概述

肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變 我國患病率高達(dá)25%以上 可無癥狀，或右上腹不適、乏力、食欲差等 節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、控制體重、限制飲酒

疾病定義

脂肪性肝病，簡(jiǎn)稱脂肪肝，是各種原因引起的以肝細(xì)胞彌漫性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯囊环N臨床綜合征，換句話說就是，肝細(xì)胞內(nèi)堆積了太多脂肪，影響了肝臟正常功能。

流行病學(xué)

全球四分之一以上的成人有脂肪肝，東西方國家患病率無顯著差異。我國脂肪肝患病率高達(dá)27%，起病年齡趨向年輕化，兒童脂肪肝日益增多。主要原因包括：

高脂肪、高果糖、高熱量的膳食結(jié)構(gòu)；
多坐少動(dòng)的生活方式；
酒精消耗量的增加；
遺傳易感。

在肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病以及長期過量飲酒患者中，脂肪肝的患病率高達(dá)50%以上。

疾病類型

根據(jù)肝細(xì)胞脂肪變的程度，脂肪肝分為輕度、中度和重度。

輕度脂肪肝指5%至32%的肝細(xì)胞有脂肪變；
中度脂肪肝指33%至65%的肝細(xì)胞有脂肪變；
重度脂肪肝指66%以上的肝細(xì)胞有脂肪變。

根據(jù)脂肪變的肝細(xì)胞內(nèi)脂滴的大小，脂肪肝分為：

大泡性或以大泡為主混合性肝脂肪變，其中，大泡性肝脂肪變是目前日益增多的脂肪肝的主要類型，起病隱匿，可緩慢進(jìn)展，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎以及脂肪性肝纖維化和肝硬化；
小泡性或微泡性肝脂肪變，這類肝脂肪變，起病急，病情重，又稱急性脂肪肝，臨床上罕見。

超聲波、CT、磁共振等影像學(xué)檢查診斷的脂肪肝指彌漫性脂肪肝，可伴有或不伴有正常肝組織；局灶性脂肪肝是特殊類型的脂肪肝；不均質(zhì)性脂肪肝、脂肪肝趨勢(shì)、肝臟脂肪浸潤可能是彌漫性脂肪肝的早期或恢復(fù)期的表現(xiàn)。

病因

脂肪肝是一組異質(zhì)性疾病，由遺傳易感、環(huán)境因素與代謝應(yīng)激相互作用導(dǎo)致，以肝細(xì)胞脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯?，主要包括酒精性脂肪性肝病（?jiǎn)稱酒精性肝?。?、非酒精性脂肪性肝病以及特殊類型脂肪肝，其中以非酒精性脂肪性肝病最常見。

基本病因

酒精性肝病

由于長期過量飲酒導(dǎo)致的慢性肝臟損傷，初期表現(xiàn)為酒精性脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展為酒精性脂肪性肝炎（又稱酒精性肝炎）、肝纖維化和肝硬化。

非酒精性脂肪肝病

由于遺傳易感和營養(yǎng)過剩及其并發(fā)癥（胰島素抵抗、肥胖癥、代謝綜合征、2型糖尿?。?dǎo)致的慢性肝損傷，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變（又稱單純性脂肪肝）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化。

特殊類型脂肪肝

主要指由某些藥物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等）和環(huán)境毒素（銻、鋇、有機(jī)溶劑等）導(dǎo)致的脂肪肝，以及全胃腸外營養(yǎng)、炎癥性腸病、營養(yǎng)不良，以及基因3型丙型肝炎病毒感染、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝炎、?脂蛋白缺乏血癥、脂肪萎縮性糖尿病、Mauriac綜合征、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等導(dǎo)致的脂肪肝。

急性脂肪肝

這是一類特殊類型的脂肪肝，總體發(fā)病率很低，病因主要包括妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合征、Reye綜合征（瑞氏綜合征）、酒精性泡沫樣肝脂肪變性。

