慢性疼痛(chronic pain)原因及發(fā)病機制復雜，持續(xù)時間長，治療方法手段多樣，臨床療效不盡如人意，成為廣受關注的醫(yī)療和社會問題。近年來，采用以脊髓電刺激(spinal cord stimulation,SCS)為代表的神經調控技術治療慢性疼痛，愈來愈受到疼痛醫(yī)師的重視。

1965年Melzack和Wall提出了疼痛“門控理論”，成為SCS的理論基礎；1967年SCS首次應用于疼痛治療；1970年誕生了完全植入式SCS系統(tǒng)；1989年美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準SCS用于疼痛治療。2003年中日友好醫(yī)院采用完全植入式SCS系統(tǒng)成功治療臂叢損傷所致的慢性疼痛，開國內SCS治療慢性疼痛之先河。2019年清華大學神經調控技術國家工程實驗室自主研發(fā)的全植入式SCS系統(tǒng)進入臨床試驗(CITRIP study)，開啟了SCS系統(tǒng)的國產化進程。經過數(shù)十年的發(fā)展，SCS逐漸成為臨床治療慢性疼痛的重要手段。目前認為，對常規(guī)治療無效的慢性疼痛病人，在充分考慮適應證和禁忌證的前提下，越早植入SCS，病人獲益越大。另外臨床中發(fā)現(xiàn)，部分病人在試用短期SCS治療后，即使未植入SCS也能獲得較長時間的疼痛緩解，由此開啟了SCS短時程刺激治療模式。

病人選擇和術前評估

1.適應證和禁忌證

(1)適應證(包括但不限于)：

腰椎術后疼痛綜合征(failed back surgery syndrome,FBSS)、復雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)、周圍神經損傷性疼痛、慢性神經根性疼痛、交感神經相關性疼痛、帶狀皰疹后神經痛、痛性糖尿病周圍神經病變、周圍血管性疾病、頑固性心絞痛（經規(guī)范內外科治療無法緩解）、內臟痛、多發(fā)性硬化引起的神經痛、放化療引起的痛性神經病變、腦卒中后疼痛、脊髓損傷后疼痛、神經根(叢)性撕脫傷、癌性疼痛等。近年來，SCS被用于臟器功能保護、改善胃腸功能、中樞催醒并取得了一定效果。

(2)禁忌證：

絕對禁忌證包括病人有凝血功能異常、手術部位感染、精神心理疾病、軀體形式障礙、不具備使用SCS裝置的能力、特殊排異體質等。

相對禁忌證包括病人藥物(如阿片類)濫用、全身感染、妊娠、免疫抑制、體內已植入心臟起搏器或除顫器 (脈沖發(fā)生器可能會損害這些設備的功能)。

2.術前評估

術前應對病人病情和疼痛情況進行評估。需要注意的是，SCS的疼痛治療效果會受到抑郁、焦慮、軀體化等因素的影響，故術前應評估病人的心理狀態(tài)。術前應針對性進行實驗室和影像學檢查(MRI、CT和X線等)，了解病人的血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能等，明確手術相關節(jié)段的椎板間隙、硬膜外腔、脊髓情況等，排除椎管內腫瘤。

手 術

1.電極選擇

SCS系統(tǒng)包括植入式脈沖發(fā)生器(implantable pulse generator,IPG)、電極、延伸導線、測試刺激器、病人程控儀、病人程控充電器和體外程控儀。其中IPG、電極、延伸導線為植入部件，其余產品為體外輔助設備。

電極通常分為柱狀經皮穿刺電極(簡稱穿刺電極)和槳狀外科電極(簡稱外科電極)兩大類。穿刺電極通過穿刺針經皮穿刺放置，通常具有8個電刺激觸點，各觸點間距各不相同。觸點間距與刺激覆蓋范圍、參數(shù)調整精細度和抗移位能力有關。外科電極通過椎板切除術或椎板切開術等外科手術放置，通常具有16個排布方式各異的觸點，可支持設置更復雜的刺激模式，提供更大的橫向刺激覆蓋范圍，對特定部位的疼痛可能更為適宜。

電極的選擇取決于病人的情況，以平衡風險和獲益。穿刺電極侵入性小，可減輕或避免與神經根壓迫相關的潛在風險，但其較易移位。對電極移位風險較高的病人(如青壯年、運動員等)，可考慮采用外科電極，或借助良好的固定技術降低移位風險。對患有嚴重脊柱相關疾病并接受過脊柱手術的病人，以及存在嚴重椎管狹窄、黃韌帶肥厚或手術瘢痕的病人，穿刺電極在硬膜外腔的行進容易受阻，可考慮采用外科電極。

