摘要：文章從三焦失調(diào)導致心力衰竭的病機入手，結(jié)合臨床病例，深入分析從三焦辨治心力衰竭的思路。三焦具有通行五臟六腑、宣通上下內(nèi)外、暢通氣血津液經(jīng)絡的功能。病理情況下，三焦之氣通行不暢，不能通行元氣，運化水液和水谷精微，則臟腑經(jīng)絡阻滯、氣血痰濕水飲內(nèi)停，虛實夾雜，導致心力衰竭的發(fā)生。三焦辨治心力衰竭從整體出發(fā)，恢復臟腑功能，扶助正氣，使痰濕水飲瘀血等邪有去路，標本兼顧，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。

隨著人們生活方式的改變、社會經(jīng)濟的發(fā)展和人口老齡化的加劇，心血管疾病的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2020概要》[1]可知，我國心血管病發(fā)病率持續(xù)增高，推算心血管病患現(xiàn)人數(shù)3.3億，其中心力衰竭患者890萬。心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是各種嚴重心血管疾病的終末階段和歸宿，5年病死率與惡性腫瘤相似[2]，已成為嚴重影響人們健康的心血管疾病，也是一個日益嚴峻的公共衛(wèi)生問題。

目前，中醫(yī)藥治療心衰已取得較大進展，其內(nèi)、外治法相結(jié)合，既有深厚的中醫(yī)經(jīng)典理論和豐富的臨床經(jīng)驗，又有中醫(yī)藥現(xiàn)代化的深入研究。團隊長期致力于中醫(yī)藥防治心衰的研究和臨床實踐，從預防、治療、康復全過程對患者進行治療與調(diào)護，“治”“防”雙管齊下，阻斷心衰發(fā)生、延緩進展，為患者減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，并減輕家庭及社會的負擔。在心衰的防治方面，團隊基于“三焦同調(diào)”理論，內(nèi)外合治，取得了較好的臨床效果，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療心衰的優(yōu)勢。

1、三焦的功能

《靈樞·營衛(wèi)生會》將三焦的功能總結(jié)為“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，心肺同屬上焦，其位最高，肺主氣、心主血，可輸布氣血于全身，起“霧露之溉”的作用；脾、胃、肝、膽位居中焦，脾胃主受納、運化，肝膽主疏暢、排泄，共同起運化水谷精微、生化氣血的作用，“如漚”[3]；腎、膀胱、大腸、小腸同屬下焦，共同起到傳導糟粕、排泄二便的作用，“如瀆”。三焦共同參與飲食物進入體內(nèi)的運化、輸布和排出體外的過程。

以上是分部來看三焦的功能，從整體來看，三焦的功能主要有三個：通行元氣、運化水液和運化水谷?！吨胁亟?jīng)·論三焦虛實寒熱生死順逆脈證之法》云：“（三焦）總領(lǐng)五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導上宣下，莫大于此者也”，提示三焦具有通行五臟六腑、宣通上下內(nèi)外、暢通氣血津液經(jīng)絡的功能。那在病理情況下，三焦不暢會怎么樣呢？《圣濟總錄》說：“若三焦氣塞，脈道壅閉。則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端”，提示三焦之氣通行不暢，不能通行元氣、暢通上下，則臟腑經(jīng)絡阻滯、氣血痰濕水飲內(nèi)停，虛實夾雜，導致多種疾病發(fā)生。

2、從三焦辨治心衰的思路

心衰的病機主要是臟腑功能失調(diào)，氣血痰濕水飲壅滯不通，逐漸導致喘促、氣短、咳嗽、咳痰及腹脹、水腫等臨床表現(xiàn)，病變涉及肺脾腎與上中下三焦。根據(jù)疾病的不同階段，或病在上焦，或病在中焦，或病在下焦，或同時為病?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。生理狀態(tài)下，三焦功能正常，氣血津液、臟腑功能正常，運行暢通；若三焦功能失常，則導致上、中、下三焦或各自為病，或一焦為病、互相影響，或三焦合而為病。如《類經(jīng)》云：“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便”，明確指出各焦功能失調(diào)影響水液代謝的過程。故三焦不單生理上相互聯(lián)系，病理上也相互影響。如《景岳全書》[4]曰：“（水腫）乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾”，提示水為陰邪，其代謝過程必須經(jīng)過肺脾腎三臟的氣化，若肺失宣降，不能通調(diào)水道；脾失健運，不能運化水濕；腎失開合，不能化氣行水，則可致水濕內(nèi)停，水凌心肺，出現(xiàn)咳嗽、喘促、水腫等心衰癥狀。