誘發(fā)因素

體重增長太快，體重超重、肥胖，特別是腰圍超標(biāo)的內(nèi)臟性肥胖；高血壓、血脂紊亂、高血糖（糖尿?。?、高尿酸血癥（痛風(fēng)）；高熱量膳食，富含飽和脂肪、反式脂肪、膽固醇，含糖飲料和深加工食品；吃得太快、太飽，喜吃零食、甜食、葷食，不吃早餐，晚餐豐盛且吃夜霄；坐得太久，活動(dòng)太少，缺乏體育鍛煉，肌少癥；吸煙、飲酒、睡眡時(shí)間不足、經(jīng)常熬夜；甲狀腺功能減退癥、垂體功能減退癥、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征；中老年人，營養(yǎng)不良、慢性肝病等患者；有肥胖、糖尿病、高脂血癥、冠心病、脂肪肝家族史，以及某些特殊的遺傳易感個(gè)體。

癥狀

脂肪肝的癥狀主要取決于其臨床病理類型，也就是肝細(xì)胞究竟“病”到什么程度決定了患者有多么不舒服。

表現(xiàn)為小泡性肝脂肪變的急性脂肪肝的癥狀類似于急性重癥肝炎和肝功能衰竭；
酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病等慢性脂肪肝，起病隱匿，初期多無癥狀，體格檢查可發(fā)現(xiàn)部分患者有肝臟增大；
疾病發(fā)展至肝硬化失代償期時(shí)與其他疾病所致肝硬化表現(xiàn)相似。

下面只介紹非酒精性脂肪性肝病的癥狀。

典型癥狀

起病隱匿，發(fā)病緩慢，一般無癥狀。少數(shù)患者有乏力、右上腹不適、睡眠障礙、便秘等癥狀。部分患者有肝臟腫大，少數(shù)患者還可伴有脾臟腫大。發(fā)展到肝硬化失代償期時(shí)與其他原因所致的肝硬化癥狀相似。

伴隨癥狀

多數(shù)患者有肥胖癥、高血壓病、痛風(fēng)、2型糖尿病、動(dòng)脈硬化性心腦血管疾病以及膽囊炎、膽石癥的癥狀。

就醫(yī)

肥胖、糖尿病、代謝綜合征和長期過量飲酒等患者需定期去醫(yī)院篩查脂肪肝。

所有疑似脂肪肝的患者，不管有無癥狀，都應(yīng)去醫(yī)院進(jìn)一步明確脂肪肝的病因、危險(xiǎn)因素以及并存疾病，客觀評(píng)估脂肪肝、肝臟炎癥損傷和肝纖維化的程度；疑似肝硬化患者還需篩查食管胃靜脈曲張以及肝癌等并發(fā)癥。

就診科室

消化內(nèi)科，肝病科

相關(guān)檢查

詢問病史

有無癥狀，吸煙和飲酒史，膳食和運(yùn)動(dòng)情況，體重和腰圍及其變化，月經(jīng)史，用藥史，手術(shù)史，有無代謝綜合征及其組分、痛風(fēng)、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征，有無病毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等肝病，有無脂肪肝、糖尿病、冠心病家族史。

體格檢查

身高、體重、腰圍、臀圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)、腰臀比、腰高比，血壓，檢查有無毛發(fā)稀疏脫落、肌肉萎縮、皮膚和鞏膜黃染、黑棘皮病（頸部和腋窩皮膚發(fā)黑）、瞼黃瘤（眼瞼膽固醇沉積）、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育，以及肝脾腫大、腹水和下肢水腫等情況。

