文/北京和睦家醫(yī)院 骨科康復(fù) 鄧家豐

腰痛的常見(jiàn)原因

多達(dá)84%的成人在一生的某些時(shí)間中會(huì)發(fā)生腰痛。

腰痛的遠(yuǎn)期結(jié)局一般良好，一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)就診的腰痛患者中，有90%未在3個(gè)月后繼續(xù)尋求治療。然而，即使患者不再尋求治療，癥狀也可能無(wú)法完全消退。

腰痛癥狀太過(guò)常見(jiàn)，目前依然有部分人持續(xù)存在這種癥狀。亞急性腰痛通常定義為持續(xù)4-12周的腰痛，慢性腰痛通常定義為持續(xù)至少12周的腰痛。

常見(jiàn)的腰痛原因有如下幾種：

1. 腰肌勞損

腰肌勞損的主要癥狀為腰或腰骶部疼痛，反復(fù)發(fā)作，疼痛可隨氣候變化或勞累程度而變化，時(shí)輕時(shí)重，纏綿不愈。腰部可有廣泛壓痛，脊椎活動(dòng)多無(wú)異常。

腰肌勞損急性發(fā)作時(shí)，各種癥狀均明顯加重，并可有肌肉痙攣，脊椎側(cè)彎和功能活動(dòng)受限。部分患者可有下支牽拉性疼痛，但無(wú)串痛和肌膚麻木感。

腰肌勞損疼痛的性質(zhì)多為鈍痛，可局限于一個(gè)部位，也可散布整個(gè)背部。會(huì)有腰部酸痛或脹痛感，存在部分刺痛或灼痛感。當(dāng)人體勞累時(shí)，疼痛感會(huì)加重，休息時(shí)便會(huì)減輕，適當(dāng)活動(dòng)和經(jīng)常改變體位時(shí)疼痛現(xiàn)象減輕，而活動(dòng)過(guò)度又加重疼痛現(xiàn)象。

因?yàn)檠坑卸嗵帀和袋c(diǎn)，多在骶棘肌處，髂骨脊后部、骶骨后骶棘肌止點(diǎn)處或腰椎橫突處。因此腰肌勞損發(fā)作時(shí)，人們往往不能堅(jiān)持彎腰工作，并被迫通過(guò)不時(shí)地伸腰或以拳頭擊打腰部來(lái)緩解疼痛。

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不過(guò)，腰肌勞損對(duì)腰部外形及活動(dòng)多無(wú)異常，也無(wú)明顯腰肌痙攣，少數(shù)患者腰部活動(dòng)稍受限。

一般來(lái)說(shuō)，腰肌勞損的癥狀有以下一些特點(diǎn)：

◎ 疼痛癥狀時(shí)輕時(shí)重，并產(chǎn)生腰椎畸形，嚴(yán)重者須拄著拐杖行走，甚至臥床不起；

◎ 肌痙攣常表現(xiàn)在一側(cè)骶棘肌、臀肌或兩側(cè)；

◎ 壓痛點(diǎn)廣泛，以棘突兩側(cè)、腰椎橫突及髂后上嵴最為多見(jiàn)；

◎ 痛與麻通常放射至膝部，很少到小腿與足部；

◎ X線(xiàn)片、肌電圖及脊髓造影對(duì)本病無(wú)診斷意義。

2. 腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥主要是因?yàn)檠甸g盤(pán)各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。

腰椎間盤(pán)突出癥以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，約占95%。

3. 腰椎退行性脊椎炎

多發(fā)生在中年人，腰痛并非均來(lái)自增生的“骨刺”，而主要是來(lái)自肌肉、筋膜、韌帶、后關(guān)節(jié)的勞損或椎間盤(pán)組織或硬脊膜和脊神經(jīng)，“骨刺”可使腰部的運(yùn)動(dòng)受到限制，在臨床上表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不便，晨起或久坐起立時(shí)常出現(xiàn)明顯腰痛。

活動(dòng)后上述癥狀能明顯減輕，勞累和氣候變化也可使腰痛加劇。X線(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)“骨刺”及生理弧度、椎間隙改變。

