無論是門診還是住院，安排接受外科手術(shù)的患者通常都要接受麻醉團(tuán)隊(duì)的評(píng)估，以準(zhǔn)備麻醉護(hù)理，并且外科團(tuán)隊(duì)可能會(huì)將患者轉(zhuǎn)介給內(nèi)科醫(yī)生，在手術(shù)前進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估。術(shù)前醫(yī)學(xué)評(píng)估的目標(biāo)是通過識(shí)別醫(yī)學(xué)異常和評(píng)估已知合并癥帶來的風(fēng)險(xiǎn)來最大限度地降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)估用于確定是否需要額外的術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)和管理。某些情況下，擇期手術(shù)應(yīng)近可能延遲，使某些潛在疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、血液學(xué)異常）可以被有效地控制。在其他情況下，如果患者被認(rèn)為具有大型手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)，則可以在術(shù)前調(diào)整手術(shù)方法和麻醉護(hù)理計(jì)劃以降低風(fēng)險(xiǎn)（例如，使用創(chuàng)傷較小的干預(yù)措施）。

全面的術(shù)前醫(yī)學(xué)評(píng)估通常由全科內(nèi)科醫(yī)生或與患者合并癥相關(guān)的領(lǐng)域的專家（例如心臟病專家、肺病專家）進(jìn)行。這些顧問還可以幫助診療已經(jīng)存在的疾病（如糖尿病），并有助于預(yù)防和治療圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥（如心臟、肺部、感染）。有時(shí)需要精神科會(huì)診來評(píng)估能力或幫助處理可能干擾手術(shù)或恢復(fù)的潛在精神問題。

老年人 可能會(huì)受益于跨學(xué)科老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，可能包括老年病學(xué)家、社會(huì)工作者、心理治療師、物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)專家以及其他醫(yī)療保健專業(yè)人員（1）。

對(duì)于非選擇性手術(shù)，應(yīng)考慮擬進(jìn)行手術(shù)的嚴(yán)重程度和類型以及患者接受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果需要緊急手術(shù)（例如，腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟穿孔、 壞死性筋膜炎），通常沒有時(shí)間進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估。然而，應(yīng)盡快回顧患者的既往病史，特別是過敏史，并幫助確定增加急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素(如抗凝治療、出血性疾病或既往不良麻醉反應(yīng))。

病史

相關(guān)術(shù)前病史包括以下所有內(nèi)容：

反映心血管系統(tǒng)疾病的近期癥狀，如咳嗽、胸痛、活動(dòng)時(shí)呼吸困難、膝關(guān)節(jié)水腫；或者感染的表現(xiàn)（發(fā)熱、尿少）

失血過多的危險(xiǎn)因素 （例如，抗凝治療、已知的出血疾病、或因牙科手術(shù)、擇期手術(shù)或分娩而過度出血的病史)

血栓形成的危險(xiǎn)因素

感染的危險(xiǎn)因素

心血管疾病的危險(xiǎn)因素

已知會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的疾病，尤其是高血壓、心臟病、腦血管病、腎病、肝病、糖尿病、哮喘和慢性阻塞性肺病 (COPD)

既往手術(shù)、麻醉或兩者，以及任何相關(guān)并發(fā)癥

對(duì)麻醉劑或其他藥物或手術(shù)護(hù)理中使用的材料（如乳膠、粘合劑）過敏

煙草、酒精和非法藥物的使用

近期使用處方藥、非處方藥或者保健品的情況

阻塞性睡眠呼吸暫停 或過度打鼾的病史

如果術(shù)后可能留置導(dǎo)尿，那么需要了解患者的尿流情況和前列腺手術(shù)史。

體格檢查

體格檢查應(yīng)針對(duì)計(jì)劃手術(shù)所涉及的區(qū)域和心肺系統(tǒng)，以及評(píng)估任何持續(xù)感染的跡象（例如上呼吸道、皮膚）。

如果可能使用椎管內(nèi)麻醉 ，應(yīng)評(píng)估患者是否存在脊柱側(cè)凸和其他可能影響腰椎穿刺的解剖異常。

對(duì)于即將全麻的患者，則應(yīng)當(dāng)注意可能存在的認(rèn)知障礙，這在老年患者應(yīng)尤其注意。已經(jīng)存在的癥狀可能在術(shù)后更加顯著，如果在術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)，將很難和手術(shù)并發(fā)癥區(qū)分。