實(shí)驗(yàn)室檢查

疑似脂肪肝的患者，可以酌情進(jìn)行以下檢查，以便協(xié)助分析脂肪肝的病因、合并癥、肝病的嚴(yán)重程度，以及是否并存其他肝病。

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，即血常規(guī)；
血脂全套檢查，包括總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯；
血糖相關(guān)檢查，包括空腹和餐后2小時(shí)血糖、胰島素（計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)）、糖化血紅蛋白；
肝功能檢查，包括門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素和直接膽紅素、白蛋白、球蛋白，還有膽堿酯酶、凝血酶原時(shí)間；
腎功能相關(guān)檢查，包括尿素氮、肌苷、尿酸；
肝炎病毒感染相關(guān)指標(biāo)，包括乙肝病毒表面抗原、抗丙型肝炎抗體等；
其他特殊檢查，包括抗核抗體、銅藍(lán)蛋白等指標(biāo)。

影像學(xué)檢查

這類檢查主要用于明確脂肪肝的有無，判斷肝內(nèi)脂肪分布類型，明確有無明顯的肝硬化、肝臟占位（如血管瘤、肝癌）、膽囊炎和膽石癥，以及肝脾腫大、腹水、腎結(jié)石等情況。

然而，影像學(xué)檢查不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，也不能提示脂肪肝的病因，不能準(zhǔn)確區(qū)分肝脂肪變和肝纖維化的程度。

實(shí)時(shí)超聲（B超）

B超是臨床最常應(yīng)用的影像學(xué)診斷工具，根據(jù)肝臟前場(chǎng)回聲增強(qiáng)、遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減以及肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清楚等特征可診斷脂肪肝。然而，B超對(duì)輕度脂肪肝診斷的敏感性低，且易受設(shè)備和操作者水平的影響。

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

脂肪肝的CT檢查表現(xiàn)為彌漫性肝臟密度（CT值）降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤1。

彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；
彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤0.7但>0.5者為中度；
彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤0.5者為重度脂肪肝。

然而，CT判斷脂肪肝的準(zhǔn)確性并顯著不優(yōu)于B超，并且價(jià)格貴和有X線輻射。

CT主要用于驗(yàn)證B超發(fā)現(xiàn)的局灶性脂肪肝、彌漫性脂肪肝伴有正常肝島（形態(tài)類似肝結(jié)節(jié)），以及脂肪肝合并肝內(nèi)占位性病變，從而避免漏診或誤診肝臟惡性腫瘤。

磁共振（MRI）

MRI比CT 檢查的軟組織分辨率更高，對(duì)早期小肝癌的檢出率較高。

基于MRI的質(zhì)子密度脂肪含量測(cè)定（MRI-PDFF）是無創(chuàng)定量評(píng)估肝臟脂肪含量和敏感診斷輕度脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)。

基于MRI的實(shí)時(shí)彈性成像（MRE）通過彈性值定量評(píng)估肝纖維化，且不受肥胖和腹水的影響。

然而，肝臟炎癥、脂肪變、血管充血、膽汁淤積、門靜脈高壓等其他原因亦可導(dǎo)致肝臟彈性增加，從而使MRE評(píng)估肝纖維化受到干擾。此外，檢查費(fèi)用昂貴、設(shè)備要求高，目前MRI-PDFF和MRE主要用于臨床試驗(yàn)和科學(xué)研究。

振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（VCTE）

基于超聲的瞬時(shí)彈性成像平臺(tái)（FibroScan或FibroTouch）通過一次檢測(cè)同時(shí)獲得到肝臟硬度值（E值）和受控衰減參數(shù)（CAP值）兩個(gè)指標(biāo)，分別反映肝臟纖維化和脂肪變程度。VCTE現(xiàn)已作為超聲的補(bǔ)充，廣泛用于脂肪肝和肝纖維化的無創(chuàng)定量評(píng)估，具有簡(jiǎn)便、快速、定量、可重復(fù)、受操作者主觀影響少等優(yōu)點(diǎn)。

這一檢查的缺點(diǎn)是無法對(duì)有腹水、重度肥胖者進(jìn)行準(zhǔn)確檢測(cè)，并且肝臟彈性值判斷肝纖維化需結(jié)合肝病的病因、有無肝臟淤血（右心衰竭）、膽汁淤積（黃疸）、明顯的肝臟炎癥（轉(zhuǎn)氨酶明顯增高）和重度肝脂肪變等情況綜合分析。

