神外訪談

第1046期

觀點摘要

首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院醫(yī)療副院長、功能神經外科主任關宇光：目前三博腦科醫(yī)院功能神經中心多家院區(qū)每月約30例的脊髓電刺激（SCS）治療病例，其中北京院區(qū)每個月大概有15例，主要包括卒中后偏癱、糖尿病足和意識障礙促醒等。SCS治療卒中后偏癱的適應證非常明確，我認為這對卒中后損傷后偏側的疼痛、肌張力高、肌力低和局部畸形有更好的效果。

本期專家訪談

SCS適應證與效果

神外前沿：貴院開展脊髓電刺激的整體情況及治療效果如何？

關宇光：七八年前我們開始使用脊髓電刺激（SCS）治療昏迷促醒患者，目前已經開展了很多脊髓電刺激治療案例。

我們認為，脊髓電刺激目前主要有以下幾類適應證：一是軀干和肢體的神經病理性疼痛治療效果最為顯著；二是用于糖尿病足的緩解疼痛癥狀與微循環(huán)血供改善；三是適用于卒中后偏癱側疼痛，偏癱側肌張力異常、外周畸形（如足內翻畸形、腳趾抓地等）；四是可用于意識障礙或昏迷促醒等。當然，未來可能會應用在更多的領域。

脊髓電刺激是一種神經調控技術，和腦深部電刺激（DBS）、迷走神經刺激（VNS）等一樣，可以治療多種功能疾病。希望通過我們的努力，在目前四類疾病治療上，脊髓電刺激的效果越來越好，另外，在嚴格的臨床實驗下有序拓寬SCS的適應癥范圍。

神外前沿：目前貴院開展脊髓電刺激的規(guī)模和數(shù)量？

關宇光：目前三博腦科醫(yī)院功能神經中心多家院區(qū)開展脊髓電刺激治療上述的幾個病種，北京院區(qū)是核心開展SCS的中心，另外河南院區(qū)、昆明院區(qū)、福建院區(qū)也在開展相關工作。幾個院區(qū)加起來每月約30例的脊髓電刺激治療病例，其中北京院區(qū)占比最高，每個月大概有15例，主要包括卒中后偏癱、糖尿病足和意識障礙促醒等。

目前患者數(shù)量每個月都在增多，患者從治療中獲益，正向反饋介紹更多的患者來治療，尋求改善卒中后偏癱癥狀。

神外前沿：如何評估SCS的效果？如何兼顧短期和中長期的療效？

關宇光：SCS屬于神經調控手術，多數(shù)患者短期效果與長期保持一致，少部分需要多次調控保持穩(wěn)定的效果。

我們對SCS的術后效果主要采用以下幾種評價標準：首先是患者滿意度，即患者自我感覺的療效。例如，我們會詢問患者肌張力降低的情況，比如，改善了30%~50%。以前患者的腳無法抬起來，現(xiàn)在可以抬起來了，足內翻畸形以前有，現(xiàn)在沒有了，這是客觀患者自己的描述。

其次，我們會根據患者上肢和下肢的活動能力進行評分。例如，若患者之前的上肢功能評分為30分，現(xiàn)在提高到45分。通常在患者出院時以及出院后1個月、3個月、半年分別進行評分。這幾個是我們固定的評價標準，結合患者的自我感受和評價標準評價患者的改善情況。

SCS治療卒中后偏癱的獨特優(yōu)勢

神外前沿：SCS 治療卒中后偏癱，如何篩選其適應證呢？

關宇光：SCS 治療卒中后偏癱的適應證非常明確。專家團隊會診后確定手術適應證及具體考量因素。

首先腦卒中發(fā)生的時間不能太短，通常在六個月以上，6個月內讓患者積極康復治療，觀察患者自身代償能夠恢復的最大程度。

此外，明確的評分非常重要，包括肌張力、運動能力等綜合評分，這些評分結果決定了是否進行SCS手術。在肌張力方面，一般在二級或者二級以上的患者再進行治療，如果肌張力太低或者沒有明顯的肌張力增高就不建議進行SCS治療；在肌力方面，對于三級以上的肌力甚至達到4級，也就是可以行走的患者才進行治療；另外需要了解患者是否存在足部畸形、肢體疼痛等等。

