翻譯：金光勇          校對(duì)：王劍榮

目的

  本綜述討論了微循環(huán)評(píng)估在危重患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的作用。

最近的發(fā)現(xiàn)

  視頻顯微鏡技術(shù)已經(jīng)證明，危重患者尤其是膿毒癥患者的微血管灌注發(fā)生了改變。這些改變與器官功能障礙和不良預(yù)后有關(guān)。手持顯微鏡可以很容易地應(yīng)用于重癥患者的舌下區(qū)域。但這些技術(shù)有特定的局限性，最重要的是：這些技術(shù)可以研究舌下微循環(huán)，但舌下區(qū)域的代表性可能會(huì)受到質(zhì)疑，特別是因?yàn)槟承﹨^(qū)域有時(shí)會(huì)比舌下區(qū)域受到更大的影響。另外，對(duì)于未插管的低氧血癥患者，可能難以評(píng)估舌下區(qū)域。替代技術(shù)包括使用短暫性阻斷或進(jìn)行熱負(fù)荷的血管反應(yīng)性測(cè)試。

  關(guān)注糖萼可能是另一種選擇，尤其是在糖萼降解和脫落的生物標(biāo)志物方面。糖萼的評(píng)估仍主要是實(shí)驗(yàn)性的，其不同的工具用途仍在研究中并且缺乏治療靶標(biāo)。PCO 2靜脈動(dòng)脈差與微血管灌注成反比，因此可以用作微循環(huán)評(píng)估的替代指標(biāo)。一些局限性阻止了臨床實(shí)踐中的常規(guī)使用。首先是其中一些技術(shù)在研究團(tuán)隊(duì)之外難以使用，而護(hù)士主導(dǎo)的監(jiān)測(cè)比較理想。日常使用的第二個(gè)重要限制是缺乏統(tǒng)一定義的目標(biāo)。最終的局限性在于影響微循環(huán)的治療性干預(yù)并不直接有效。

總結(jié)

  在床旁進(jìn)行臨床評(píng)估和用生物參數(shù)代表微循環(huán)是可行的。但由于缺乏明確定義的目標(biāo)以及專(zhuān)門(mén)針對(duì)微循環(huán)的干預(yù)措施，顯微視頻技術(shù)的作用仍然受到束縛。

關(guān)鍵詞

糖萼，微循環(huán)，組織灌注，靜脈動(dòng)脈PCO 2梯度，視頻顯微鏡

關(guān)鍵點(diǎn)：

在危重病人中尤其是膿毒癥中經(jīng)常觀察到微血管灌注的改變。

這些改變與不良的預(yù)后有關(guān)。

可以使用手持顯微鏡直接觀察微循環(huán)，也可以通過(guò)替代測(cè)量(例如糖萼降解標(biāo)記或靜脈動(dòng)脈PCO2差異)間接觀察微循環(huán)。

在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用這些技術(shù)的局限性主要與缺乏明確定義的目標(biāo)值以及專(zhuān)門(mén)針對(duì)微循環(huán)的治療干預(yù)措施的可獲得性有限有關(guān)。

一、背景

  優(yōu)化組織灌注是休克患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇的主要目標(biāo)之一。盡管血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇長(zhǎng)期以來(lái)一直專(zhuān)注于維持血壓(作為組織灌注壓力和心輸出量的指標(biāo))，但成像技術(shù)的最新進(jìn)展已允許直接觀察微循環(huán)，從而直接評(píng)估組織灌注。使用這些技術(shù)之一，我們首先證明膿毒癥患者的舌下微循環(huán)改變。這些微血管改變與實(shí)驗(yàn)條件下觀察到的表現(xiàn)非常相似：灌注血管附近存在非灌注毛細(xì)管時(shí)，灌注血管的密度降低，異質(zhì)性增加。

  這些在膿毒癥患者中的研究結(jié)果被全球各地的多個(gè)研究組重復(fù)多次，并發(fā)現(xiàn)與預(yù)后相關(guān)。在其他情況下，例如心源性休克，創(chuàng)傷或復(fù)雜的術(shù)后環(huán)境中，也報(bào)告了微血管灌注的改變(即使改變的嚴(yán)重程度有所不同)。與彌散性?xún)?nèi)皮疾病有關(guān)的疾病(如子癇)中也有微血管改變的報(bào)道。

  盡管微循環(huán)監(jiān)測(cè)受到越來(lái)越多的關(guān)注，但其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用仍然受到限制。在這篇綜述中，我們將討論可用于評(píng)估床旁微循環(huán)的各種技術(shù)和替代物，其潛在的優(yōu)勢(shì)和局限性以及可能限制其臨床廣泛應(yīng)用的因素(表1)。