肝活檢病理學(xué)檢查

肝活檢是一項(xiàng)有損傷的侵入性檢查，在局麻下將一根針穿過皮膚并插入肝臟來獲得肝臟組織的樣本（細(xì)針穿刺），然后由病理科醫(yī)生在顯微鏡下觀察肝臟活檢組織，以確定肝臟損傷的程度以及損傷的原因，進(jìn)一步評(píng)估肝臟疾病的精確階段和預(yù)后。

盡管存在創(chuàng)傷和并發(fā)癥，以及取樣誤差和病理觀察者之間差異等缺點(diǎn)，肝活檢可以準(zhǔn)確評(píng)估肝脂肪變、肝細(xì)胞損傷、炎癥壞死和肝纖維化程度，并可協(xié)助判斷脂肪肝的病因。肝活檢至今仍是診斷非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及新藥評(píng)估NASH和肝纖維化療效的金標(biāo)準(zhǔn)。

鑒別診斷

對(duì)于肝活檢證實(shí)的脂肪肝或脂肪性肝炎以及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的彌漫性脂肪肝，特別是有肝炎的臨床表現(xiàn)、肝功能生化指標(biāo)明顯異常的患者，需要首先明確有無慢性丙型肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝炎、熱?蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良、全胃腸外營養(yǎng)、某些藥物與中毒性肝損害以及進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、肌質(zhì)萎縮性糖尿病等導(dǎo)致的特殊類型脂肪肝，以及長期過量飲酒導(dǎo)致的酒精性脂肪肝，通常在排除這些病因后才可以作出非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的診斷。

在將血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT、AST）和（或）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）增高以及隱源性肝硬化歸結(jié)于非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）之前，需除外可以導(dǎo)致肝臟酶學(xué)異常和肝硬化的其他原因。

然而，“非酒精性”脂肪性肝病的真實(shí)內(nèi)涵是指營養(yǎng)過剩、胰島素抵抗及其相關(guān)代謝紊亂誘導(dǎo)的慢性肝損害。臨床上，脂肪肝可由“非酒精”因素（肥胖和代謝紊亂）與酒精濫用、基因3型丙型肝炎病毒感染等一種或多種病因共同導(dǎo)致，慢性乙型肝炎等肝病患者亦可以因?yàn)榉逝趾痛x紊亂而并發(fā)非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD），而非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者可能比對(duì)照人群更易發(fā)生藥物與中毒性肝損害。

治療

酒精性和非酒精性脂肪性肝病屬于不良生活方式相關(guān)的慢性肝病，需長期綜合治療，合理膳食、戒煙限酒、體育鍛煉、保持良好心態(tài)、謹(jǐn)慎用藥是治療脂肪肝的基本方法。

去除病因和危險(xiǎn)因素，如堅(jiān)持戒酒、停用可疑肝毒藥物或脫離接觸肝毒物質(zhì)、減少體重和腰圍，可使單純性脂肪肝完全消退，并可促進(jìn)肝臟炎癥損傷和纖維化的緩解；
抗炎保肝藥物主要用于肝酶持續(xù)增高以及脂肪性肝炎和肝纖維化患者；
對(duì)于并存高血壓、高血脂、高血糖等代謝紊亂的脂肪肝患者，還要根據(jù)相關(guān)指南選用降血壓、調(diào)血脂、降血糖等藥物防治代謝和心血管并發(fā)癥。

急性期治療

對(duì)于妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合征、Reye綜合征等急性脂肪肝患者，以及重度甚至重癥酒精性脂肪性肝炎患者，需要參照重癥肝炎和肝衰竭的治療方法，給予重癥監(jiān)護(hù)和積極的救治。此外，及時(shí)終止妊娠對(duì)于妊娠急性脂肪肝和HELLP綜合征患者可起到去除病因的良好效果。