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4. 第3腰椎橫突綜合征

第3腰椎是位于腰活動(dòng)的中心，又是腰椎生理前凸最突出的地方，成為腰椎前屈、后伸、左右側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的樞紐，其兩側(cè)橫突端受牽拉的應(yīng)力最大。

再則，由于第3腰椎橫突最長(zhǎng)，所承受的杠桿力也最大，在頂端附著有腰方肌、橫突間肌、橫突棘肌、骶棘肌、胸腰筋膜的深層、橫突間韌帶等組織，腰部任何方向的運(yùn)動(dòng)均使第3腰椎橫突頂端承受反復(fù)的牽拉和磨動(dòng)，故致傷機(jī)會(huì)較多。

本病多見(jiàn)于青壯年，以腰部慢性、間歇性的酸脹、疼痛、乏力為主，癥狀不重，酸痛部位廣泛，但講不清楚具體的疼痛點(diǎn)，經(jīng)充分休息后，癥狀不一定能消除，腰部容易疲勞有煩擾不適感。

單一姿式難以持久維持，久坐、久立后，伸腰活動(dòng)，改變體位才稍感輕松。勞動(dòng)后腰局部癥狀即明顯加重，酸痛可向臀部、大腿內(nèi)側(cè)放散。遇陰雨天，癥狀加重，天氣晴朗酸痛可緩解。

關(guān)于腰痛的康復(fù)治療

對(duì)于腰痛的康復(fù)治療，醫(yī)生與康復(fù)治療師一般建議首先進(jìn)行非藥物治療，并優(yōu)選“主動(dòng)”干預(yù)的康復(fù)措施，其以活動(dòng)為基礎(chǔ)和/或會(huì)處理促發(fā)疼痛的心理社會(huì)因素。

治療措施包括運(yùn)動(dòng)治療、認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy, CBT)、打太極拳、瑜伽、其他放松技巧，正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction, MBSR)、生物反饋和漸進(jìn)性放松以及多學(xué)科康復(fù)。

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主動(dòng)療法符合疼痛的生物心理社會(huì)處理方式，能讓患者參與到自身的治療中來(lái)，并且側(cè)重于改善功能，而非僅僅減輕疼痛。

“被動(dòng)”的干預(yù)措施可用作癥狀發(fā)作期間的輔助治療，如針刺治療或脊柱推拿術(shù)。若患者的癥狀有嚴(yán)重且有慢性化危險(xiǎn)因素或未能通過(guò)自我護(hù)理和教育改善，則可考慮短期干預(yù)，如淺層熱療、按摩、運(yùn)動(dòng)治療、脊柱推拿術(shù)或針刺治療。

1. 運(yùn)動(dòng)治療

亞急性或慢性腰痛患者的常用鍛煉方式有很多，但是運(yùn)動(dòng)治療是較為有效的訓(xùn)練方法之一 。

其運(yùn)動(dòng)方案包括：運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練(也稱(chēng)為特定穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)、核心增力訓(xùn)練(如，腹部伸肌和軀干伸肌)、屈曲/伸展運(yùn)動(dòng)、定向偏好、一般身體素質(zhì)鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)、身心鍛煉(如，瑜伽和普拉提)和功能恢復(fù)方案。

大多數(shù)運(yùn)動(dòng)方案的效果似乎差別不大，但一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，和一般鍛煉相比，運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練的疼痛緩解效果略好且能改善功能。運(yùn)動(dòng)治療安全易行，有助于減輕疼痛癥狀并改善功能。

核心增力訓(xùn)練 ：如卷腹、臀橋（如下圖）

2. 牽引治療

骨盆牽引是腰椎間盤(pán)突出癥患者非手術(shù)治療常用方法之一，急性期患者更加明顯。

腰椎牽引可使腰椎間隙增大，主要是腰3、4、5，骶1間隙。根據(jù)研究表明，腰椎間隙在牽引后較牽引前增寬1.5-2.5mm，椎間隙的增寬可使其內(nèi)成為負(fù)壓，加之后縱韌帶的緊張，有利于突出的髓核部分還納或改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。椎間隙的增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的拉開(kāi)，使椎間孔恢復(fù)正常的外形，從而解除對(duì)神經(jīng)根的擠壓。