二、研究微循環(huán)的技術(shù)

顯微視頻技術(shù)

  顯微視頻技術(shù)是研究微循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@些技術(shù)可以直接觀察微血管灌注及其變化的特征。已經(jīng)開(kāi)發(fā)了不同的設(shè)備，包括正交偏振光譜(OPS)，側(cè)流暗場(chǎng)(SDF)和入射暗場(chǎng)(IDF)成像技術(shù)。所有這些都是基于這樣的原理：較深的組織層反射的光被紅細(xì)胞吸收，從而可以觀察到微血管的灌注。這些技術(shù)的技術(shù)特征已在其他評(píng)論中進(jìn)行了深入介紹。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)最近組織的一項(xiàng)共識(shí)報(bào)告了圖像采集和分析的最低標(biāo)準(zhǔn)。

  這些技術(shù)不僅使我們第一次了解了膿毒癥以及心源性休克或創(chuàng)傷中的微血管改變的特征。這些改變還與預(yù)后相關(guān)。重要的是，這些改變與全身血流動(dòng)力學(xué)變量無(wú)關(guān)，因此不能用經(jīng)典的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)裝置發(fā)現(xiàn)。不幸的是，顯微視頻技術(shù)的局限性使其很難在常規(guī)臨床實(shí)踐中使用。首先，這些相機(jī)只能應(yīng)用于薄薄的上皮表面覆蓋的器官。研究最多的區(qū)域是舌下區(qū)域。舌下區(qū)域有核心的優(yōu)勢(shì)，是由于這些血管對(duì)寒冷或升壓藥導(dǎo)致的收縮的敏感性最低。但是，人們可能會(huì)質(zhì)疑舌下區(qū)域能否代表其他器官。在實(shí)驗(yàn)條件下，已經(jīng)在包括皮膚，腸，肝，腎，心臟和腦在內(nèi)的各種器官中報(bào)道了類(lèi)似的變化。誠(chéng)然，某些器官如腸粘膜有時(shí)可能會(huì)受到更大的影響，特別是在腹壓升高的情況下。然而，舌下區(qū)域似乎是評(píng)估危重患者微循環(huán)的好窗口，尤其是在受彌散性?xún)?nèi)皮細(xì)胞改變(如膿毒癥)影響的情況下。其次，通常由研究團(tuán)隊(duì)間歇地進(jìn)行微循環(huán)評(píng)估。大多數(shù)試驗(yàn)報(bào)告了在一定干預(yù)后一次短暫評(píng)估，或在干預(yù)前后評(píng)估。每天都有一些報(bào)道研究微循環(huán)。然而，仍然缺乏以更頻繁的間隔進(jìn)行微循環(huán)的評(píng)估。最近，事實(shí)證明，護(hù)士主導(dǎo)的監(jiān)測(cè)是可行且可靠的。最后，也許是更重要的，非插管患者很難評(píng)估舌下區(qū)域。鑒于呼吸衰竭患者使用鎮(zhèn)靜藥物的減少和高流量氧氣療法的使用增加，隨著時(shí)間的流逝，可以進(jìn)行調(diào)查的患者數(shù)量有所減少。盡管最嚴(yán)重的患者可能仍需鎮(zhèn)靜并在機(jī)械通氣下進(jìn)行鎮(zhèn)靜，但對(duì)許多其他患者進(jìn)行微循環(huán)研究是不可行的。因此，我們期望其他技術(shù)或替代測(cè)量。

血管反應(yīng)性測(cè)試

  激光多普勒或近紅外光譜(NIRS)。激光多普勒和NIRS估計(jì)一塊組織中的局部血流和血氧飽和度，但是當(dāng)微血管灌注不均一時(shí)，它們的空間分辨率無(wú)法評(píng)估微循環(huán)。血管反應(yīng)性測(cè)試通過(guò)在手臂周?chē)錃庑鋷?lái)研究短暫阻塞后微血管內(nèi)皮的最大血管舒張性。因此，這些血管反應(yīng)性測(cè)試可以間接研究微循環(huán)。使用這些技術(shù)，已顯示膿毒癥患者與無(wú)感染的患者或健康志愿者相比，其再灌注斜率降低。此外，再灌注斜率的降低與器官功能障礙和死亡率增加有關(guān)。該技術(shù)的主要限制之一是它研究的是外周微循環(huán)(手)，該循環(huán)可能受到局部因素(外部溫度，外周缺血性動(dòng)脈疾病等)以及體內(nèi)穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(周?chē)苁湛s以保留更多重要器官)。