一般治療

合并超重、肥胖以及近期體重增加和“隱性肥胖”的脂肪肝患者，需要節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)和修正不良行為，以減少體脂含量并防治肌少癥。不管有無肥胖，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者一年內(nèi)體重下降3%~5%就能改善肝脂肪變，體重下降7%~10%還可以使血清轉(zhuǎn)氨酶降至正常水平，并可改善非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝纖維化。

健康飲食

對(duì)于合并超重或肥胖的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病患者：

適當(dāng)控制膳食熱量攝入，建議每日減少2092~4184 千焦（500~1000千卡）熱量；
調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，建議適量脂肪和碳水化合物的平衡膳食，限制含糖飲料、糕點(diǎn)和深加工精致食品，增加全谷類食物、ω-3脂肪酸以及膳食纖維和水份的攝入；
一日三餐定時(shí)適量，嚴(yán)格控制晚餐的熱量和晚餐后進(jìn)食行為。

合理鍛煉

避免久坐少動(dòng)，堅(jiān)持大步、快步等中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每次30至60分鐘，每周5次；或者每天高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng) 20分鐘，每周3次，同時(shí)做8-10組阻抗訓(xùn)練，每周2次。

避免加重肝損傷

避免極低熱卡飲食減肥，避免使用可能有肝毒性的中西藥物，慎用保健品，限制飲酒并避免過量飲酒，以及有效治療睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退癥、小腸細(xì)菌過度生長等可能加劇肝臟損害的并存疾病。

藥物治療

當(dāng)3~6月的生活方式干預(yù)未能改善脂肪肝患者的代謝心血管危險(xiǎn)因素時(shí)，建議接受相關(guān)藥物減肥、改善胰島素抵抗、降血糖、降血壓和調(diào)血脂，肝酶持續(xù)異常特別是疑似脂肪性肝炎和肝纖維化時(shí)則需聯(lián)合應(yīng)用保肝抗炎藥物。然而，患者仍需改變不良生活方式，并避免選擇可能會(huì)增加體重和代謝紊亂的藥物。

針對(duì)代謝紊亂的藥物治療

奧利司他

體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2的成人和BMI≥27 kg/m2伴有高血壓病、2型糖尿病、血脂紊亂等合并癥的成人，可以考慮應(yīng)用奧利司他等藥物減肥，但需警惕減肥藥物的不良反應(yīng)。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

可以安全用于非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者高血壓病的降壓治療。

貝特類藥物

對(duì)于血清甘油三酯大于5.6 mmol/L患者，建議應(yīng)用貝特類藥物降低血脂和預(yù)防急性胰腺炎，但需警惕其肝臟毒性。

他汀

除非患者有肝功能衰竭或肝硬化失代償，他汀可安全用于NAFLD和NASH患者降低血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平以防治心血管事件。他汀使用過程中出現(xiàn)無癥狀性孤立性血清轉(zhuǎn)氨酶增高，通常無需減量或停用他汀。

二甲雙胍

盡管二甲雙胍對(duì)NASH并無治療作用，但其可以改善胰島素抵抗、降低血糖和輔助減肥，建議作為一線藥物用于NAFLD患者T2DM的預(yù)防和治療。

利拉魯肽

人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物利拉魯肽不僅具備多重降糖機(jī)制，而且能夠減肥和改善胰島素抵抗，適合用于肥胖的2型糖尿病患者的治療。

吡格列酮

吡格列酮雖然可以改善NASH患者血液生化學(xué)指標(biāo)和肝臟組織學(xué)病變，但該藥在中國患者中長期應(yīng)用的療效和安全性尚待明確，建議僅用于合并2型糖尿病的NASH患者的治療。

針對(duì)肝臟損傷的藥物治療

用藥時(shí)機(jī)

無論是酒精性還是非酒精性單純性脂肪肝，有效改變生活方式就能減輕肝臟脂肪沉積，無需應(yīng)用保肝抗炎藥物。

酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及特殊原因脂肪肝合并轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能生化指標(biāo)異常者，需要應(yīng)用保肝抗炎藥物治療。

