作者： 黃睿潔 鄒靜

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院

概述

美國(guó)牙科協(xié)會(huì)（American Dental Association, ADA）對(duì)齲病的定義是：由生物膜介導(dǎo)、由糖驅(qū)動(dòng)、受多因素影響的牙體硬組織動(dòng)態(tài)脫礦及再礦化失衡導(dǎo)致牙體組織崩解的疾病 。周學(xué)東教授2018年在《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》上《全生命周期的齲病管理》一文中提出“針對(duì)不同年齡階段患者的生理特點(diǎn)，進(jìn)行齲病的群體管理；針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)程度，進(jìn)行齲病的個(gè)性化管理 ”理念 。針對(duì)不同的兒童，應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化的齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)而提出不同的齲病管理方案 。本文匯總了美國(guó)兒童牙科協(xié)會(huì)（American Academy of Pediatric Dentistry, AAPD）、ADA 以及世界牙科聯(lián)盟（FDI）最新的關(guān)于兒童齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理的指南，旨在為我國(guó)兒童 患齲風(fēng)險(xiǎn)控制提供參考。

齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

AAPD、ADA、FDI在兒童齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上的側(cè)重稍有不同，AAPD將影響因素分為社會(huì)/生物學(xué)致病性因素、保護(hù)性因素、臨床檢查；ADA將影響因素分為患齲促進(jìn)因素、兒童全身狀況、臨床狀況；FDI未將影響因素進(jìn)行細(xì)化。作者對(duì)以上指南進(jìn)行分析和匯總，將兒童患齲的影響因素分為：行為習(xí)慣、臨床檢查、全身情況、家庭情況4個(gè)方面。根據(jù)不同年齡階段兒童的行為、飲食等特征，齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估細(xì)分為0~5歲組（表1）和 6~18歲組（表2）。

當(dāng) AAPD、ADA、FDI的判定存在差異時(shí)，匯總表會(huì)單獨(dú)注明各自的判定。因篇幅有限，表格中的內(nèi)容不再贅述。需要注意的是，在“高齲風(fēng)險(xiǎn)”一欄中符合一項(xiàng)即判定該兒童為“高齲風(fēng)險(xiǎn)”，無“高齲風(fēng)險(xiǎn)”但在“中齲風(fēng)險(xiǎn)”一欄中符合一項(xiàng)即判定該兒童為“中齲風(fēng)險(xiǎn)”，僅當(dāng)所有項(xiàng)均在“低齲風(fēng)險(xiǎn)”一欄才可判定該兒童為“低齲風(fēng)險(xiǎn)”。

表1 0~5歲兒童齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表2 6~18歲兒童齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

齲風(fēng)險(xiǎn)控制

ADA將齲風(fēng)險(xiǎn)控制劃分為三大措施。① 口腔衛(wèi)生和飲食行為的改變：減少碳水化合物飲食或飲料的進(jìn)食總量及頻率，減少兩餐之間的進(jìn)食頻率，使用木糖醇，每日使用含氟牙膏刷牙2次（早餐后刷牙及睡前刷牙），每日使用牙線1次；② 使用氟制劑以預(yù)防或終止齲的進(jìn)展：可以在醫(yī)院或家庭使用氟制劑，包括氟漆、氟凝膠、氟化泡沫、氟化氨銀、含氟牙膏、含氟漱口水等，需要注意的是，不是所有氟制劑均能于家庭自由使用；③ 點(diǎn)隙窩溝的封閉：可有效減少食物在牙面點(diǎn)隙窩溝內(nèi)的滯留、細(xì)菌生物膜在點(diǎn)隙窩溝內(nèi)的生成、終止早期窩溝齲的進(jìn)展。針對(duì)早期兒童 齲（Early Childhood Caries，ECC），ADA推薦兒童在1歲前進(jìn)行第一次口腔科檢查，給兒童的看護(hù)者及兒保醫(yī)師提供有效的兒童口腔健康維護(hù)的相關(guān)信息，鼓勵(lì)開展兒童齲病的相關(guān)研究。

AAPD在齲風(fēng)險(xiǎn)控制上將重點(diǎn)放在指導(dǎo)臨床醫(yī)生的操作中，細(xì)化了不同齲風(fēng)險(xiǎn)兒童的就診頻率、影像學(xué)檢查頻率、氟制劑使用等。本文的齲風(fēng)險(xiǎn)控制方案主要參考了AAPD指南，將控制方案分為臨床就診、干預(yù)措施、齲充填。由于各年齡段患兒情況略有不同，因此齲風(fēng)險(xiǎn)的控制又細(xì)分為 0~5歲組（表3）和6~18歲組（表4）。

FDI在齲風(fēng)險(xiǎn)控制中更多的強(qiáng)調(diào)了不同年齡段、不同齲風(fēng)險(xiǎn)的兒童應(yīng)使用不同劑量的氟制劑。該部分內(nèi)容將放在下文“控制齲進(jìn)展的藥物”段落中進(jìn)行詳述。此外，F(xiàn)DI建議當(dāng)?shù)谝缓隳パ篮偷诙隳パ烂瘸鰰r(shí)，應(yīng)行窩溝封閉。

