫） 內 科： 身 長： 脈 搏： 厘米 次/分 體 重： 血壓： 公斤 體檢醫(yī)師： 毫米汞柱 心肺聽診情況： 肝功能 化驗 檢查 血 糖 血 脂 X 線 檢查 胸 透 （化驗結果見化驗報告） （化驗結果見化驗報告） （化驗結果見化驗報告） 體檢醫(yī)師： 體檢醫(yī)師： 體檢醫(yī)師： 體檢醫(yī)師：
超聲 波檢 查
乳 透 B 超 婦 檢
體檢醫(yī)師： 體檢醫(yī)師： 體檢醫(yī)師： 體檢醫(yī)師：
其他 檢查 宮檢醫(yī)師：
簽
名：
醫(yī)院體檢章：
健康 指導 檢查者簽名：
健康指導醫(yī)師：
年
月
日

(完整word版)醫(yī)院體格檢查表(底表)

醫(yī)院體格檢查表
性出婚
姓名年月日
別生否
文化程度民族職業(yè)
現(xiàn)住處及
籍貫
通信處
原畢業(yè)學校
或工作單位
既往病史
（以上由體檢者自己照實填寫）
裸眼右改正右改正度數(shù)：
視力左視力左改正度數(shù)：眼
其余色覺
五
眼病檢查
右米
耳聽力耳疾
官
左米
鼻及鼻
鼻嗅覺
科
竇疾病
顏面部咽喉
口腔唇腭門齒口吃
其他半身一寸脫帽照片
醫(yī)師建議（署名）
醫(yī)師建議（署名）
醫(yī)師建議（署名）
身長cm體重kg皮膚
外淋巴甲狀腺脊柱四肢
科關節(jié)平跖足
其他
血壓心率
發(fā)育及營養(yǎng)情況
內
神經及精神
肺及呼吸道
心臟及血管
肝
腹部器官
脾
科
其他
化驗檢查
血型（要附化驗票據(jù)）
胸部放射線
檢查
其余檢查
醫(yī)師建議
（署名）
醫(yī)師建議
（署名）
化驗員署名
醫(yī)師署名：
醫(yī)師署名：
體檢結論
負責醫(yī)師署名：（蓋印）備注。

醫(yī)院體格檢查表

口腔
唇腭
齲齒
缺齒
口吃
外
科
身長
厘米
體重
千克
皮膚
醫(yī)生簽名：
淋巴
甲狀腺
脊柱
四肢
平跖足
關節(jié)
其他
醫(yī)院體格檢查表
內
科
血壓
/
心率
次/分
醫(yī)生簽名：
營養(yǎng)及發(fā)育
狀況
神經及精神
呼吸系統(tǒng)
心臟及血管
腹部器官
肝
脾
腎
其他
化驗檢查
（要附化驗單據(jù)）
血常規(guī)
尿常規(guī)
肝功能
腎功能
血脂血糖
乙肝
心電圖
醫(yī)師簽名：
B超
醫(yī)師簽名：
體檢結論
主檢醫(yī)師簽名（蓋章）：
姓名
性別
出生年月日
文化程度
民族
職業(yè)
身份證號
婚否
籍貫
郵政編碼
現(xiàn)詳細
通訊處
工作單位
既往病史
（以上由受檢者本人如實填寫）
五
官
科
眼
裸眼
視力
右：
矯正
視力
右：矯正度數(shù)：

眼病
色覺
檢查
彩色圖案及編碼：
單顏色識別：
紅、綠、紫、蘭、黃
其他
耳
聽力
右：米
耳疾
左：米
鼻
嗅覺
鼻及鼻竇疾病
顏面部
咽喉
年月日
醫(yī)院意見
體檢醫(yī)院（蓋章）年月日
備注

體格檢查表樣本

外 科
身高
Cm
體重
Kg
醫(yī)師意見
簽名：
頭頸部
脊柱
胸、腹部
四肢關節(jié)
泌尿、生殖
皮膚病、性病
肛門
淋巴
其他
血 壓
毫米 汞柱
心率
次/分
醫(yī)師意見
發(fā)育及
內
營養(yǎng)狀況
神經及
精神
肺及
呼吸道
心臟及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
簽字：
化驗檢杳
血肝功
乙肝
（要附化驗單據(jù)）
血肝功
五項
胸部放射線
檢
查
醫(yī)師簽字：
其他檢查
體
檢結論
及
意 見
醫(yī)師簽字（蓋章）
體格檢查表
姓名
性別
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍貫
既往病史
眼 科
視力
裸眼：右左
矯正：右左
色覺
色覺
單色識別能力
醫(yī)師意見
簽名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
聽力
右耳m左耳m
嗅 覺
醫(yī)師意見
簽名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
齲齒牙周炎開牙合反牙合超牙合深覆牙合
醫(yī)師意見
簽名：
缺齒牙列不齊其它口腔疾病
體檢醫(yī)院（蓋章）
備
注
注：正常記號為（一）
體檢日期：年 月 日