神外前沿：偏癱治療方法很多，有些中心也在用VNS等神經調控方法，脊髓電刺激在卒中后偏癱有獨特的優(yōu)勢？

關宇光：目前很多中心在進行除SCS外的其它治療方法，來改善偏側高肌張力和活動能力。首先是迷走神經刺激，它已獲得美國FDA批準，用于改善上肢卒中（尤其是腦梗死后）的活動能力障礙。國內部分醫(yī)療中心正在進行相關臨床試驗，雖然尚未得出明確結果，然而，這些開展隨機雙盲前瞻性對照研究的中心所得到的初步結論認為，治療效果較為確切。

從我們中心的VNS治療偏癱的預后療效發(fā)現(xiàn)，VNS有效果，但起效較慢，沒有像脊髓電刺激出現(xiàn)立竿見影的結果。例如SCS治療后肌張力后很快就能降低，患者開機后很快可以體驗到效果，SCS配合康復訓練效果更好。從患者治療后的客觀評價還是患者的主觀體驗，都更容易接受脊髓電刺激。

我們還采用頸七神經移位術治療卒中后偏側上肢肌張力增高及局部活動能力障礙，該方法適用于卒中后上肢功能障礙的患者。我們已治療了十幾例患者，發(fā)現(xiàn)頸七神經移位術的效果與脊髓電刺激相當。不過，該手術創(chuàng)傷相對較大，但費用低于脊髓電刺激，因此可作為后者的有益補充。

在下肢偏癱的肌張力障礙的調整方面，我們曾嘗試周圍神經調整術（如腦癱后下肢緊張性障礙的肌腱局部切斷術或神經縮窄術等），雖有一定效果，但因為手術可能導致肌力受損，而偏癱本身肌力就較低。因此，更建議采用可逆性神經調控的脊髓電刺激方法進行改善。我認為這對卒中后及腦脊髓損傷后偏癱側的肌張力高和局部畸形會有更好的效果。

神外前沿：靶點選擇是在頸部腰部相對固定的位置嗎？如何兼顧放電極的位置及局部間隙呢？

關宇光：我們通常有兩個靶點選擇：頸部或腰部。選擇靶點的關鍵在于根據受影響部位，在相對固定且適合的位置放置電極。如果患者單純是下肢受累，我們會選擇下肢的相關區(qū)域，例如胸11、胸12或者腰1。如果上肢受累，我們會選擇頸部4-7的位置。若患者上下肢均有問題，我們可能會同時選擇頸部和腰部作為靶點進行治療。

我們發(fā)現(xiàn)，許多患者在接受頸部脊髓電刺激后，除了上肢功能改善外，下肢功能亦有一定程度改善；反之，在腰部放置電極片，除了下肢功能改善外，上肢的功能也有一定程度的進步。因此，雖然上下肢的SCS調控會相固定在頸部或腰部有更明顯的效果，但對于SCS療效來說，把脊髓作為一個整體可能會更容易理解調控的效果。

神外前沿：頸部或腰部對電極及其長度等有什么要求嗎？

關宇光：電極選擇是一個關鍵問題。由于腰部椎管空間較寬，我們通常會選擇型號為565的電極片，這種電極片相對較寬且較長，治療效果較好。因此電極片選擇方面，腰部電極片相對固定在565電極片，不會放太短或者太窄的電極片。頸部椎管空間相對狹窄且活動度大，因此不會放太寬的電極片。電極片有兩個選擇，一是2×8的窄條狀電極，另一個是2×4的窄條狀電極。我們會根據患者需要刺激的具體部位、可開放的節(jié)段以及局部椎管間隙情況來確定電極片的觸點及大小。

若需要上下聯(lián)合放置電極片，則分別在頸部及腰部上下兩個部位各放置一個電極片。一般選擇二個2×4電極。

神外前沿：刺激參數(shù)和頻率如何設置？

關宇光：刺激參數(shù)和頻率是一個關鍵問題。成功的關鍵首先是患者的選擇，其次是否能夠植入到正確的位置，第三是術后程控。

關于術后程控，簡單說明以下幾點，首先不要頻繁調整，這樣很難取得好的效果，調控需要時間去驗證及支撐；第二，我們通常選用低頻刺激（40-100Hz）進行刺激，在臨床觀察中低頻刺激會帶來更好的效果。

