簡單住院病歷書寫范例

2025-04-04 02:48:31

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住院病歷是記錄患者病情和診療過程的文件，通常包括以下內(nèi)容：

封面：包括醫(yī)院名稱、科室名稱、病人姓名、性別、年齡、入院日期等基本信息。

病歷摘要：簡要介紹患者的病史、診斷、治療經(jīng)過和病情現(xiàn)狀。

病史：詳細(xì)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史等信息。

體格檢查：記錄患者生命體征、皮膚黏膜、心肺腹部等重要器官的檢查情況。

輔助檢查：記錄患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡檢查等結(jié)果。

初步診斷：根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果，寫出初步的診斷意見。

治療方案：包括治療原則、治療方案及具體用藥情況等。

護(hù)理記錄：記錄患者住院期間的護(hù)理情況，包括護(hù)理措施、病情觀察及記錄等。

病程記錄：記錄患者住院期間的病情變化、診療操作、會診討論、上級醫(yī)師查房等情況。

出院小結(jié)：包括出院診斷、治療結(jié)果、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。

以下是一個簡單的住院病歷書寫范例：

封面：

醫(yī)院名稱：XX醫(yī)院

科室名稱：內(nèi)科

病人姓名：張三

性別：男

年齡：45歲

入院日期：XXXX年XX月XX日

病歷摘要：

患者張三因發(fā)熱、咳嗽X天就診，體溫最高達(dá)39℃，無痰，偶有胸痛。門診查血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，胸部X線片示肺部感染。初步診斷為肺炎，收住入院進(jìn)一步治療。

病史：

主訴：發(fā)熱、咳嗽X天。

現(xiàn)病史：患者X天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴有咳嗽，無痰，偶有胸痛。曾自服感冒藥，癥狀無明顯改善。

既往史：無慢性疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。

家族史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史：無特殊。

體格檢查：

體溫：37.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。

皮膚黏膜無異常，心肺腹部檢查無異常。

輔助檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)升高。

胸部X線片示肺部感染。

初步診斷：肺炎

治療方案：

抗感染治療，選用抗生素；

對癥治療，如退熱、止咳等；

注意休息，遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)和胸部X線片。

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