醫(yī)院體格檢查表(1)

體格檢查表
姓名
文化程度
既往病史民族性別出
生
籍貫年月日半免身冠一相寸片醫(yī)院騎縫章視力
眼
科裸眼：右____左____
矯正：右____左____色覺色覺___________單色識別能力___眼病其他
聽力右耳_______m左耳________m嗅
覺醫(yī)師意見簽名：耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它醫(yī)師意見簽名：口
腔
科齲齒牙周炎開牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齒牙列不齊其它口腔疾病
身高
頭頸部Cm體重
脊柱
四肢關節(jié)Kg醫(yī)師意見簽名：外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛門
其他皮膚病、性病
淋巴醫(yī)師意見簽名：
血壓
發(fā)育及
營養(yǎng)狀況
內
科神經及
精神
肺及
呼吸道
心臟及
血管
腹部
器管
其它
化驗檢查
（要附化驗單據(jù)）肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五項醫(yī)師意見簽字:血肝功胸部放射線
檢查醫(yī)師簽字：
其他檢查
體檢結論
及意見
醫(yī)師簽字（蓋章）體檢醫(yī)院（蓋章）備注注：正常記號為（一）。

體檢日期：年月日。

醫(yī)院體格檢查表

醫(yī)院體格檢查表
第號
姓名
性別
實足年齡
婚否
半
身
脫
帽
相
片
醫(yī)院騎縫章
職業(yè)
籍貫
省市（縣）
文化程度
現(xiàn)住處或通信處
聯(lián)系電話或手機
原畢業(yè)學校或工作單位
既往史
家庭病史
五
官
科
眼
視力
右
矯正
視力
辨色力
醫(yī)師意見：
簽字
左
砂眼
右
其他
眼疾
左
耳
聽覺
右米
耳疾
左米
鼻
嗅覺
鼻及鼻竇疾病
咽喉
其他
外
科
身高
厘米
胸圍
厘米
脊柱
醫(yī)師意見：
簽字
體重
公斤
皮膚
淋巴
甲狀腺
平足
四肢
關節(jié)
疝
泌尿
生殖器
肛門
其他
內
科
血壓
mmHg
脈搏
次/分
醫(yī)師意見：
簽字
發(fā)育及
營養(yǎng)狀況
神經系統(tǒng)
雙肺及
呼吸道
心臟及
血管
腹部器官
肝
脾
其他
化驗檢查
化驗員簽字
胸部X?? ????? ???透視
醫(yī)師簽字
其他檢查
檢查結論
負責醫(yī)師簽名（蓋章）
審查單位
意見
審查單位簽名（蓋章）
備注

體格檢查表模板

眼科
視力：左 右
辨色力:
矯正視力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
聽力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光檢查
體檢結論
負責醫(yī)師：（蓋章）
備注：常規(guī)體檢包括內、外、五官。影像及化驗、特殊檢查除外。體檢日期： 年 月 日
鄭州市第三人民醫(yī)院
體格檢查表
姓名
性別
年齡
婚姻
職業(yè)：
照
片單位名稱：電話：源自籍貫：現(xiàn)住址:既往史：
一般情況
身長:公分
體重：公斤
血壓：mmHg
體溫：
醫(yī)師簽名
內科
營養(yǎng)：良 中 不良
發(fā)育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神經：
其他：
外科
皮膚:
淋巴結：
甲狀腺:
脊柱：
四肢:
關節(jié)：
疝氣：
肛門：
外生殖器：
其他：