表3 0~5歲兒童齲風(fēng)險(xiǎn)控制方案

表4 6~18歲兒童齲風(fēng)險(xiǎn)控制方案

控制齲進(jìn)展的藥物

氟制劑 氟是世界上應(yīng)用最為廣泛的控制齲進(jìn)展的藥物。FDI對(duì)不同年齡段、不同齲風(fēng)險(xiǎn)兒童氟制劑的使用劑量有極為明確的規(guī)定，本文匯總于表格中（表5）。特別需要注意的是，針對(duì)6歲以下兒童，由于其無法完全吐出放入口腔內(nèi)的藥物，因此使用的氟制劑必須是可以定量的，例如特定體積的含氟牙膏、定量的氟漆或氟含片；6歲以上兒童才能使用氟化泡沫等無法準(zhǔn)確定量的氟制劑。

表5 不同年齡段不同齲風(fēng)險(xiǎn)兒童含氟牙膏的使用量

氟化氨銀 氟化氨銀（38% ，Advantage Arrest TM） 是 2016 年獲得美國(guó) FDA批準(zhǔn)的“通過局部應(yīng)用可抑制齲進(jìn)展的藥物，在無需機(jī)械去除牙體組織的情況下，對(duì)活動(dòng)性、尚無癥狀的齲進(jìn)行保守性治療”。其作用原理如下：銀離子和氟離子具有抗菌性能，同時(shí)可以促進(jìn)牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的再礦化，而其中的氨化合物可降低氟化氨銀的氧化電位，增加其穩(wěn)定性并有助于在一段時(shí)間內(nèi)保持恒定的濃度，使其在口腔中使用安全。氟化氨銀可用于降低牙本質(zhì)的過敏及控制齲的進(jìn)展，遺憾的是該產(chǎn)品尚未在我國(guó)上市。

木糖醇 木糖醇可以促進(jìn)唾液的分泌、促進(jìn)牙面的再礦化，同時(shí)它不可被細(xì)菌代謝而產(chǎn)酸，因此它是較好的糖代品。但是縱觀研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，會(huì)發(fā)現(xiàn)木糖醇僅在和蔗糖比較時(shí)有顯著的、不促進(jìn)齲進(jìn)展的作用，而若使用木糖醇和生理鹽水比較時(shí)兩組無顯著區(qū)別，因此，木糖醇和氟不同，它本質(zhì)上無顯著的保護(hù)作用。 AAPD在 2014年的指南中將“使用木糖醇、使用抗生素制劑”列入了“齲的保護(hù)性因素”，并且建議“使用木糖醇”以控制齲風(fēng)險(xiǎn)，但是 AAPD在 2019年的指南中已將木糖醇的相關(guān)內(nèi)容全部刪除。

需要注意的是，相關(guān)指南上尚未推薦使用益生菌類、抗生素類、其他生物制劑類的藥物來控制齲病的進(jìn)程。

· 附錄 ·

作者簡(jiǎn)介

黃睿潔 副教授

黃睿潔，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科副教授。美國(guó)印第安納大學(xué)牙學(xué)院博士。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)兒童口腔專業(yè)委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)激光醫(yī)學(xué)分會(huì)耳鼻喉與口腔學(xué)組委員、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔急診專業(yè)委員會(huì)青年委員、四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)兒童口腔專業(yè)委員會(huì)常委、四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔急診專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員（兼任秘書）、四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)預(yù)防專業(yè)委員會(huì)委員、四川省女醫(yī)師協(xié)會(huì)口腔專業(yè)委員會(huì)委員。擅長(zhǎng)重癥兒童齲病、兒童牙髓根尖周病的治療，乳磨牙早失的間隙管理，年輕恒牙外傷的診治。主 編《兒童口腔健康管理手冊(cè)》，參編《兒童口腔科診療規(guī)范》等多部專業(yè)書籍。主持國(guó)家級(jí)省部級(jí)等四項(xiàng)基金，發(fā)表SCI論文10＋篇，獲國(guó)家實(shí)用新型專利1項(xiàng)。

鄒靜 教授

鄒靜，教授/主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國(guó)際牙醫(yī)學(xué)院中國(guó)區(qū)院士，國(guó)家臨床重點(diǎn)專科負(fù)責(zé)人?，F(xiàn)任四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔醫(yī)學(xué)教研室主任，兒童口腔科主任；中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)兒童口腔醫(yī)學(xué)專委會(huì)候任主任委員，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專委會(huì)副主任委員，四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)兒童口腔醫(yī)學(xué)專委會(huì)主任委員，四川省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選，四川省衛(wèi)生健康委學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，四川省衛(wèi)生健康委突出貢獻(xiàn)中青年專家，醫(yī)療衛(wèi)生援黔專家團(tuán)核心專家，中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定專家?guī)斐蓡T，全國(guó)醫(yī)師定期考核口腔專業(yè)編委會(huì)委員，全國(guó)口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試主考官， 《國(guó)際口腔科學(xué)雜志（英文版）》、《中華口腔醫(yī)學(xué)》、《華西口腔醫(yī)學(xué)》、《國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)》、《上?？谇会t(yī)學(xué)》雜志編委。擔(dān)任國(guó)家“十二五”及“十三五”規(guī)劃教材《兒童口腔醫(yī)學(xué)》副主編，《兒童口腔科臨床診療與操作常規(guī)》主編。

來自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·今日口腔》

第324期03~04版

（本期編輯：CMT佳境）

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