實(shí)驗(yàn)室檢查

接受擇期手術(shù)的健康患者中，影響圍手術(shù)期管理的未確診疾病的患病率較低。因此，沒有臨床癥狀或重大潛在疾病的患者不應(yīng)進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查。這種測(cè)試不符合成本效益，會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果、非預(yù)期的患者焦慮和手術(shù)延誤。

因此，術(shù)前檢查應(yīng)個(gè)性化，并根據(jù)患者的病史、當(dāng)前合并癥和藥物、風(fēng)險(xiǎn)因素以及需要進(jìn)一步評(píng)估的癥狀進(jìn)行。對(duì)于育齡婦女，通常進(jìn)行術(shù)前妊娠試驗(yàn)（β-人絨毛膜促性腺激素）（2、3、4、5）。

對(duì)于有癥狀的患者，那些已知有基礎(chǔ)疾病，或那些接受手術(shù)的有明顯出血傾向或者并發(fā)癥高危因素的患者，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估可能包括以下測(cè)試：

通常會(huì)進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）。CBC 尤其適用于 > 65 歲或預(yù)期有大量失血的年輕患者。

通常進(jìn)行尿液分析（葡萄糖、蛋白質(zhì)和細(xì)胞）。

除非患者既往絕對(duì)健康并且年齡小于50歲，一般都應(yīng)在術(shù)前檢查血糖、血電解質(zhì)和血清肌酐值。這些檢測(cè)的危險(xiǎn)性很低，也不應(yīng)該使用對(duì)腎臟有損傷的試劑

如果患者的病史和癥狀顯示可疑，通常應(yīng)該進(jìn)行肝臟檢查

僅當(dāng)患者有個(gè)人或家族出血素質(zhì)史時(shí)，才需要進(jìn)行凝血研究和出血時(shí)間檢測(cè)。

心電圖是為有冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行的，包括所有年齡> 45歲的男性和>50歲的女性，以及嚴(yán)重肥胖（體重指數(shù)≥40 kg/m2）且至少有一種動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 風(fēng)險(xiǎn)因素（如糖尿病、吸煙、高血壓或高脂血癥）或運(yùn)動(dòng)耐量差的患者 (6)。

胸部 X 光檢查僅適用于具有潛在心肺疾病癥狀或危險(xiǎn)因素的患者。

患有慢性肺部疾病或者出現(xiàn)肺部疾病癥狀和體征的患者應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前肺功能測(cè)定。

癥狀性冠心病的患者需要做進(jìn)一步的術(shù)前檢查（如壓力測(cè)試、冠狀動(dòng)脈造影）。

參考文獻(xiàn)

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程序風(fēng)險(xiǎn)因素

操作性危險(xiǎn)因素較高的有以下情況：

心肺的手術(shù)

肝切除術(shù)

估計(jì)需要延長手術(shù)時(shí)間或具有大容量的出血風(fēng)險(xiǎn)的腹內(nèi)手術(shù)（例如，惠爾普手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)），主動(dòng)脈手術(shù)，腹膜后手術(shù)）

開放的前列腺切除術(shù)

重大矯形外科手術(shù)（如，髖關(guān)節(jié)置換）

接受擇期手術(shù)的患者，尤其是有重大出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，以及因某些原因不能進(jìn)行同種異體輸血的患者（例如，因紅細(xì)胞抗原的同種抗體或因宗教原因拒絕接受他人輸血），可以考慮儲(chǔ)存血液，以備將來使用 自體輸血。如果血細(xì)胞計(jì)數(shù)需要時(shí)間恢復(fù)正常，則應(yīng)考慮圍手術(shù)期貧血的風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)可能延遲。自體捐獻(xiàn)曾經(jīng)是一種更常見的做法，但隨著 輸血安全性的提高，其使用已經(jīng)減少。

