首頁資訊 Nature Reviews：肥胖評估不能只靠體重和身高，還得看看腰

Nature Reviews：肥胖評估不能只靠體重和身高，還得看看腰

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月01日 01:00

自20世紀80年代中期以來，全球范圍內(nèi)使用 BMI 定義的成人超重和肥胖的患病率有所增加，目前肥胖已經(jīng)是一個世界范圍內(nèi)重要公共衛(wèi)生問題。然而研究證明，僅依靠BMI測量不足以幫助臨床醫(yī)生評估和管理與肥胖相關的健康風險。例如，盡管許多超重或肥胖的人會出現(xiàn)心血管代謝健康并發(fā)癥，如2型糖尿病和心血管疾病，仍然有相當多的人并沒有這些慢性疾病，這部分人，通常被描述為代謝健康性肥胖（MHO）。

由于年齡、種族和環(huán)境因素的差異，以及缺乏對代謝健康的通用定義和對肥胖的通用分類系統(tǒng)，不同研究中成人MHO的患病率差異很大，此外，在長期隨訪研究中普遍發(fā)現(xiàn)，對于大多數(shù)肥胖者來說，MHO通常只是一種暫時或過渡狀態(tài)。例如，在一項為期20年的隨訪研究中，大約一半的成人患有MHO（小于2個心臟危險因素異常）轉(zhuǎn)變?yōu)榇x不健康型，而且長期隨訪后的心血管事件的風險亦增加。同樣的，一項考慮了MHO可能定義的全部研究表明，與MHO表型相關的心血管事件的風險隨著隨訪時間的延長而增加。盡管很早我們就知道，BMI作為肥胖評估指數(shù)存在限制，然而目前全球范圍內(nèi)的肥胖指南，仍然只將BMI單獨作為表征肥胖相關發(fā)病率和死亡風險的指標。

BMI未能完全捕獲心臟代謝風險，這是因為BMI并不能充分評估腹部肥胖的情況。研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整/不調(diào)整BMI情況下，腰圍均與心血管死亡和全因死亡率密切相關，而且在調(diào)整BMI后，關聯(lián)強度進一步增強。因此，腰圍能夠進一步細化以BMI為特征的不良健康風險，并作為與肥胖相關風險分層時的參考指標。

因此，近期國際動脈粥樣硬化學會（IAS）和國際心臟代謝風險學會（ICCR）工作組發(fā)表了關于內(nèi)臟肥胖的共識聲明，該聲明總結(jié)了過去諸多研究，證明腰圍能有效預測心血管疾病等肥胖疾病風險及死亡率，其預測功能在與BMI結(jié)合后更加有效，并建議將腰圍測量納入臨床常規(guī)檢測中用于管理肥胖。

腹部肥胖的患病率

盡管在人口水平上，腰圍和BMI之間有很強的聯(lián)系，但新出現(xiàn)的證據(jù)表明，在人群中，腰圍的增加可能超出了根據(jù)BMI的預測。換句話說，肥胖的表型可能會隨著時間的推移而改變，反映腹部脂肪的增加。

例如，一項加拿大的研究描述了既定BMI水平下人群的30年腰圍變化。值得注意的是，在加拿大人群中，對于給定的BMI，2007年人群的腰圍要大于1981年。具體來說，研究人員觀察，從1981-2007年，在BMI25kg/m^2的人群中，加拿大男性腰圍增加1.1cm，女性腰圍增加了4.9cm。同樣，有學者發(fā)現(xiàn)，在美國（1988-2007），英國（1992-2008），中國（1993-2011）和墨西哥（1999-2012）人群中，均發(fā)現(xiàn)這樣的一個現(xiàn)象，即長期腰圍的總體趨勢，超出了BMI的預測。

以上觀察性結(jié)果與近期一項系統(tǒng)回顧結(jié)果相一致，該研究表明，大多數(shù)研究證據(jù)均表明腰圍的相對增加大于BMI的相對增加的趨勢，這似乎與年齡、性別和種族無關。由于通過BMI，不能發(fā)現(xiàn)腹部肥胖的增加，這一點證實了BMI單獨用于識別肥胖表型的局限性。