既然三焦失調(diào)導致心衰，那么治療上就要三焦同調(diào)，開瀉上焦、健運中焦、通利下焦，既能扶助正氣，又能因勢利導，使痰濕水飲血瘀各有去路，起到暢通三焦、恢復臟腑功能，標本兼顧的目的。對于開泄上焦，《金匱要略》[5]云：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”。對于心衰屬上焦心肺痰濁水飲壅滯，導致喘息氣短不能平臥者，需瀉肺利水平喘，故應開泄上焦之壅塞，使其恢復心肺行氣血的功能。這是從上焦治療心衰的一種方法。對于健運中焦，三焦不僅是元氣和水液的通路，還是運行水谷的通路?！夺t(yī)學發(fā)明·三焦統(tǒng)論》指出“三者之用，本于中焦”，《類經(jīng)》記載“胃氣強則五臟俱盛，胃氣弱則五臟俱衰”，均強調(diào)了中焦的重要作用?！秱摗访杰吖鹦g(shù)甘湯、五苓散，均可健脾化濕、溫陽利水，起到健運中焦、恢復運化功能的作用。至于通利下焦，《金匱要略》云：“腰以下腫，當利小便”，《傷寒論》云：“小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武湯主之”，均提示治療下焦重在通利，通過發(fā)汗、利小便、活血化瘀的方法使?jié)嵝坝兴ヂ?，則臟腑暢通，其“如瀆”功能恢復。鄭欽安提出三焦一體性，認為“三焦之氣……一氣不舒，則三氣不暢”，故調(diào)理三焦應顧及上、中、下三部分[6]。心衰的病機涉及上、中、下三焦，治療上非一臟一腑能起作用，應從整體出發(fā)，三焦同調(diào)。

3、三焦同調(diào)辨治心衰醫(yī)案舉隅

吾師國家名中醫(yī)王玉教授從三焦同調(diào)治療心衰，筆者于跟師過程中豐富了臨床經(jīng)驗，舉隅如下。

張某某，男，51歲。主訴：發(fā)作性胸悶、喘促7年，加重3 d。7年前，患者勞累時出現(xiàn)胸悶、氣短、喘促等癥狀，時就診于某三甲醫(yī)院，診斷為“擴張型心肌病、心衰”；經(jīng)住院治療，病情好轉(zhuǎn)。此后，上述癥狀反復發(fā)作，于門診及住院處治療。3 d前，患者感冒后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、喘促，氣短癥狀加重，夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，時有憋醒；倦怠乏力，動則汗出，腹脹，納呆，寐差；大便不成形，日3～4次，小便正常。既往擴張型心肌病、心衰7年。吸煙40年，每日約20支，無飲酒史。查體：顏面、口唇發(fā)紺，血壓93/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa）；心界擴大，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0 cm，心率每分鐘153次，節(jié)律不整，心音強弱不等；雙下肢中度浮腫。中醫(yī)四診：神志清楚，動作緩慢，面色晦暗，表情痛苦；形體偏胖，語聲低微；舌質(zhì)淡紫、苔白滑，脈沉弦、促。西醫(yī)診斷：擴張型心肌病、心力衰竭、心功能Ⅳ級、心律失常、心房顫動。中醫(yī)診斷：心衰（氣虛血瘀水結(jié)證）。中醫(yī)治療以通利三焦（溫陽活血、瀉肺利水）為主，予內(nèi)治聯(lián)合外治法。（1）給予參附注射液50 mL，靜脈滴注，日2次，以益氣溫陽。（2）給予中藥治療，處方：黃芪40 g，桂枝15 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，甘草10 g，川芎15 g，當歸20 g，葶藶子15 g，大棗10 g，車前子30 g，砂仁10 g。7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，每日分2次口服，每次150 mL。（3）外治法：十棗湯穴位貼敷（甘遂、大戟、芫花三藥研成粉末，用醋調(diào)成膏狀，貼敷于神闕穴），日1次，每次貼敷6 h。

二診：患者喘促、氣短減輕，腹脹好轉(zhuǎn)，寐差，大便成形；舌淡紫、苔白滑，脈沉弦。上方減砂仁，加紅景天30 g以益氣活血，加生龍骨、生牡蠣各30 g以寧心安神。服法同前。

