社區(qū)是城市管理的基本單元，是城市居民生活的主要場所。建設(shè)健康社區(qū)，對提升社區(qū)健康治理水平，有效控制社區(qū)健康危險因素，減少社區(qū)常見健康危害，提升社區(qū)居民健康素養(yǎng)和健康水平具有重要意義。健康社區(qū)建設(shè)是落實(shí)健康中國行動、推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要抓手之一，是“健康細(xì)胞”建設(shè)的重要內(nèi)容。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與簽約服務(wù)：家醫(yī)簽約 助力醫(yī)養(yǎng)健康管理新模式

謝遠(yuǎn)玲 廣東省廣州市越秀區(qū)白云街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任、全科副主任醫(yī)師

廣州市越秀區(qū)白云街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“中心”）是全國百強(qiáng)、全國優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，獲評“廣東省老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。中心的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭病床、出診服務(wù)等，還與轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，為護(hù)理站提供技術(shù)指導(dǎo)等。中心以老人居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療康復(fù)互動發(fā)展，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)多元體系建設(shè)，切實(shí)保障老年人“老有所養(yǎng)”和“老有所醫(yī)”在社區(qū)實(shí)現(xiàn)。

在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提升醫(yī)養(yǎng)服務(wù)品質(zhì)的同時，中心不斷探索健康與慢病自我管理新模式，連續(xù)九年與廣東省營養(yǎng)學(xué)會及公共營養(yǎng)專委會攜手推進(jìn)居民膳食營養(yǎng)干預(yù)工作，引進(jìn)“斯坦福慢病自我管理課程”，打造“我的營養(yǎng)我做主”“我的健康我管理”健康管理品牌，被授予全國社區(qū)營養(yǎng)門診示范中心稱號。為全面提升社區(qū)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)服務(wù)能力，中心探索建立從“生活方式干預(yù)”到“營養(yǎng)干預(yù)”健康管理品牌，獲全國社區(qū)營養(yǎng)干預(yù)門診稱號。

為滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務(wù)需求。中心不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，從線下活動發(fā)展到線上、線下相結(jié)合，擴(kuò)大受眾面，從現(xiàn)烹形式到食譜制作，從普適營養(yǎng)到病態(tài)營養(yǎng)主題競賽，逐步提升居民對營養(yǎng)方面的健康素養(yǎng)水平。

截至2022年12月，中心全人群家庭醫(yī)生簽約數(shù)為18533人，家庭醫(yī)生基本服務(wù)包簽約5644人，居民總體健康知識知曉率為86.2%，健康行為形成率達(dá)91.3%。中心為轄區(qū)65歲以上常住老年人建檔8353人，提供免費(fèi)健康檢查3580人。

慢病精準(zhǔn)管理新模式：互聯(lián)網(wǎng)+助力糖尿病患者精準(zhǔn)化管理

趙慧 北京市海淀區(qū)萬壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

糖尿病門診是北京市海淀區(qū)萬壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“中心”）的一大特色，通過互聯(lián)網(wǎng)+助力糖尿病患者精準(zhǔn)化管理，有效改善糖尿病患者的血糖控制。

中心于2022年10月引進(jìn)北京大學(xué)第一醫(yī)院糖尿病共同照護(hù)管理模式，提高患者自我管理能力，延緩并發(fā)癥發(fā)生。

共同照護(hù)是以患者為核心，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，讓“共同照護(hù)”實(shí)行“院內(nèi)院外一體化，線下線上一體化，軟件硬件一體化”的模式，為糖尿病患者提供包括藥物、飲食、運(yùn)動、監(jiān)測、風(fēng)險控制、心理應(yīng)對和問題解決，為患者提供糖尿病照護(hù)的閉環(huán)管理。

就診前，家庭醫(yī)生引導(dǎo)糖尿病患者到照護(hù)門診，照護(hù)師為患者介紹照護(hù)門診，講述規(guī)律復(fù)診、自測血糖和進(jìn)行并發(fā)癥篩查的重要性等疾病科普，指導(dǎo)患者使用智能血糖儀和手機(jī)APP。診中，醫(yī)生可通過患者的健康報告，了解患者居家自測血糖數(shù)據(jù)，給予其更加個性化的治療。診后，患者與照護(hù)團(tuán)隊(duì)的連接由院內(nèi)延伸至院外?；颊呖稍贏PP學(xué)習(xí)科普文章、視頻等，還可在線上咨詢包括飲食、運(yùn)動、用藥方面等一系列問題，照護(hù)師會在3分鐘內(nèi)給予答復(fù)。當(dāng)患者觸發(fā)低血糖、空腹高血糖、餐后高血糖、血糖大幅波動、長時間未監(jiān)測血糖等，照護(hù)師會主動聯(lián)系患者，提醒患者及時就診，避免風(fēng)險事件發(fā)生。