相較于擇期手術(shù)，急診手術(shù)的發(fā)病率和死亡率危險(xiǎn)因素均高。

患者危險(xiǎn)因素

患者風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率的貢獻(xiàn)最好通過經(jīng)過驗(yàn)證的定量風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器進(jìn)行估計(jì)。 例如，美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃 (ACS NSQIP) 開發(fā)了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器來預(yù)測(cè)圍手術(shù)期不良事件（見 ACS NSQIP Surgical Risk Calculator）。 使用這些工具不僅可以統(tǒng)一解釋外科醫(yī)生的結(jié)果數(shù)據(jù)，還有助于患者和家屬更好地共享決策和知情同意（1)。

心臟病高危因素

心臟病危險(xiǎn)因素大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)通常采用美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)的分步術(shù)前心臟評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估（2）。它認(rèn)為心臟病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素如下：

冠狀動(dòng)脈疾?。–AD)病史

心衰史

腦血管病史

需要胰島素治療的糖尿病

血肌酐（2.0毫克/分升）

心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)隨著危險(xiǎn)因素的增加而增加：

無危險(xiǎn)因素：0.4％（95％置信區(qū)間為0.1%至0.8％）

1級(jí)危險(xiǎn)因素：1.0％（95％置信區(qū)間為0.5至1.4％）

2級(jí)危險(xiǎn)因素：2.4％（95％置信區(qū)間為1.3?3.5％）

≥3級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素：5.4％（95％可信區(qū)間為2.8?7.9％）

一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（如血管外科手術(shù)，開胸或開腹手術(shù)）也獨(dú)立預(yù)測(cè)高的圍手術(shù)期心臟病風(fēng)險(xiǎn)。

患者活動(dòng)性心臟病癥狀（如心臟衰竭或不穩(wěn)定型心絞痛）具有特別高的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。不穩(wěn)定型心絞痛患者圍手術(shù)期 心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)增加（3）。在穩(wěn)定型心絞痛患者中，風(fēng)險(xiǎn)與運(yùn)動(dòng)耐受程度成正比。有活動(dòng)性心臟病癥狀患者需要進(jìn)一步評(píng)估。例如，應(yīng)確定心臟衰竭的原因，使得圍手術(shù)期心臟監(jiān)測(cè)和治療可以在擇期手術(shù)前進(jìn)行優(yōu)化。其他心臟檢測(cè)，如 超聲心動(dòng)圖 甚至血管造影，應(yīng)該在有證據(jù)提示存在可逆的心肌缺血患者的術(shù)前評(píng)估中進(jìn)行。

術(shù)前護(hù)理應(yīng)著眼于使用標(biāo)準(zhǔn)化治療控制活動(dòng)性疾病（如，心臟衰竭，糖尿?。?。此外，應(yīng)采取措施減少圍手術(shù)期的心動(dòng)過速，因?yàn)槠淇梢允剐呐K衰竭惡化和MI的風(fēng)險(xiǎn)增加；例如，應(yīng)當(dāng)優(yōu)化疼痛控制以及考慮beta受體阻滯劑的應(yīng)用，尤其是對(duì)于已經(jīng)在服用beta受體阻滯劑的患者。不穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建。心臟的異常如果不能在術(shù)前糾正或者患者具有心臟并發(fā)癥的高危因素，術(shù)前和術(shù)中某些時(shí)候需要進(jìn)行 肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。有時(shí)心臟危險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于進(jìn)行手術(shù)帶來的好處。 在這種情況下，微創(chuàng)手術(shù)可以提供或充當(dāng)最終治療的橋梁（例如，膽囊炎的管狀膽囊造口術(shù)）并降低發(fā)病率和死亡率。

缺血性中風(fēng)病史

有以下病史的患者 缺血性中風(fēng) 圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高，且卒中后手術(shù)的理想時(shí)機(jī)尚不確定。一項(xiàng)基于醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的研究納入了近 600 萬名患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前 30 天內(nèi)有過中風(fēng)史的患者與無中風(fēng)史的患者相比，術(shù)后缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)高出 8 倍；中風(fēng)后 60 至 90 天內(nèi)，復(fù)發(fā)性圍手術(shù)期中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍然較高（4）。因此，對(duì)于有缺血性中風(fēng)病史的患者，決定手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮中風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和延遲手術(shù)的潛在負(fù)面后果。為了最大限度地降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，中風(fēng)后應(yīng)推遲選擇性手術(shù)至少 3 個(gè)月，如果可能的話最好推遲 9 個(gè)月。