圖1 腹部肥胖（用腰圍測量）和一般肥胖（用BMI測量）的患病率的變化

2.結(jié)論和建議

盡管在一些國家，以體重指數(shù)衡量的肥胖患病率可能已經(jīng)趨于平穩(wěn)，但以腰圍衡量的腹型肥胖的患病率通常在增加。

由于腹部肥胖的患病率似乎在增加，缺乏腰圍的監(jiān)測，可能無法充分描述與全球肥胖患病率相關的健康風險。

目前僅基于體重指數(shù)的肥胖流行趨勢應謹慎解釋，我們建議應考慮將腰圍納入肥胖監(jiān)測研究中。

識別高風險肥胖表型

腰圍和BMI均是心血管發(fā)病和死亡的獨立危險因素，然而多項觀察性研究發(fā)現(xiàn)：對于任何給定的BMI，人群腰圍的變化是相當大的，而且在給定的BMI水平下，相比腰圍較低的成年人，腰圍較高的成年人的不良健康風險增加。在一項針對11項前瞻性隊列研究的匯總分析中，很好的描繪了這一現(xiàn)象，該研究納入了650386名來自于美國，澳大利亞和瑞士的20-83歲的成年人，研究發(fā)現(xiàn)：腰圍與每個BMI 類別內(nèi)的死亡率均呈正相關(20kg/m^2-50kg/m^2)。同樣的，在一項納入了58000名以白人為主的薈萃分析中亦發(fā)現(xiàn)：在正常體重，超重和肥胖人群中（BMI定義），腰圍的增加均與死亡率密切相關（經(jīng)年齡和吸煙調(diào)整后）。

在給定BMI水平，腰圍可以預測不良健康風險的這種能力，為當前用于描述肥胖相關健康風險的分類系統(tǒng)提供了基礎。

盡管有研究觀察到：腰圍和不良健康結(jié)局風險之間的聯(lián)系，會因為BMI類別而變化，但當前肥胖風險分類體系，仍建議對不同BMI人群，均采用相同的腰圍閾值。作者認為：當將BMI和腰圍從連續(xù)性變量轉(zhuǎn)化為分類分類變量進行轉(zhuǎn)化時，會丟失重要信息。這種信息丟失會影響 BMI和腰圍預測發(fā)病率的方式死亡率。

具體來說，當BMI和腰圍在風險預測模型中作為分類變量時，它們均與發(fā)病率和死亡率呈正相關，然而，在相同的風險預測模型中，如果將BMI和腰圍被視為連續(xù)性變量時，腰圍的風險預測能力會提高，而 BMI 和不良健康風險之間的關聯(lián)會減弱。此時，只有將BMI水平進行調(diào)整后，才能完全展現(xiàn)腰圍與發(fā)病率和/或死亡率之間的最大關聯(lián)，而且有研究顯示：將多因素以及腰圍進行調(diào)整后，BMI與全因死亡呈負相關。即連續(xù)模型中考慮腰圍和BMI與發(fā)病率和死亡率之間的關聯(lián)時，對于給定的腰圍，BMI越高，不良健康風險越低。

在調(diào)整BMI后，腰圍和不良健康風險之間的關聯(lián)為什么會增加，即在給定的腰圍下，高BMI存在保護作用，目前確切機制并不清楚，可能是通過下半身皮下脂肪組織的增加來解釋。如有研究顯示：在考慮了腹部脂肪數(shù)量的情況下，大腿脂肪組織數(shù)量與糖耐量和血脂異常呈負相關，以及研究發(fā)現(xiàn)：總皮下脂肪組織數(shù)量，只有在考慮內(nèi)臟脂肪組織數(shù)量的情況下，才顯示出對T2DM和HbA1c水平的保護作用。但是缺乏因果關系的證據(jù)，目前作者認為：臀部皮下脂肪細胞的增加，可以對抗內(nèi)臟脂肪和脂肪異位沉積（肝臟、心臟、骨骼肌）的增加（圖2）。因此，對于固定的腰圍水平下，較大的BMI可能代表著下半身皮下脂肪增加的表型，或者說在固定的腰圍水平下，高BMI可能會減少內(nèi)臟脂肪數(shù)量。以上發(fā)現(xiàn)為在給定的腰圍下，高BMI存在保護作用這一現(xiàn)象，提供了合理的解釋，同時也說明：在給定的腰圍水平，較低的BMI或臀圍會增加不利的健康風險。

圖2 功能性脂肪組織對增加心臟代謝風險的潛在作用概述

除此之外，有研究進一步發(fā)現(xiàn)：在調(diào)整腰圍之前，BMI水平與成年人內(nèi)臟脂肪獨立正相關，然而進行腰圍調(diào)整后，BMI水平與內(nèi)臟脂肪質(zhì)量呈負相關，以及調(diào)整腰圍后，BMI水平與下半身皮下脂肪組織質(zhì)量和骨骼肌質(zhì)量呈正相關。這些觀察結(jié)果與上述推測機制相符。因此, 在調(diào)整腰圍水平后，BMI與發(fā)病率和死亡率之間負相關，可以通過下半身皮下脂肪組織和肌肉質(zhì)量沉積減少，內(nèi)臟肥胖的增加，或兩者兼而有之來解釋。