三診：患者喘促、氣短明顯減輕，腹脹好轉(zhuǎn)，飲食及睡眠改善；舌暗紅、苔白，脈沉弦。上方減葶藶子、大棗，繼服7劑。服法同前。1周后，改為穴位貼敷（取心俞、內(nèi)關(guān)、足三里穴），以溫陽益氣、活血通經(jīng)為主。治療后患者狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，喘促、氣短明顯減輕，夜間高枕臥位可睡眠，無憋醒，飲食尚可。查體見舌質(zhì)暗紅、苔白，脈沉弦；心率每分鐘82次；雙下肢無浮腫。N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）從21 449.5 ng/L降到9048.2 ng/L，心臟彩超示射血分數(shù)（EF）由15%提高到17%。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。本案患者年過五旬，心腎兩虛，氣虛運血無力而成瘀，瘀血痹阻心脈，則心動無力，逐漸引起各臟腑功能失調(diào)，最終導致心衰。中醫(yī)認為心衰病位在心，涉及上中下三焦，可累及肺、脾、腎、肝多個臟器。本案患者累及肺，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥；累及脾，出現(xiàn)食少、納呆、腹脹；累及肝，出現(xiàn)脅脹；累及腎，出現(xiàn)浮腫等癥；兼見舌質(zhì)淡紫、苔白滑，脈沉弦、促。結(jié)合癥狀、舌脈，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀水結(jié)證。

三焦就像人體的道路，具有通行元氣、運化水液和運行水谷的功能，參與全身水液代謝和水谷的轉(zhuǎn)輸過程，通行五臟六腑、氣血經(jīng)絡。若三焦之氣不暢，則臟腑經(jīng)絡壅滯、氣血痰濕水飲內(nèi)停，就會導致心衰。對于本案患者，難點問題為其病程較長，處于心衰后期，已累及上、中、下三焦，涉及肺、脾、腎、肝臟，出現(xiàn)多臟器病變相互影響、虛實夾雜之象，以心脾腎氣虛為本，以血瘀水結(jié)為標，故單治一臟一腑很難取效。既如此，就應從整體出發(fā)，以葶藶大棗瀉肺湯合苓桂術(shù)甘湯加味通調(diào)三焦，不僅能把體內(nèi)水濕排出體外、恢復臟腑功能，還能使體內(nèi)水津、水谷精微正常運行，既扶助正氣又祛除瘀血、痰濕等病邪，起到標本兼顧的作用。就像下了一場大暴雨，路上積滿了水，導致交通阻塞，影響了人們的工作和生活；通利三焦不僅清除了路面的積水，開通了阻塞的道路，還使各個部門恢復了正常工作。同時，在疾病早期用十棗湯外貼利尿，能防止過多的利尿劑導致電解質(zhì)紊亂及利尿劑抵抗的問題。患者癥狀緩解后，改為溫陽益氣、活血通經(jīng)的穴位貼敷，則體現(xiàn)了中醫(yī)藥急則治標、緩則治本的特點。

本案三焦同調(diào)、內(nèi)外合治，起到了較好的效果。當然，通調(diào)三焦不僅體現(xiàn)在心衰的治療方面，更體現(xiàn)在預防方面。針對心衰的A、B階段及慢性心衰穩(wěn)定期，根據(jù)辨證恢復三焦功能，暢通臟腑、氣血經(jīng)絡，能夠扶助正氣，提高機體抵抗力。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”?？煞乐剐乃ミM展及反復發(fā)作。

4、結(jié)語

本文從三焦失調(diào)導致心衰的病機入手，結(jié)合臨床病例，深入分析了從三焦辨治心衰的思路。目前，中西醫(yī)在心衰的治療方面均取得了較好效果。將中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補，從三焦辨治心衰，恢復臟腑功能，暢通三焦，扶正祛邪，標本兼顧，能夠解決西醫(yī)利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂等難題。中醫(yī)藥治療心衰具有在疾病不同階段，治則治法不同，同病異治的特點。我們應該充分掌握中醫(yī)辨證論治的精髓，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在防治心衰中的優(yōu)勢。

參考文獻:

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基金資助:國家中醫(yī)藥管理局第七批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承項目【No.國中醫(yī)藥人教函[2022]76號】; 吉林省科技發(fā)展計劃項目【No.20200404056YY】;

文章來源:周杰,杜星辰,王世巖.淺析三焦辨治心衰的臨床思路[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2024,22(15):71-73.

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