用藥選擇

至今尚無公認(rèn)的保肝抗炎藥物可推薦用于脂肪肝患者肝損傷的常規(guī)治療，多烯磷酯酰膽堿、水飛薊素（賓）、雙環(huán)醇、甘草酸制劑、維生素E等對(duì)NASH的治療效果有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

目前尚未明確保肝抗炎藥物治療的最佳療程，建議選擇1種保肝藥物，連續(xù)使用1年以上。

至今尚無有效藥物可推薦用于NASH患者預(yù)防肝硬化和肝癌，咖啡、阿司匹林、二甲雙胍、他汀等對(duì)肝臟的有益作用仍需臨床試驗(yàn)證實(shí)。

手術(shù)治療

肝臟移植手術(shù)

酒精性肝硬化患者需要積極防治并發(fā)癥，在戒酒3~6個(gè)月后可以考慮肝臟移植治療終末期肝病。重癥酒精性肝炎并發(fā)慢加急性肝功能衰竭患者，在戒酒和內(nèi)科保守治療無效時(shí)需要及時(shí)考慮肝移植治療。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相關(guān)終末期肝病和肝細(xì)胞癌患者可以考慮肝臟移植手術(shù)，肝臟移植總體生存率與其他病因肝臟移植相似。肝移植術(shù)后仍須有效控制體重和防治糖脂代謝紊亂，從而最大程度降低肝移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

減肥手術(shù)

又稱代謝手術(shù)，不僅最大程度地減肥和長期維持理想體重，而且可以有效控制代謝紊亂，甚至逆轉(zhuǎn)2型糖尿病、代謝綜合征及其相關(guān)脂肪性肝炎和肝纖維化。

重度肥胖（BMI≥37.5 kg/m2）的2型糖尿病患者，以及中度肥胖（32.5 kg/m2≤BMI≤37.4 kg/m2）但保守治療不能有效控制血糖的2型糖尿病患者都可考慮減肥手術(shù)。
輕度肥胖（BMI 27.5-32.4 kg/m2）患者如果保守治療不能有效控制代謝和心血管危險(xiǎn)因素也可以考慮減肥手術(shù)。減肥手術(shù)不僅可以緩解包括纖維化在內(nèi)的NASH患者的肝組織學(xué)改變，而且可能降低心血管疾病死亡率和全因死亡率，但其改善肝臟相關(guān)并發(fā)癥的作用尚未得到證實(shí)。目前尚無足夠證據(jù)推薦減肥手術(shù)治療NASH，合并NASH或代償期肝硬化不是肥胖癥患者減肥手術(shù)的禁忌證。

中醫(yī)治療

脂肪肝的原因繁多，病因治療和辯證診治很重要。非酒精性脂肪性肝病涉及祖國醫(yī)學(xué)中“痰癥”、“濕阻”、“脹滿”、“積癥”、“脅痛”等病證，而酒精性肝病涉及中醫(yī)“酒疸”、“脅痛”、“傷酒”、“酒癖”、“酒脹”、“酒鼓”等病證。

對(duì)于已經(jīng)明確病因和機(jī)制的各種類型的脂肪肝，建議在辨病的基礎(chǔ)上再辨證論治，旨在辨析不同患者所表現(xiàn)的癥狀異同及其原因，進(jìn)而制定相應(yīng)治法方藥。

“肥人多痰濕和氣虛”、“酒家多濕熱” ，提示脂肪肝患者多屬本虛標(biāo)實(shí)、內(nèi)生濕熱。正確掌握對(duì)方證的辨析并靈活運(yùn)用，可以同病異治和異病同治。為適應(yīng)脂肪肝患者長療程及快節(jié)奏的需要，中成藥丸、散、片、丹等劑型已被廣泛使用，但仍應(yīng)警惕中藥的不良反應(yīng)及長期應(yīng)用的安全性。  

