護士和助產(chǎn)士作為全世界醫(yī)療隊伍中占比最多的從業(yè)人員，每日耗費13%-28%的工作時間用于護理文件書寫，采集記錄患者各項臨床數(shù)據(jù)。標準化術(shù)語（STs）的開發(fā)和使用，尤其應(yīng)用于電子健康檔案（EHR），使臨床文件得以標準化，優(yōu)化護士臨床記錄方法，為護理安全提供了保障。然而，關(guān)于ST的使用和在臨床實踐中的影響卻知之甚少。愛爾蘭都柏林大學學院數(shù)據(jù)分析中心Orna Fennelly等人于國際醫(yī)學信息學雜志發(fā)表《標準化術(shù)語在臨床實踐中的使用綜述》一文，系統(tǒng)性回顧大量文獻，研究識別不同醫(yī)療環(huán)境下護理和助產(chǎn)實踐中所使用的各標準化術(shù)語，并回顧這些標準話術(shù)語的應(yīng)用對護理和助產(chǎn)實踐的影響。

護理工作有很長的標準化術(shù)語使用歷史。早在20世紀70年代，北美護理診斷協(xié)會（NANDA）開創(chuàng)了護理標準術(shù)語。迄今為止，標準化術(shù)語的跨行業(yè)應(yīng)用以及各地本土化適應(yīng)已被廣泛認可。綜述通過回顧已發(fā)表文獻，集中研究單一或幾個標準護理術(shù)語應(yīng)用于護理和助產(chǎn)實踐中使用情況。

研究小組設(shè)定了分工明確、結(jié)構(gòu)完整、篩查嚴謹?shù)难芯糠椒?，?yīng)用多個檢索工具和統(tǒng)計方法，最終通過檢索3547個文獻標題，篩選183篇文獻進行系統(tǒng)性回顧。這些文獻來自美國、巴西、土耳其等24個國家，對臨床實踐中由護士單獨使用或與其他醫(yī)療人員一起使用的標準化術(shù)語，在跨多個國家、多個醫(yī)療環(huán)境，包括醫(yī)院、社區(qū)環(huán)境、家庭護理、大學、學校和長期護理（LTC）環(huán)境中的實際應(yīng)用結(jié)果。經(jīng)過文獻回顧審查，確定了六個關(guān)鍵領(lǐng)域的護理和助產(chǎn)實踐中已經(jīng)采用和評估了幾種不同的護理特定和多學科 STs；包括：測量屬性、可操作性、護理記錄文檔質(zhì)量、患者照護、產(chǎn)生知識和護士注冊前后的教育。

研究結(jié)論：

在對標準術(shù)語應(yīng)用的六個關(guān)鍵領(lǐng)域方面進行回顧性總結(jié)后，研究發(fā)現(xiàn)標準化術(shù)語可靠性優(yōu)秀，但其他測量屬性，比如有效性、對結(jié)果的影響性則取決于取決于病人的表現(xiàn)和狀況、臨床環(huán)境、護士的經(jīng)驗和診斷能力、以及所使用的參照物。通過對時間效率、用戶看法、臨床環(huán)境適用性以及數(shù)據(jù)的互操作性，來評估各個標準化護理術(shù)語的可實用性。認為使用標準化術(shù)語顯著減少臨床記錄時間，并隨護理經(jīng)驗及植入系統(tǒng)的可操作性成正比。標準化術(shù)語提高護士尋找診斷和干預(yù)的能力。然而由于數(shù)據(jù)和文件格式的不一致，互操作性欠佳。除了標準術(shù)語的內(nèi)容外，還有許多因素影響其可用性，包括EHR的設(shè)計、護理教育和醫(yī)療環(huán)境。教育和醫(yī)療環(huán)境。綜述報告應(yīng)用標準化術(shù)語使護理文件質(zhì)量在完整性和全面性方面得到顯著改善。同時比起紙質(zhì)版的標準術(shù)語，植入EHR的那些標準術(shù)語更具優(yōu)勢。應(yīng)用標準化術(shù)語，對患者護理影響方面也得到了顯著改善。在研究中也發(fā)現(xiàn)標準化術(shù)語使用的一些問題。比如因靈敏度地、檢索條件受限等都需要檢索借助人工審查。同時好的術(shù)語使用結(jié)果需要借助充分有效的培訓。

本次回顧性研究通過對NANDA-I、NIC、NOC、奧馬哈系統(tǒng)、ICNP、CCC和PNDS等標準護理術(shù)語在各個醫(yī)療背景的廣泛使用研究。表明使用同一語言的標準術(shù)語將緩解部分應(yīng)用問題。不同版本的STs隨著醫(yī)療專業(yè)的更新而調(diào)整。通過護理和助產(chǎn)實踐中評估STs實踐的研究，可以捕捉對不同護士、醫(yī)療場景和患者群的影響。此外，雖然綜述旨在探討對護理和助產(chǎn)實踐的影響，但助產(chǎn)士相關(guān)的研究卻很少。

      近年我國護理信息技術(shù)得到飛速發(fā)展，EHR系統(tǒng)也躍上了一個新的臺階并逐漸走向成熟。沒有標準化護理術(shù)語的植入，不同機構(gòu)及護理?？崎g的信息交換也只是夢想。世界發(fā)達國家多年來投入大量人力、物力努力進行護理信息標準化的工作，取得了令人矚目的成績。許多標準術(shù)語已被大量本土化與應(yīng)用，推進一步推進我國醫(yī)院護理信息化普及工作，通過大量外國相關(guān)文獻閱讀，尋找值得借鑒的方法和經(jīng)驗，進而總結(jié)現(xiàn)狀，為實現(xiàn)優(yōu)化護理工作，信息數(shù)據(jù)共享，保證患者安全，改善護理結(jié)果，最大程度避免推廣過程中的困難，尋找符合我國國情的本土化護理標準術(shù)語。

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