總之，BMI和腰圍的結(jié)合，可以比單獨的兩種測量方法更好地確定肥胖的最高風險表型，而且根據(jù)上述結(jié)果來看，腰圍與BMI顯得同等重要，如對于BMI較低的人來說, 腰圍升高更可能意味著內(nèi)臟肥胖和心血管代謝風險的增加，而且這一觀察結(jié)果尤其適用于老年人。

2. 結(jié)論和建議

在分類變量分析中，腰圍與不同BMI類別的健康結(jié)局均相關，且獨立于性別和年齡。

在相同的風險預測模型中，當BMI和腰圍被視為連續(xù)性變量時，腰圍仍然是死亡風險的重要預測因子，但BMI與該風險無關或呈負相關。

在BMI調(diào)整后，可以最大化呈現(xiàn)腰圍與發(fā)病率和/或死亡率之間的關聯(lián)強度

在預測健康結(jié)局方面的能力，腰圍要優(yōu)于BMI，至少部分原因是因為腰圍可識別內(nèi)臟脂肪增加來解釋。

建議腰圍和BMI的測量應該成為臨床測量常規(guī)。

臨床實踐重要性

在臨床實踐中，制定一項新的措施，通常是由兩個問題來驅(qū)動：

該項檢查手段或生物標志物，是否提高了特定人群對特定疾病的風險預測。

新的風險標志物的改善，是否會降低相應的風險，如心血管事件。

然而需要注意的是：在許多情況下，即使生物標記物沒有提高風險預測能力，其仍然可以作為降低風險的目標。

1. 風險預測

既往有許多研究表明：在流行病學隊列中，腰圍與死亡率和發(fā)病率之間存在相關性。如在一項對18項研究進行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析中，研究共納入超過680000名參與者，并進行了長達24年的隨訪，結(jié)果表明：腰圍的超標（男性超過>95cm，女性>80cm）與全因死亡風險增加相關，即使是在BMI正常人群中亦如此（BMI 20.0-24.9kg/m^2)。

在美國的一項評估基于社區(qū)發(fā)生動脈粥樣硬化風險的研究（ARIC研究），共納入中14699名受試者，進行了超過9年的前瞻性隨訪，結(jié)果顯示：腰圍與冠心病風險增加相關(RR1.37，95%CI 1.21-1.56)。

盡管如此，但在標準的心血管風險預測模型中，并無確鑿證據(jù)表明：增加腰圍可以改善風險預測。僻如，在一項基于5項大型流行病學隊列研究（~25000參與者）建立的PCE模型中，評估了在納入BMI和腰圍指標后能否改善PCE模型的區(qū)分度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：盡管BMI和腰圍均與ASCVD風險增加有關（HR分別為1.04和1.11），但是分別將BMI或腰圍作為變量納入到模型中，并不會增加PCE模型的C統(tǒng)計量。同樣的，在一項對四項法國人群研究(~20000名參與者)的綜合分析中，評估了將BMI與腰圍作為風險因素納入FRS模型中的效用，其中僅發(fā)現(xiàn)BMI與冠心病風險相關，而腰圍無關，而且二者均不能提高模型的區(qū)分度。

根據(jù)以上這些觀察結(jié)果，人們可能會得出這樣的結(jié)論：既然并沒有提高風險預測能力，因此沒必要在臨床中納入腰圍測量。然而，有眾多學者發(fā)現(xiàn)：其實通過在模型中增加任務生物標記物來大幅提高風險預測能力，其實非常的困難。因為受試者不可改變的危險因素（如年齡、性別和種族的）已經(jīng)占據(jù)了心血管風險模型預后表現(xiàn)的63%-80%，并且將收縮壓, 非HDL-c，糖尿病或吸煙等因素納入模型，僅能使模型的C統(tǒng)計量增加了0.004-0.013。

此外，風險預測算法中腰圍的附加價值都可能被更接近的下游致病風險因素所淹沒，如血壓升高和血糖異常。換句話說：腰圍可能并不會改善預后表現(xiàn)，但它是下游心臟代謝風險因素改變的主要驅(qū)動因素。

2. 降低風險

將腰圍作為附加危險因素能否提高現(xiàn)有算法的預測能力，這個問題還有待回答。然而，腰圍對發(fā)病率和死亡率的影響，則是一個完全不同的問題，具有同等或更大的臨床意義。即將有些風險標志物納入模型，可能會改善風險預測能力，但臨床上針對此標志物的“修正”，并不會降低疾病風險。僻如在多重風險預測算法中，低水平HDL-c是與冠心病風險相關的核心風險因素, 然而，在藥理學上提高HDL-c水平并不能改善心血管疾病的結(jié)局。同樣的，風險因素可能并不能改善風險預測能力，但可能可以作為降低風險的一個重要的可修改目標。事實上，我們認為，在任何BMI值下，腰圍是心臟代謝風險標志物或因素惡化的主要驅(qū)動因素，因此, 減少腰圍是減少心臟代謝疾病風險的關鍵步驟。