截至2023年，中心通過糖尿病共同照護(hù)管理模式為328名患者進(jìn)行疾病管理，經(jīng)過對其中292人管理前后的糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行比較，糖化不良率從4.17%降至0%。

多元社區(qū)衛(wèi)生新探索：醫(yī)育結(jié)合 打造“十分優(yōu)享”嬰幼兒照護(hù)服務(wù)

范敏華 浙江省杭州市上城區(qū)衛(wèi)生健康局黨委委員、區(qū)計生協(xié)專職副會長

近年來，浙江省杭州市上城區(qū)在全市率先探索“醫(yī)育結(jié)合”服務(wù)模式，通過整合資源、完善體系、全域推進(jìn)，加快實(shí)現(xiàn)“幼有善育”。

為完善嬰幼兒照護(hù)服務(wù)體系，杭州市上城區(qū)制定實(shí)施《上城區(qū)嬰幼兒照護(hù)服務(wù)醫(yī)育結(jié)合工作方案》，全區(qū)14家街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與71家托育機(jī)構(gòu)、38家嬰幼兒成長驛站簽定協(xié)議，為屬地嬰幼兒照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供巡回指導(dǎo)和保健服務(wù)，今年一季度累計開展指導(dǎo)服務(wù)104次。

為健全相關(guān)配套支持措施，制定《上城區(qū)支持普惠性嬰幼兒照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展相關(guān)辦法》，通過財政獎補(bǔ)鼓勵引導(dǎo)社會資源參與普惠托育服務(wù)，目前已認(rèn)定普惠托育機(jī)構(gòu)38家。將醫(yī)育結(jié)合納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)量考核，提升基層參與積極性。

以閘弄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)海貝托育園簽訂合作協(xié)議，建立醫(yī)育結(jié)合工作室，在全市先行先試“醫(yī)育結(jié)合五個一”服務(wù)模式：一個工作室、一個簽約家庭醫(yī)生、一套生長發(fā)育監(jiān)測、一系列家長講座、一套兒童健康手冊，并提供上級醫(yī)院精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診服務(wù)。

為夯實(shí)服務(wù)基礎(chǔ)，上城區(qū)組建由兒保醫(yī)生、保育老師和志愿者為核心、省市醫(yī)院專家為支撐的托育服務(wù)團(tuán)隊(duì)，與市婦產(chǎn)科醫(yī)院合作定期舉辦基層婦兒保健人員、托育機(jī)構(gòu)從業(yè)人員培訓(xùn)。全區(qū)年均培訓(xùn)300人次。同時，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極打造“醫(yī)、防、護(hù)”三位一體兒童健康管理中心，并與省市兒童醫(yī)院簽署協(xié)議，推動兒童保健與診療服務(wù)深度融合。

社區(qū)心理科室建設(shè)：讓老百姓在家門口解決“心病”

鄢慧妤 四川省成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科主任醫(yī)師、國家二級心理咨詢師

近年來，四川省成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“中心”）探索建立健全心理健康服務(wù)體系，豐富社區(qū)服務(wù)供給，設(shè)立心理咨詢室，為轄區(qū)居民提供精神科常見疾病診斷與治療、心理知識普及、心理評估、科普減壓、家庭關(guān)系調(diào)適等服務(wù)，先后被評為全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全國群眾滿意社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、全國百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心理工作室成立至今已有13年。2010年，中心正式開啟了心理咨詢工作。為滿足社區(qū)心理健康服務(wù)需求，2013年，中心將心理咨詢費(fèi)調(diào)整為簽約服務(wù)包的收費(fèi)方式，進(jìn)一步推廣心理咨詢服務(wù)。隨著心理咨詢服務(wù)工作逐步夯實(shí)，根據(jù)來訪者需求及中心發(fā)展規(guī)劃，2017年，心理工作室正式成立。2021年，中心開設(shè)精神科門診，并于2022年獲評“四川省基層臨床特色科室”。同時，精神科門診醫(yī)務(wù)工作者團(tuán)隊(duì)也在不斷成長壯大。咨詢?nèi)藬?shù)也從最初的每月3-5人次增至目前每周20-30人次。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展心理咨詢服務(wù)，一方面可以方便居民就近、便捷地咨詢解決一部分心理問題，另一方面也可以消除居民對心理或精神類疾病存在的病恥感。

不斷提升社區(qū)居民心理健康水平，是中心開展心理咨詢服務(wù)的初衷。中心還定期開展心理科普進(jìn)學(xué)校，關(guān)愛孕媽媽健康沙龍、成都市圖書館公益心理健康講座等一系列心理健康科普宣傳活動，對特定群體進(jìn)行心理篩查、情緒疏解，讓居民在家門口就能解決“心病”。

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