  最近，熱負(fù)荷試驗(yàn)已應(yīng)用于更多的中央微血管區(qū)域(前臂或前臂近端皮膚)，以規(guī)避這些局限性。Orbegozo等通過(guò)對(duì)健康志愿者和膿毒癥患者的前臂近端前臂應(yīng)用皮膚激光多普勒儀證明了熱負(fù)荷試驗(yàn)的可行性。在基線溫度下測(cè)量后，皮膚溫度迅速升高至43℃，并重復(fù)測(cè)量。與健康志愿者相比，膿毒癥患者的皮膚血流量增加幅度較小，非幸存者的變化更為嚴(yán)重。這些數(shù)據(jù)再次證明膿毒癥患者的內(nèi)皮反應(yīng)性受損并與預(yù)后相關(guān)。

糖萼

  糖萼是位于內(nèi)皮細(xì)胞表面的糖胺聚糖層。它包含幾種血管活性物質(zhì)，包括抗凝血酶和抗氧化劑。糖萼的改變已被證明可誘導(dǎo)微血管改變和通透性增加。

  糖萼可以通過(guò)視頻顯微鏡間接可視化。其厚度計(jì)算方法為小毛細(xì)管中白細(xì)胞通過(guò)前后血管大小的差。盡管這種方法看起來(lái)很有潛力，但毛細(xì)血管可能會(huì)張開(kāi)，糖萼可能看起來(lái)更大。

  間接方法基于糖萼降解標(biāo)記的測(cè)量。膿毒癥患者血漿syndecan-1(糖萼降解的標(biāo)志物)的血漿水平升高，并與器官衰竭和不良預(yù)后相關(guān)。在接受心臟手術(shù)的患者中，syndecan-1水平在體外循環(huán)后升高，并且與舌下微血管灌注呈負(fù)相關(guān)。硫酸乙酰肝素和乙酰透明質(zhì)酸是糖萼脫落的另外兩個(gè)標(biāo)志物，已發(fā)現(xiàn)其增加并與膿毒癥的預(yù)后相關(guān)。

  盡管這些循環(huán)生物標(biāo)志物似乎是糖萼降解的良好標(biāo)志，但是糖萼的修復(fù)仍然具有挑戰(zhàn)性。

  因此，這些技術(shù)在很大程度上仍是實(shí)驗(yàn)性的，仍在研究中使用不同的工具并且缺乏治療目標(biāo)。

微血管灌注的替代物

  對(duì)比增強(qiáng)超聲(CEUS)是一種觀察微血管灌注的新方法。通過(guò)測(cè)量超聲造影劑在組織的富集速度來(lái)評(píng)估組織灌注。影響造影劑進(jìn)入器官的三個(gè)因素是總心輸出量，局部灌注和微血管灌注。因此，CEUS可用于評(píng)估微血管灌注。腎臟和肝臟是研究最多的器官。在實(shí)驗(yàn)條件下，CEUS的改變已被證明與微血管灌注的改變相關(guān)。在重癥患者中，膿毒性休克患者的CEUS可表現(xiàn)為降低、正常甚至升高。在該研究中，CEUS評(píng)估的皮質(zhì)灌注減少與急性腎損傷的發(fā)生有關(guān)，為評(píng)估膿毒癥中的腎臟灌注提供了開(kāi)啟了大門(mén)。該技術(shù)的局限性包括過(guò)敏性風(fēng)險(xiǎn)(有限)，成本高，缺乏將區(qū)域性灌注和微血管灌注分開(kāi)的可能性，以及無(wú)法評(píng)估灌注異質(zhì)性。最后，該技術(shù)需要使用重要的超聲檢查技能和專(zhuān)用軟件。總而言之，這些限制限制了CEUS在臨床實(shí)踐中的常規(guī)使用。

  乳酸可能已被視為追蹤微血管灌注變化的好工具。盡管在某些情況下，乳酸的變化與微血管灌注的變化幅度相關(guān)，但乳酸水平持續(xù)升高不能作為持續(xù)性微血管改變的標(biāo)志。順便說(shuō)一下，在乳酸正?；臀⒀芄嘧⒌恼；g的這種差異是可預(yù)期的。實(shí)際上，許多因素會(huì)影響乳酸水平(包括肝功能、在腎上腺素刺激的作用下乳酸在有氧的情況下產(chǎn)生)，更重要的是，只要局部輸氧足以滿(mǎn)足氧氣需求，就可以出現(xiàn)灌注異常而不會(huì)導(dǎo)致組織缺氧。