感染

體液和電解質(zhì)失衡

水和電解質(zhì)紊亂應(yīng)當(dāng)在術(shù)前給予糾正。低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣血癥和低鎂血癥必須在全身麻醉前予以糾正，以減少潛在的致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于麻醉后將產(chǎn)生低血壓，術(shù)前存在的脫水及低血容量應(yīng)當(dāng)通過靜脈輸液得到糾正。

營養(yǎng)失調(diào)

營養(yǎng)不良和肥胖增加了成人術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前使用病史，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)。

嚴(yán)重的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

體重指數(shù) < 18.5 kg/m2 或 6 個(gè)月內(nèi)體重意外減輕 > 10% 或 1 個(gè)月內(nèi)體重減輕 5% 的病史

體格檢查顯示（例如，肌肉萎縮，明確的營養(yǎng)不良跡象）

低血清白蛋白水平（< 3 g/dL，沒有腎或肝功能障礙的證據(jù)）

重要的是要問減肥是否是故意的，因?yàn)?無意識(shí)的體重下降可能反映了營養(yǎng)補(bǔ)充無效的分解代謝狀態(tài)，表明嚴(yán)重的潛在病理，如癌癥。

血清白蛋白是營養(yǎng)不良的一種便宜的，廣泛使用，以及可靠的指標(biāo);它應(yīng)該應(yīng)用于疑似營養(yǎng)不良患者的術(shù)前評(píng)估。 值 < 為2.8g/dL預(yù)測(cè)發(fā)病率和死亡率的增加 （包括傷口愈合不良）。 因?yàn)檠灏椎鞍椎陌胨テ跒?8?20天，因此不能反映急性營養(yǎng)不良。如果疑似急性營養(yǎng)不良，可以測(cè)定具有較短半衰期的蛋白質(zhì);例如轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期7天）或轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（前白蛋白，半衰期3至5天）。術(shù)前和圍手術(shù)期營養(yǎng)支持在營養(yǎng)師的幫助下預(yù)防和治療特定的營養(yǎng)和電解質(zhì)缺乏，最有可能改善體重減輕和蛋白質(zhì)水平表明嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者的預(yù)后 (5) 。 在某些情況下，手術(shù)可以延遲，使得患者能夠接收營養(yǎng)支持，有時(shí)可長達(dá)數(shù)周 （例如，在長期營養(yǎng)不良的患者中，有助于預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征）。

顯著肥胖 （體質(zhì)指數(shù) >4kg/m 2）增加圍手術(shù)期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@樣的病人增加了心臟和肺部疾病（例如，高血壓、肺動(dòng)脈高血壓、左心室肥大、心臟衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、通氣儲(chǔ)備降低）的危險(xiǎn)。肥胖對(duì)于深靜脈血栓形成 和肺栓塞是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；因此在大多數(shù)肥胖患者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前靜脈血栓預(yù)防。 肥胖還會(huì)增加術(shù)后傷口并發(fā)癥（如脂肪壞死，感染，裂開、腹壁疝）的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床計(jì)算器

年齡

單獨(dú)的高齡并不顯著增加并發(fā)癥發(fā)生率，但是一旦并發(fā)癥發(fā)生，高齡患者具有更高的死亡率。然而，與年齡相比，慢性疾病是預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)病率和死亡率增加的更強(qiáng)的因素。因此，高齡并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

各種因素都會(huì)增加老年人圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)對(duì) 1193 例大型手術(shù)的前瞻性研究中，年齡 ≥ 65 歲（平均 79 歲）的社區(qū)成年人進(jìn)行了手術(shù)，與 65 至 79 歲的成年人相比，≥ 80 歲患者的 1 年死亡率明顯較高（2 倍），≥ 90 歲患者的 1 年死亡率最高（6 倍）（6）。與非虛弱者相比，體弱者的死亡率也更高（28% 比 6%）；可能患有癡呆癥的人的死亡率高于沒有癡呆癥的人（33% 比 12%）；非選擇性手術(shù)的人的死亡率高于選擇性手術(shù)的人（3 倍）。

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更多信息

以下英語資源可能會(huì)有用。 請(qǐng)注意，本手冊(cè)對(duì)這些資源的內(nèi)容不承擔(dān)任何責(zé)任。

2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

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