體檢表模版完整版

體檢表模版完整版體檢日期：____年__月__日姓名：_________ 性別：_________ 年齡：____歲身份證號：__________________聯(lián)系電話：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性別：_________ 年齡：____歲2. 身份證號：__________________3. 聯(lián)系電話：__________________4. 住址：__________________5. 職業(yè)：__________________6. 婚姻狀況：__________________7. 既往病史：__________________8. 過敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、體格檢查1. 體溫：____℃2. 脈搏：____次/分鐘3. 呼吸：____次/分鐘4. 血壓：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 體重：____kg7. 體質指數(shù)（BMI）：____8. 視力：左眼____，右眼____9. 聽力：正常/異常10. 嗅覺：正常/異常11. 口腔：正常/異常12. 甲狀腺：正常/異常13. 胸部：正常/異常14. 腹部：正常/異常15. 肛門：正常/異常16. 生殖系統(tǒng)：正常/異常17. 肛門指檢：正常/異常18. 肌肉骨骼：正常/異常19. 神經系統(tǒng)：正常/異常20. 心肺功能：正常/異常三、實驗室檢查1. 血常規(guī)：正常/異常2. 尿常規(guī)：正常/異常3. 大便常規(guī)：正常/異常4. 肝功能：正常/異常5. 腎功能：正常/異常6. 血糖：正常/異常7. 血脂：正常/異常8. 心電圖：正常/異常9. X光：正常/異常10. B超：正常/異常11. CT：正常/異常12. MRI：正常/異常13. 其他：__________________四、醫(yī)生建議1. 健康狀況評估：__________________2. 飲食建議：__________________3. 運動建議：__________________4. 藥物治療：__________________5. 定期復查：__________________6. 其他建議：__________________五、備注1. 體檢表填寫完畢后，請交由醫(yī)生審核并簽字確認。

體格檢查表(樣張)

體 格 檢 查 表（樣張）
報考單位：
報考專業(yè)：
姓名
文化 程度 通訊 地址 既往 病史
性別 民族
出生 年月
職業(yè)
婚否
籍貫 聯(lián)系 電話
（以上由考生本人如實填寫）
五 裸眼 右
官 科
視力 左
（
眼 科 其他
） 眼病
矯正 右 視力 左
矯正度數(shù) 矯正度數(shù)
色覺 檢查
彩色圖案及編碼
單顏色識別 紅、綠、紫、藍、黃
身長
厘米 體 重
千克 皮 膚
外 淋巴 科 四肢
關節(jié)
甲狀腺
脊柱
平跖足
其他
化驗檢查 （血：需附
谷丙轉氨酶
化驗單據(jù)）
x 胸部 線
檢查
黑半正 白身面 照一脫 片寸帽 體檢醫(yī)院 騎縫章 醫(yī)師意見 （簽字）
醫(yī)師意見 （簽字）
醫(yī)師意見 （簽字）
醫(yī)師意見 （簽字）
說明：此表由考生本人體檢時貼好照片交醫(yī)院?！凹韧∈贰币粰冢忌仨毴鐚嵦顚?，如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴重 疾病，不符合體檢標準的，如已入學，必須取消入學資格。
血壓
發(fā)育及 營養(yǎng)狀況
內
神經及
精神
呼吸 系統(tǒng)
心臟及 血管
??????????????科 肝
腹部
器官 脾
其他
毫米 心率 汞柱 （次/）
腎
醫(yī)師意見 （簽字）

體格檢查表

體格檢查表
報考專業(yè)：準考證號:
姓名
性
別
出生
日期
年月日
婚否
半正
照身面
片一脫
寸帽
文化程度
民族
職業(yè)
籍貫
考生本人
通訊地址
所在單位
聯(lián)系電話
既往病史
（蓋章有效）
（以上欄目由考生本人如實填寫,以下欄目考生勿填）
五
官
科
眼
裸眼
視力
右
矯正
視力
右矯正度數(shù)
醫(yī)師意見
(簽字)
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左矯正度數(shù)
其他
眼病
色覺
內
科
血壓
毫米
汞柱
心率
(次／分)
醫(yī)師意見
(簽字)
發(fā)育及
營養(yǎng)狀況
神經及
精神
呼吸
系統(tǒng)
心臟及
血管
腹部
器管
肝
脾
腎
其他
化驗檢查
(要附化驗單據(jù))
血
肝功
腎功
胸部透視
檢查
醫(yī)師意見
(簽字)
其他檢查
口吃
外貌異常
體檢結論
負責醫(yī)師簽字(蓋章)
體檢醫(yī)院意見
體檢醫(yī)院年月日(蓋章)
復審意見
復審單位簽字(蓋章)
備注Βιβλιοθ?κη 檢查彩色圖案及編碼單顏色識別
紅、綠、紫、藍、黃
耳
聽力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅覺
鼻及鼻
竇疾病
顏面部
咽喉
口腔
唇
門齒
其他
外
科
身長
厘米

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