關(guān)注

透析治療作為終末期腎臟病患者的主要替代療法，其處方的科學(xué)確定與動(dòng)態(tài)調(diào)整直接關(guān)系到患者的生存質(zhì)量和長期預(yù)后。隨著血液凈化技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床證據(jù)的積累，透析處方的制定已從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性模式逐步發(fā)展為以患者為中心、基于循證醫(yī)學(xué)的個(gè)體化模式。本文結(jié)合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2021版》（以下簡稱“操規(guī)”）及最新研究進(jìn)展，從抗凝方案選擇和透析參數(shù)的精細(xì)化設(shè)置兩大核心環(huán)節(jié)，系統(tǒng)闡述透析處方的確定與調(diào)整原則。

透析治療前的全面評(píng)估是制定個(gè)體化處方的基礎(chǔ)。根據(jù)操規(guī)，對(duì)于首次透析患者必須進(jìn)行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清學(xué)檢測，以及肺結(jié)核等呼吸道傳染病檢查，以確定透析分區(qū)安排。

抗凝治療是保障血液透析有效性和安全性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其個(gè)體化方案的選擇直接影響治療效果。在完成傳染病篩查后，需評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，以選擇合適的抗凝方案。臨床上常用的抗凝劑主要有：

1.普通肝素：適用于無出血風(fēng)險(xiǎn)患者，首劑量37.5~62.5 U/kg（0.3～0.5 mg/kg），追加劑量625~1250 U/h（5～10 mg/h），透析結(jié)束前30~60分鐘停止追加。需根據(jù)凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。

2.低分子量肝素：適用于潛在出血風(fēng)險(xiǎn)患者，單次劑量60~80 IU/kg，治療前20~30分鐘靜脈注射。

3.枸櫞酸：枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例。注意的是，需精確控制濾器后游離鈣離子濃度為0.25~0.35 mmol/L，否則達(dá)不到抗凝作用。

4.阿加曲班：適用于活動(dòng)性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)、肝素類藥物過敏或既往發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者。一般首劑量250 μg/kg、追加劑量2 μg/（kg?min），應(yīng)依據(jù)患者血漿活化部分凝血活酶時(shí)間的監(jiān)測來調(diào)整劑量。

5.無抗凝劑：適用于活動(dòng)性出血患者，需定期生理鹽水沖洗管路。對(duì)于有條件實(shí)施枸櫞酸鈉或阿加曲班抗凝治療時(shí)，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用無抗凝劑的方案。

透析參數(shù)的設(shè)置涉及多個(gè)關(guān)鍵要素，主要包括透析時(shí)間、血流速度、透析器選擇、透析液成分（如鈉、鉀、鈣等離子濃度）、透析溫度、超濾量與速度以及透析頻率等，這些參數(shù)需要根據(jù)患者的不同治療階段和個(gè)體情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和優(yōu)化：

1.透析時(shí)間：首次透析時(shí)間不超過2～3 h；每周2次透析者為5.0～5.5 h/次，每周3次者為4.0～4.5 h/次，每周透析時(shí)間至少10 h以上。

2.血流速度：首次透析患者初始血流速度應(yīng)從150~200 ml/min開始；透析規(guī)律、生理狀態(tài)穩(wěn)定的維持透析期患者每次透析時(shí)先予150 ml/min 的血流速度治療15 min左右，如無不適，調(diào)高至200~400 ml/min。

3.透析器選擇：首次透析應(yīng)選擇相對(duì)較小膜面積的透析器，以減少透析失衡綜合征的發(fā)生。

4.透析液流速：一般設(shè)定為500 ml/min。若出現(xiàn)透析失衡表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度調(diào)整流速：輕癥患者（如頭痛、惡心、嘔吐或躁動(dòng)）可適當(dāng)降低流速；重癥患者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙或昏迷）應(yīng)立即終止透析并采取相應(yīng)救治措施。

5.透析液成分

鈉離子（Na+）濃度：常為135～140 mmol/L，對(duì)于高血壓患者，可考慮使用低鈉透析液；對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)低血壓的患者，可使用較高鈉濃度透析液或透析液鈉濃度由高到低的序貫鈉濃度透析。

鉀離子（K+）濃度：為0～4.0 mmol/L，常設(shè)定為2.0 mmol/L。對(duì)于存在心律失常風(fēng)險(xiǎn)的患者，可適當(dāng)提高透析液鉀濃度。

鈣離子（Ca2+）濃度：常用透析液鈣濃度為1.25～1.75 mmol/L。當(dāng)存在頑固性高血壓、高鈣血癥時(shí)，建議選用鈣濃度較低的透析液（1.25 mmol/L），并聯(lián)合應(yīng)用活性維生素D及其類似物、磷結(jié)合劑及擬鈣劑治療。對(duì)于透析中反復(fù)出現(xiàn)低鈣抽搐的患者，可短期選用鈣濃度較高的透析液（1.75 mmol/L），但需密切監(jiān)測血鈣、血磷及血液全段甲狀旁腺激素水平，防止骨礦物質(zhì)代謝異常。

6.透析溫度：溫度常設(shè)定為36.5℃左右，對(duì)于反復(fù)發(fā)作與血管反應(yīng)性有關(guān)的透析低血壓或高熱患者可適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。

7.超濾量與速度：對(duì)于首次透析患者，建議每次透析超濾總量不超過體重的5%，超濾速度不超過0.35 ml/（kg·min）。

8.透析頻率：誘導(dǎo)透析期內(nèi)適當(dāng)調(diào)高透析頻率，第1周透析3～5次，以后逐步過渡到每周2～3次。對(duì)于殘腎功能較好[殘腎尿素清除率＞2 ml/（min·1.73 m2）]、尿量200 ml/d以上且透析間期體重增長不超過3%～5%、心功能較好者，可予每周2次透析。

透析處方的科學(xué)制定與動(dòng)態(tài)調(diào)整是改善終末期腎病患者預(yù)后的關(guān)鍵。透析管理已從標(biāo)準(zhǔn)化模式發(fā)展為以患者為中心的個(gè)體化模式，涵蓋抗凝方案、透析參數(shù)、容量評(píng)估及并發(fā)癥管理等多方面。臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合患者具體情況，定期評(píng)估并調(diào)整透析方案，以實(shí)現(xiàn)最佳治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì).血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2021.

[2]范皎妍，盧雪紅.終末期腎病血液透析患者血泵流速的研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2024，25（04）：374-376.

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