此外，在刺激頻率和脈寬設置方面，我們初期一般不進行調整。

當然，每個患者也要給他們一個更好的預期，脊髓電刺激對部分患者能取得立竿見影的效果，開機后患者癥狀即可改善。然而，也有部分患者需要反復調整參數(shù)，來獲得理想的療效。

SCS未來發(fā)展方向與研究熱點

神外前沿：醫(yī)院是最早與清華開展合作的醫(yī)院之一，您認為國產研發(fā)技術意義和價值？

關宇光：從多個角度來看，國產產品無論是技術設備支持還是人才培養(yǎng)，都為我們提供了有力的幫助。因此，企業(yè)、醫(yī)院和患者之間形成了緊密的聯(lián)系。

神外前沿：在科研和清華以及實驗室的合作方面是否有更多愿景？

關宇光：我認為有幾個方面需要考慮。我們與清華和品馳合作以前做了很多工作，包括剛剛結題的十四五迷走神經刺激規(guī)范化前瞻性研究項目，這個項目順利結束。這個項目讓國產迷走神經刺激的有效率、安全性在患者的整體應用中，從不同年齡人群和適應證給出了明確結論。至少回答了國產設備的優(yōu)勢，以及哪種患者更適合做迷走神經刺激，得到多大效果。以前全是外國人的參數(shù)和設備，在中國應用僅供參考，不能當成客觀依據。

下一步，脊髓電刺激也將面臨類似的問題。眾所周知，脊髓電刺激可用于治療糖尿病足、疼痛、昏迷促醒及卒中后偏癱等多種疾病。然而，其具體療效以及患者的選擇標準仍需進一步明確。目前，許多患者是通過科普宣傳了解到該療法的，但由于缺乏前瞻性隊列研究的高級別（A級）證據，仍難以令人完全信服。

目前，我們醫(yī)院正在開展一項納入100例以上患者的前瞻性研究，并希望更多中心和同行參與。如果國家能牽頭組織更大規(guī)模的多中心研究，將有助于獲得更可靠的結論，從而使臨床醫(yī)生在開展脊髓電刺激工作時更具依據。

此外，在基礎研究領域，我們希望企業(yè)能投入更多精力和資源。如之前所述，目前的脊髓電刺激設備多采用不可充電設備，而可充電設備價格較高，患者難以接受。因此，我們希望未來能研發(fā)出更經濟實惠、體積更小的設備。目前電極片厚度為2毫米，但由于脊髓外腔腔隙有限，我們希望未來能使用更薄、更柔軟、貼附性更好的電極片，并實現(xiàn)更好的貼合。

此外，脊髓電刺激的具體作用原理尚不明確，我們需要進一步研究其為何能取得如此效果。例如，腦深部電刺激和迷走神經刺激已采用閉環(huán)技術，那么脊髓電刺激是否也適用閉環(huán)技術？是否還有其他新技術能更好地應用于脊髓電刺激領域？我認為這些都是很關鍵問題，希望未來大家可以更多地開展研究。

課件精選

本期專家簡介

關宇光 教授、主任醫(yī)師、博士生導師。首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院醫(yī)療副院長、功能神經外科主任，癲癇中心外科主任，帕金森與運動障礙中心副主任。兼任中國醫(yī)師協(xié)會神經調控專委會副主任委員兼總干事、北京神經科學學會神經調控與腦機接口轉化應用專委會主任委員、中國抗癲癇協(xié)會理事、中國抗癲癇協(xié)會青年委員會副主任委員等。主要從事癲癇、兒童癲癇、帕金森及肌張力障礙、面肌痙攣、三叉神經痛、卒中后偏癱、植物狀態(tài)促醒、疼痛等功能神經外科疾病的基礎研究與臨床工作。獲2010年美國神經外科醫(yī)師協(xié)會（AANS）獎學金、2014入選北京市科技新星；2022獲王忠誠中國神經外科醫(yī)師青年獎。以第一/通訊作者在Brain，Neurology，Advanced science，Journal of Neuroscience，Journal of Neurosurgery發(fā)表學術論文40余篇。

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