預(yù)后

脂肪肝患者的預(yù)后主要取決于臨床病理類型及病因。

急性脂肪肝預(yù)后差，死亡率高；
肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿窝?、中重度營養(yǎng)不良、丙型肝炎等相關(guān)的特殊類型脂肪肝患者的預(yù)后與其疾病本身有關(guān)；
慢性脂肪肝雖不嚴(yán)重，但可通過肝臟炎癥損傷和纖維化而緩慢進(jìn)展；
與非酒精性脂肪性肝病患者相比，酒精性肝病更易引起肝硬化、肝癌和肝衰竭等；但非酒精性脂肪性肝病患者合并患有代謝綜合征、2型糖尿病、心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高；
肥胖、代謝綜合征與酒精濫用并存時(shí)肝病嚴(yán)重且進(jìn)展快；
慢性乙型肝炎等肝病患者合并脂肪肝、脂肪肝患者合并藥物與中毒性肝損傷，可能會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的肝臟損傷。

急性脂肪肝

急性脂肪肝患者起病急、進(jìn)展快、病情重，通常伴有黃疸、肝性腦病、低凝血酶原血癥，嚴(yán)重病例于數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生多器官功能衰竭，病死率高達(dá)60%，但是如果能及時(shí)獲得有效處理亦可完全康復(fù)。

妊娠急性脂肪肝如能及時(shí)中止妊娠，產(chǎn)后母親肝功能異?？裳杆俑纳?，罕見有肝內(nèi)血腫和肝臟破裂。存活者在以后的妊娠中極少再次發(fā)生急性脂肪肝。

Reye綜合征患兒出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高者預(yù)后差，仔細(xì)監(jiān)測(cè)并控制腦脊液壓力可改善急性脂肪肝預(yù)后。

酒精性肝病

酒精性肝病主要就是酒精性脂肪肝，患者如能堅(jiān)持戒酒則預(yù)后良好，脂肪肝及其相關(guān)肝酶異?？梢酝耆謴?fù)正常。

如果患者繼續(xù)飲酒則可經(jīng)酒精性肝炎、肝纖維化而發(fā)展為肝硬化、肝癌和肝功能衰竭，戒酒則可延緩肝病進(jìn)展并減少肝硬化的發(fā)生和發(fā)展。酒精性肝炎是導(dǎo)致嗜酒者殘疾和死亡的重要原因，酒精性肝炎住院患者28天死亡率仍高達(dá)15%以上，5年總體死亡率為56%（合并肝硬化者死亡率為69%，無肝硬化者為47%）。

非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者肝病進(jìn)展緩慢，肝臟纖維化和肝硬化是NAFLD患者肝病死亡和全因死亡增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。單純性脂肪肝患者隨訪10~20年肝硬化發(fā)生率僅為0.6%~3%，而非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者10~15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率15%~25%，NAFLD肝硬化通常發(fā)生于老年患者。

年齡>50歲、BMI>30 kg/m2、高血壓病、2型糖尿病、代謝綜合征是NASH患者肝臟纖維化和肝硬化的危險(xiǎn)因素。NAFLD相關(guān)肝硬化患者一旦肝臟功能失代償或出現(xiàn)肝細(xì)胞癌等并發(fā)癥則病死率高。

NAFLD還與以下疾病發(fā)病或結(jié)局不佳相關(guān)：

2型糖尿病
代謝綜合征
心腦血管疾病，尤其是動(dòng)脈硬化性心腦血管疾病
骨質(zhì)疏松
慢性腎臟疾病
結(jié)直腸腫瘤

日常

除了罕見的急性脂肪肝和重度酒精性脂肪性肝炎，絕大多數(shù)脂肪肝患者病情輕、進(jìn)展慢且治療效果好，通常不影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活，但是需要及時(shí)改變不良生活方式。

家庭護(hù)理

患者及家屬應(yīng)了解脂肪肝及相關(guān)疾病的基本知識(shí)，共同創(chuàng)建節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、限制飲酒以及關(guān)注體重和腰圍的良好氛圍，并遵醫(yī)囑服藥和定期醫(yī)學(xué)檢查。

