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患者病情評估表

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年08月02日 06:34

患者病情評估表

上傳人：esn****ny 文檔編號：612580 上傳時間：2023-02-24 格式：DOC 頁數(shù)：3 大?。?4.16KB

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1、評估標準、格式和評估時限評估范圍標準或格式評估時限門診就診門診病歷接診時急診就診急診分級接診時入院普通患者入院患者病情評估表（見附件2）入院8h內(nèi)急診患者入院患者病情評估表入院1h內(nèi)危重病人危重評分、格拉斯哥昏迷評分15min內(nèi)上級醫(yī)師首次查房上級醫(yī)師查房記錄入院48h內(nèi)手術(shù)前術(shù)前小結(jié)手術(shù)風險評估表術(shù)前討論術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前72h內(nèi)麻醉前麻醉前訪視記錄麻醉前24h內(nèi)手術(shù)后病程記錄VTE風險評估術(shù)后24h內(nèi)麻醉后Steard蘇醒評分麻醉后訪視記錄離開蘇醒室前離開手術(shù)室后48h內(nèi)輸血評估病程記錄用血前及用血后陰道分娩病程記錄(頭盆評估)、高危評分、宮頸評分分娩前轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出

2、前轉(zhuǎn)入24h內(nèi)住院時間7天病程記錄或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超7天后24h內(nèi)住院時間30天階段小結(jié)或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超30后24h內(nèi)病情發(fā)生變化病程記錄病情變化后即時發(fā)生病重、病危上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄等發(fā)生病重、病危后即時發(fā)生搶救搶救記錄搶救后即時出院前出院小結(jié)出院前護理評估入院入院護理評估單按相關(guān)制度實施其他護理分級評估、護理記錄、壓瘡高風險患者護理評估表、跌倒/墜床高風險患者護理評估表、燙傷高風險護理評估表、誤吸/窒息高風險患者護理評估表、導管高風險患者護理評估表等備注：評估時限不等于相關(guān)記錄時限,記錄時限以病歷書寫基本規(guī)范為準。2附件5 入院患者病情評估表基本情

3、況姓名性別年齡科室住院號床號入院時間第次入院診斷入院方式：口步行口輪椅口平車口背入(抱入) 口其他聯(lián)系人聯(lián)系方式與患者關(guān)系社會保障情況：口城鎮(zhèn)居民口職工醫(yī)保口新農(nóng)合口自費口其他基本情況評估營養(yǎng)狀況：口良好口一般口不良口嚴重不良心理狀況：口情緒穩(wěn)定口情緒不穩(wěn)定口焦慮口抑郁藥物或食物過敏：口無口有：大小便：口正常口異常：意識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其他：自主能力：口正常口偏癱口截癱口全癱口其他：生命體征： T P R BP 體重病情嚴重程度：口病危口病重口疑難口一般是否有合并癥：口無

4、口有：是否需要輸血：口是口否口進一步診治后再決定是否需要全科討論：口是口否口進一步診治后再決定是否需要院內(nèi)會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要外院會診：口是口否口進一步診治后再決定是否需要轉(zhuǎn)科：口是口否口進一步診治后再決定是否需要轉(zhuǎn)院：口是口否口進一步診治后再決定是否屬于15天內(nèi)再次入院：口否口是，原因是否屬于再次手術(shù)：口否口是，原因：口周期或序貫治療口出院后新發(fā)疾病口原有病情加重或反復口出現(xiàn)并發(fā)癥口其他風險因素評估心腦血管系統(tǒng)：口無口有：呼吸系統(tǒng) ：口無口有：消化系統(tǒng) ：口無口有：神經(jīng) 系統(tǒng) ：口無口有：其他：口無口有：其他不良后果及預后：患方注意事項：診療計劃：評估等級：口一般口病重口病危處置結(jié)果：口收治口轉(zhuǎn)院護理等級：口特級護理口一級護理口二級護理口三級護理收集資料時間：評估醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師簽名：此表留存患者病歷1

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