正如我們之前所描述的，腰圍是作為心血管疾病發(fā)病和死亡的獨立預測因素，這一點已經(jīng)很明確，并且在進行BMI 調(diào)整后，可以最大化腰圍與疾病風險的關聯(lián)強度。因此，腰圍和硬終點之間的關聯(lián)在很大程度上可以通過腰圍變化和相應的心臟代謝風險因素之間的聯(lián)系來解釋。僻如：來自RCT研究的證據(jù)一致表明，通過生活方式調(diào)整引起的腰圍降低與心臟代謝風險因素的改善有關（伴或不伴相應的體重減輕），并獨立于性別和年齡。這進一步突出了通過生活方式行為減少腰圍在降低發(fā)病率和死亡率方面的關鍵作用（圖3）。

圖3 腰圍與心臟代謝風險，發(fā)病率和死亡率有關

總之，腰圍是否會增加心血管風險模型的預后表現(xiàn)，有待明確的證據(jù)。然而，腰圍現(xiàn)在被明確為心臟代謝風險標志物的關鍵驅(qū)動因素。因此，降低腰圍是降低心血管代謝風險的關鍵步驟，因為它為管理患者風險提供了一個實用而簡單的目標。

3. 結(jié)論和建議

半BMI和腰圍相結(jié)合，比單獨測量更能識別高風險肥胖表型。

建議在臨床實踐中測量腰圍，因為它是風險標志物的關鍵驅(qū)動因素; 如腹部肥胖會增加心血管疾病的其它風險因素。

腰圍是一個關鍵因素，可用于測量采用健康行為后CVD風險的降低。

高度敏感體征

來自多篇系統(tǒng)回顧和薈萃分析的證據(jù)顯示：無論年齡和性別, 通過飲食攝入能量的減少或通過運動消耗能量的增加，均可引起腰圍的明顯下降。由單獨飲食控制引起負能量平衡的研究顯示：腰圍的減少與飲食組成和治療持續(xù)時間無關，而二者之間是否存在劑量-反應關系尚不清楚。

盡管直觀地認為增加運動量與相應的腰圍減少正相關，但這一概念并沒有得到RCT研究的支持，如有研究顯示，盡管與對照組相比，所有的干預組均顯示出腰圍的顯著下降，但是在干預組中，運動量增加2倍后，干預組之間腰圍減少并未呈現(xiàn)出差異。另外，關于運動強度對腰圍的影響的研究較少，但是其中的大部分研究以及薈萃分析亦均提示：增加運動干預的強度與腰圍的進一步降低無關。

在臨床實踐中，內(nèi)臟脂肪的并不會被常規(guī)測量，那么腰圍的減少是否會引起內(nèi)臟脂肪的減少呢？來自系統(tǒng)回顧和薈萃分析中的證據(jù)表明：腰圍減少和內(nèi)臟脂肪減少之間存在明顯相關性。而且，在每一項報告腰圍減少的研究中，也均報告了內(nèi)臟脂肪相應減少，因此我們有理由認為：腰圍的減少與內(nèi)臟脂肪的減少有關，但是我們并不能將腰圍的減少，精確估計到個體的內(nèi)臟脂肪減少。盡管如此，但是由于二者之間存在劑量相關性，因此這也突出了在臨床實踐中納入腰圍測量的重要性。而且，有些研究顯示：通過運動，受試者在沒有體重減輕的情況下，亦出現(xiàn)了內(nèi)臟脂肪的顯著下降。

2. 結(jié)論和建議

與指南建議一致：鍛煉和/或飲食控制與腰圍的減少有關，獨立于年齡、性別或種族。

來自的現(xiàn)有RCT證據(jù)表明：運動與腰圍的大幅減少有關，與運動量或強度無關。

在體重減輕或不減輕體重的情況下，均觀察到運動引起或飲食引起的腰圍減少。

建議醫(yī)生常規(guī)測量腰圍，可以幫助確定旨在減少腹部肥胖的生活方式的策略的有效性。

腰圍的測量

目前，在測量腰圍的最佳方案上還沒有達成共識。

腰圍測量方案對腰圍與CVD、T2DM以及相關死亡率之間的關聯(lián)無實質(zhì)性影響。

通過兩種最常用的方案獲得的腰圍的絕對差異：成年男性通常很小，但女性則較大。

腹部肥胖的分類可能因腰圍標準而異。

建議腰圍測量方式：髂嵴的水平或最后一根肋骨和髂嵴之間的中點，但必須一致。

腰圍自我測量方法簡單，與技術人員測量值吻合較好。