日常生活管理

健康飲食

根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)制定合理的膳食方案，存在熱量蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良的患者應(yīng)給予高熱量富含蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的飲食，少吃多餐且睡前加餐。

體重超重、腹型肥胖的脂肪肝患者則應(yīng)適當(dāng)減少熱量攝入，提倡低糖低脂飲食，一日三餐，定時(shí)限量，不喝含糖飲料，不吃深加工食品和夜霄，并根據(jù)血壓、血糖、血脂、血液尿酸水平制定個(gè)體化的膳食方案。

增加運(yùn)動(dòng)

脂肪肝患者應(yīng)養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的好習(xí)慣，力爭(zhēng)做到“能站不坐，能走不站，能快不慢，活動(dòng)時(shí)間能長不短”，大步快走或騎自行車上下班是最好的鍛煉方式，但應(yīng)注意安全并避免過度勞累。

戒煙限酒，多飲茶水和咖啡，生活規(guī)律，避免熬夜。

日常病情監(jiān)測(cè)

每日監(jiān)測(cè)膳食是否過量、有無鍛煉，是否已戒煙限酒，身體有無不適。平時(shí)經(jīng)常測(cè)量體重、腰圍、血壓，每隔3~6個(gè)月檢查血糖、血脂、尿酸和肝功能等生化指標(biāo)。每隔半年至1年通過腹部超聲檢查肝臟、膽囊、脾臟、胰腺和雙腎，有條件者每年通過人體成分測(cè)定儀分析體脂、骨骼肌含量及分布，通過瞬時(shí)彈性檢測(cè)儀（FibroScan或FibroTouch）定量評(píng)估脂肪肝和肝纖維化。疑似肝硬化的患者需要定期通過檢測(cè)甲胎蛋白和肝臟超聲篩查肝癌，并通過胃鏡篩查食管胃靜脈曲張。非酒精性脂肪性肝病特別是合并肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病的患者，需定期評(píng)估心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防

脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展主要與肥胖、2型糖尿病、酒精濫用等因素有關(guān)，故必須采取綜合預(yù)防措施，才能收到良好效果。

調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)

堅(jiān)持以“植物性食物為主，動(dòng)物性食物為輔，能量來源以糧食為主”的中國傳統(tǒng)膳食方案，避免西方社會(huì)“高能量、高脂肪、高蛋白質(zhì)、低纖維、深加工食品”膳食結(jié)構(gòu)的缺陷。

糾正不良飲食習(xí)慣

一日三餐定時(shí)適量，早餐要吃飽、中餐要吃好、晚餐大半飽，避免吃得多、吃得快、吃零食、吃甜食、吃夜宵和以含糖飲料當(dāng)水喝等不良習(xí)慣。

限制飲酒

對(duì)于經(jīng)常過量飲酒者，減少飲酒量或完全戒酒是預(yù)防酒精性肝病發(fā)生和發(fā)展的唯一有效方法，其他防治措施均系“緣木求魚”。

不勝酒力或者在少量飲酒后便出現(xiàn)惡心、嘔吐、心跳加快、顏色潮紅等表現(xiàn)的人群，或有酒精性肝病家族史的人群，應(yīng)該完全戒酒。

加強(qiáng)體育鍛煉

根據(jù)自身情況，每周堅(jiān)持參加150分鐘以上、中等量的有氧運(yùn)動(dòng)，并持之以恒。同時(shí)，還應(yīng)避免“久坐少動(dòng)”的不良習(xí)慣。

謹(jǐn)慎使用各種中西藥物

肝臟是藥物代謝的主要場(chǎng)所，用藥不當(dāng)容易造成脂肪肝和肝損害。

定期健康體檢

有肥胖癥、糖尿病、高脂血癥、脂肪肝家族史者，應(yīng)有自我保健意識(shí)，定期篩查并及時(shí)治療脂肪肝、糖尿病等慢病。

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以上內(nèi)容由范建高教授參與編審

圖解

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