  PCO2(PvaCO2)中的靜脈動(dòng)脈差是微血管灌注評(píng)估的有吸引力的替代指標(biāo)。由于CO2容易在組織中擴(kuò)散，與PO2相反，即使在微血管灌注有異質(zhì)性地改變下，也可以觀察到缺氧的組織的流入和流出之間PCO2的增加。由于PvaCO2與心輸出量和微血管灌注呈反相關(guān)，因此觀察到PvaCO2升高與正常心輸出量或正常ScvO2結(jié)合，提示微血管改變。對(duì)于膿毒性休克患者，Ospina-Tascon等人報(bào)告說(shuō)，PvaCO2與灌注血管的密度成反比，與異質(zhì)性指數(shù)直接成正比。更重要的是，PvaCO2的動(dòng)態(tài)變化與微血管灌注變化有關(guān)，但與心輸出量變化無(wú)關(guān)。這些數(shù)據(jù)證實(shí)，只要系統(tǒng)血流似乎足夠，PvaCO2就可以用作微血管灌注的替代物。有趣的是，一些研究表明PvaCO2的增加與不良預(yù)后有關(guān)。

三、常規(guī)使用還缺少什么?

  理想情況下，床邊用于評(píng)估微循環(huán)的技術(shù)應(yīng)該是“護(hù)士主導(dǎo)的”，以便可以全天候監(jiān)控多名患者。盡管這對(duì)于PvaCO2來(lái)說(shuō)是可行的，但對(duì)于直接顯微視頻檢查，血管反應(yīng)性測(cè)試和CEUS來(lái)說(shuō)可能更加困難。最近，Duranteau等人證明護(hù)士可以接受訓(xùn)練以獲取和解釋舌下微脈管系統(tǒng)的視頻，這表明采用這種技術(shù)由護(hù)士主導(dǎo)的方法是可行的。盡管如此，仍然缺乏臨床實(shí)施。

  日常使用的第二個(gè)重要限制是缺乏統(tǒng)一定義的終點(diǎn)。例如，我們應(yīng)該將舌下微循環(huán)中灌注小血管的比例的正常值(> 90%)作為目標(biāo)，還是將較低的值作為目標(biāo)，以區(qū)分存活者和死亡者(> 75%)。還是我們應(yīng)該針對(duì)每個(gè)患者實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的值? 所有這些技術(shù)(包括CEUS和PvaCO2)都存在類(lèi)似的疑問(wèn)。沒(méi)有定義最佳目標(biāo)，在臨床實(shí)踐中推廣常規(guī)使用可能為時(shí)過(guò)早。

  還有一個(gè)的不足是影響微循環(huán)的治療干預(yù)非常有限。輸液，紅細(xì)胞輸注，正性肌力藥和血管升壓藥的作用是高度不可預(yù)測(cè)的，患者之間的反應(yīng)差異很大。

四、總結(jié)

  在危重患者中尤其是膿毒癥中經(jīng)常觀察到微血管改變。這些改變?cè)谄鞴俟δ苷系K的發(fā)展中起重要作用。盡管可以使用多種技術(shù)來(lái)評(píng)估微循環(huán)，可以通過(guò)使用手持式顯微鏡直接對(duì)其進(jìn)行可視化，也可以通過(guò)生物標(biāo)記進(jìn)行間接評(píng)估。但在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用這些技術(shù)的主要限制是缺乏明確定義的目標(biāo)值以及針對(duì)微循環(huán)的可用性干預(yù)治療措施有限。

相關(guān)知識(shí)

循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐匯總十篇
護(hù)理專(zhuān)業(yè)《健康評(píng)估》課程在實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用與研究
中國(guó)正常分娩臨床實(shí)踐指南
循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐，學(xué)會(huì)就是醫(yī)院“大牛”！
分心木的中藥治療原理深度研究與中藥療效評(píng)估及臨床實(shí)踐
臨床專(zhuān)科能力如何評(píng)估？《國(guó)家臨床專(zhuān)科能力評(píng)估辦法（試行）》發(fā)布！
如何評(píng)估體內(nèi)外循環(huán)狀況
(整理)在臨床實(shí)際應(yīng)用和科研工作中評(píng)價(jià)胰島素敏感性
臨床實(shí)踐中的性別差異：有什么解決方案嗎？在臨床實(shí)踐中克服或減少性別偏見(jiàn)的干預(yù)措施的范圍回顧。,International Journal for Equity in Health
中國(guó)早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床實(shí)踐指南（2022版）

網(wǎng)址: 微循環(huán)評(píng)估是否能在臨床常規(guī)實(shí)踐中應(yīng)用? http://m.u1s5d6.cn/newsview1303368.html