前言

護(hù)理評(píng)估是有計(jì)劃、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。本文是發(fā)表在澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院官網(wǎng)上的有關(guān)新生兒、兒童護(hù)理評(píng)估臨床指南的翻譯版本。

本指南內(nèi)容較多，分為上、下兩部分，文中關(guān)于某些具體系統(tǒng)、癥狀的評(píng)估和部分監(jiān)測(cè)記錄的內(nèi)容已附鏈接，大家可根據(jù)需要點(diǎn)擊查看。

1.介紹

評(píng)估是護(hù)理實(shí)踐的一個(gè)關(guān)鍵組成部分，需要計(jì)劃和提供以病人和家庭為中心的護(hù)理。澳大利亞護(hù)士和助產(chǎn)士委員會(huì)（NMBA）在國家注冊(cè)護(hù)士能力標(biāo)準(zhǔn)四中突出強(qiáng)調(diào)，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，以計(jì)劃整體和以病人家庭為中心的護(hù)理，并有效應(yīng)對(duì)意外或快速變化的情況。

2.目標(biāo)

本指南的目的是確保所有RCH（皇家兒童醫(yī)院）的患者得到一致和及時(shí)的護(hù)理評(píng)估。

該指南旨在為護(hù)士提供：評(píng)估的適應(yīng)癥、兒童評(píng)估方法、評(píng)估類型、評(píng)估結(jié)構(gòu)、評(píng)估文件鏈接。

3.術(shù)語定義

初步評(píng)估：在每次接班時(shí)、病人情況突然發(fā)生或突然發(fā)生改變時(shí)及時(shí)評(píng)估。

重點(diǎn)評(píng)估：與病人現(xiàn)存的或目前關(guān)注的問題有關(guān)的特定身體系統(tǒng)的詳細(xì)護(hù)理評(píng)估?？缮婕耙粋€(gè)或多個(gè)身體系統(tǒng)。

4.物理評(píng)估方法

①考慮孩子的年齡和發(fā)展階段。使用符合孩子年齡的語言和溝通風(fēng)格，以符合孩子的需求。

②為嬰兒和兒童使用游戲技巧。

③采取尊重孩子的年齡、性別、文化價(jià)值觀和個(gè)人喜好的行為。并注意保護(hù)病人的隱私。

④先通過觀察收集盡可能多的信息。使用系統(tǒng)的方法，并根據(jù)孩子的行為靈活把握。

⑤首先檢查侵入性最小的部位（如手、手臂），最后檢查疼痛和敏感的部位（如耳、鼻、口）

⑥確定在一些孩子可能哭之前，檢查容易受干擾的部位（如心臟、肺和腹部）

⑦讓家庭、父母和照顧者參與評(píng)估過程。鼓勵(lì)孩子和家人提出問題和表達(dá)任何擔(dān)憂，傾聽和跟進(jìn)他們對(duì)孩子臨床狀況的任何擔(dān)憂。

⑧在可能的情況下，在孩子放松和順從的時(shí)候，評(píng)估應(yīng)該與其他護(hù)理結(jié)合在一起。然而，評(píng)估的臨床需要也應(yīng)該考慮到兒童需要休息。對(duì)于一個(gè)穩(wěn)定的孩子，可以推遲評(píng)估，直到孩子醒來。

⑨在整個(gè)評(píng)估過程中，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或其他專職醫(yī)療人員交流發(fā)現(xiàn)的問題。

⑩對(duì)于病情危重和/或病情惡化的患者，需要根據(jù)指南快速、適當(dāng)?shù)厣?jí)治療。

5.入院評(píng)估

責(zé)任護(hù)士必須在到達(dá)住院病房或日間治療區(qū)后4小時(shí)內(nèi)完成入院評(píng)估。這些信息可以從患者、父母或照顧者那里獲得。  

5.1病史

護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估：  

目前的疾病/既往史（即目前入院的原因）和相關(guān)的既往病史

過敏反應(yīng)

藥物

免疫狀況

植入物

感染/隔離狀態(tài)

文化/宗教偏好

家族史

最近的海外旅行

對(duì)于新生兒和嬰兒考慮：

目前的病史

產(chǎn)前母親病史

分娩類型和并發(fā)癥（如有）

Apgar評(píng)分，分娩時(shí)復(fù)蘇情況

乙型肝炎和維生素K使用情況

新生兒篩查測(cè)試

5.2一般外觀

評(píng)估患者的身體、情緒和行為狀態(tài)。在入院時(shí)開始，在整個(gè)住院期間繼續(xù)觀察。

評(píng)估病情惡化的表現(xiàn)，包括：看起來健康或不適，臉色蒼白或發(fā)紅，昏睡或活躍，激動(dòng)或平靜，順從或好斗，姿勢(shì)和動(dòng)作。

根據(jù)不同年齡階段評(píng)估要點(diǎn)如下表：

5.3生命體征

標(biāo)準(zhǔn)：

生命體征作為入院評(píng)估的一部分，記錄在患者的評(píng)估單上。根據(jù)每個(gè)患者的臨床指征完成生命體征的持續(xù)評(píng)估。

更多信息請(qǐng)參見鏈接：觀察和持續(xù)監(jiān)測(cè)指南、呼吸狀況嚴(yán)重程度的評(píng)估等（第10部分）  

5.4其他測(cè)量

體重：入院時(shí)和/或有臨床指征的每周/每天  

兒科營養(yǎng)篩查工具：在所有兒科患者入院時(shí)完成，使用符合標(biāo)準(zhǔn)的篩查量表。

身高、頭圍和血糖水平（入院時(shí)和有臨床指征時(shí)）

6.初步評(píng)估

初步評(píng)估應(yīng)在每次接班時(shí)完成，然后根據(jù)臨床指征或患者病情變化進(jìn)行。主要評(píng)估信息包括但不限于：

（郭向紅  翻譯）

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網(wǎng)址: （新生兒、兒童）護(hù)理評(píng)估臨床指南（上） http://m.u1s5d6.cn/newsview161506.html