牽引還可使腰椎得到充分的休息，減少運(yùn)動(dòng)的刺激，有利于組織充血、水腫的吸收、消退，還可緩解肌肉痙攣、減輕椎間壓力。

3. 手法治療及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

手法治療主要包括美式整脊手法、Mulligan 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、Maitland手法、Kaltenborn關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、McKenzie技術(shù)和中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法。

研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)手法治療，能夠調(diào)整對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)的位置，將椎間盤(pán)重新定位，并游離椎間盤(pán)周?chē)尺B的組織，并促進(jìn)機(jī)體對(duì)粘連物質(zhì)的吸收，減少對(duì)局部神經(jīng)的疼痛刺激，起到降低腰部肌肉的張力，緩解肌肉僵硬癥狀的作用。

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4. 理療

物理因子治療是通過(guò)利用聲光電磁熱等方式對(duì)患者疼痛的部位進(jìn)行治療， 對(duì)于下腰痛患者的作用主要是對(duì)于局部疼痛區(qū)域內(nèi)的肌肉組織內(nèi)部血液循環(huán)具有促進(jìn)作用， 營(yíng)養(yǎng)受損肌肉組織， 加快炎性物質(zhì)代謝， 起到修復(fù)作用， 進(jìn)而可以緩解疼痛的作用。

常見(jiàn)的理療方式有：超聲波、干擾電治療、低強(qiáng)度激光治療、短波透熱療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)等。

5. 藥物治療

非藥物措施不能充分控制腰痛癥狀時(shí)也可以進(jìn)行藥物治療。對(duì)于需要藥物治療的亞急性腰痛患者，優(yōu)選聯(lián)合或不聯(lián)合非苯二氮卓類(lèi)骨骼肌松弛藥的非甾體類(lèi)抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)。

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對(duì)于非藥物治療效果不充分的慢性腰痛患者，我們建議使用NSAID作為初始治療，并遵醫(yī)囑配合其他藥物作為二線(xiàn)治療。

6. 床墊及腰帶

醫(yī)生與康復(fù)治療師不建議患者換用極硬的床墊或其他床面。如果床墊太硬，便無(wú)法配合人體脊柱S型的正常曲線(xiàn)，腰部無(wú)法得到支撐起，不到放松的作用，也容易導(dǎo)致腰背部肌肉的酸疼。

另外，也不應(yīng)提議常規(guī)使用腰部支具。在亞急性腰痛患者中，彈性腰帶輕度減少了止痛藥的需求，并改善了功能狀態(tài)。如果患者因?yàn)閺椥匝鼛Х炊谝狻把繂?wèn)題”和活動(dòng)限制，進(jìn)而出現(xiàn)回避行為，那么腰帶可能會(huì)阻礙患者參與運(yùn)動(dòng)。因此，不推薦常規(guī)使用腰部支具。

但對(duì)于積極參與推薦治療(如，運(yùn)動(dòng))并可保持活動(dòng)的亞急性腰痛患者，腰部支具可能具有一定的益處。

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綜合以上幾種康復(fù)方式來(lái)看：

◎ 運(yùn)動(dòng)療法能夠增強(qiáng)腰痛患者的核心力量，改善腰椎穩(wěn)定性；

◎ 手法及針灸治療主要對(duì)于患者疼痛的改善有較好的效果；

◎ 理療可以促進(jìn)患者的局部肌肉的血運(yùn)及炎癥物質(zhì)的吸收，緩解肌肉痙攣。

但我們應(yīng)該給患者進(jìn)行足夠的健康宣教，讓患者改善久坐的生活方式、增加鍛煉等主動(dòng)地參與腰痛的治療，而不是單純的被動(dòng)接受醫(yī)師的治療。

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