2.手術操作

SCS手術分測試期和植入期兩期進行。測試期進行1-2周的體驗性治療，觀察鎮(zhèn)痛療效和病人對電刺激的耐受程度。若病人疼痛緩解≥50%或總體功能(包括疼痛、睡眠、行走等)改善≥50%和/或病人對測試效果滿意，則視為測試合格，可以植入IPG；若測試效果不滿意，則手術取出電極。SCS短時程刺激可參照測試期體驗性治療。

將電極準確放置到目標脊髓節(jié)段，是SCS手術成功的關鍵。穿刺電極通常采用局部麻醉，經皮穿刺放置，術中通過X線透視和病人對刺激的反饋確認電極位置。外科電極需局部麻醉或全身麻醉放置，術中借助X線透視確認電極位置，也可借助體感誘發(fā)電位或肌電圖輔助電極位置確認。IPG植入一般在局部麻醉下進行，術中建立皮下囊袋，將電極經皮下隧道與IPG連接。如電極長度不足可加用延伸導線。IPG植入部位以不影響病人功能為原則，如臀上、鎖骨下、腹部等。

3.并發(fā)癥

(1)手術并發(fā)癥：

包括硬膜外血腫、感染、腦脊液漏、脊髓損傷等。SCS手術部位感染發(fā)生率約5%-8%，常由葡萄球菌引起。手術部位感染很少累及硬膜外腔。若累及硬膜外腔，在清創(chuàng)和抗感染治療不能有效控制的情況下，需移除整個SCS系統(tǒng)。術前和術后給予抗生素可降低感染發(fā)生率。腦脊液漏若由穿刺所致，通常無須特殊處理；若外科手術所致，可即時修補。脊髓損傷(如截癱)極少發(fā)生，通常系手術操作直接損傷脊髓所致。

(2)硬件并發(fā)癥：

包括電極移位、斷裂、刺激器外露等。2017年，神經刺激治療委員會(Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee,NACC)發(fā)布了神經調控手術并發(fā)癥的預防和處理指南，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。電極移位是最常見的并發(fā)癥，多見于經皮穿刺電極。需告知植入SCS病人，術后避免做可能導致電極移位的動作，如提重物、舉手過頭、伸展運動等。SCS電極移位可導致疼痛區(qū)域電刺激消失，也可能導致難以忍受的異感。一旦發(fā)生電極移位，需調整刺激參數(shù)或再次手術重新放置電極。術后部分病人的IPG植入處皮膚可能會變薄，導致IPG外露，需更換位置后重新植入。

(3)刺激耐受：

脊髓電刺激持續(xù)一段時間后會出現(xiàn)刺激耐受，部分病人早期出現(xiàn)刺激耐受后，通過調整刺激參數(shù)改變刺激方式來解決。

術后程控與管理

1.參數(shù)程控

術后程控是SCS療法的重要部分。程控就是調節(jié)電脈沖的過程，不僅使電脈沖作用于目標節(jié)段，同時避免累及周圍結構。電脈沖可用3個參數(shù)描述：頻率(frequency,Hz)、脈寬(pulse,μs)和幅度(電壓/電流 amplitude,V/mA）。目前臨床上應用的IPG所能設置的參數(shù)范圍在2-1,0000Hz、20-1000μs和0-10V/25mA。

IPG有恒壓、恒流兩種刺激模式。恒壓刺激是指輸出的電壓固定不變，電流隨電阻的變化而變化；恒流刺激是指輸出的電流固定不變，電壓隨著電阻的變化而增減。理論上，恒流模式更為穩(wěn)定，能使刺激效果免受阻抗變化的影響，但有研究顯示，當阻抗隨時間穩(wěn)定后，恒壓和恒流刺激并無臨床差異。

SCS根據刺激頻率的不同可分為傳統(tǒng)低頻SCS(traditional/tonic SCS)、高頻SCS(high-frequency SCS)和簇狀SCS(burst SCS)。傳統(tǒng)低頻SCS采用的電脈沖頻率<1200Hz，一般為50Hz左右，通過產生異感來“覆蓋”疼痛區(qū)域。大多數(shù)病例的參數(shù)設置范圍為：40-100Hz、100-210μs和2-6V。

高頻SCS的電脈沖頻率為5-10KHz，產生的刺激幅度低于異感閾值，故不產生異感。簇狀SCS主體為40Hz的刺激簇，每個刺激簇由5個500Hz的尖波脈沖構成，相較于傳統(tǒng)低頻SCS，較少引起異常感覺。雖然各種刺激模式的具體機制尚不清楚，但高質量臨床研究已證實了其有效性。

術后程控的原則是：緩解疼痛，避免或減少電刺激引起的副反應。由于個體差異，相似病情的病人對電刺激的反應可能存在較大差異，不能簡單套用。未來，隨著高頻SCS和簇狀SCS等新興刺激模式的應用，SCS將會為病人帶來更好的刺激體驗和更佳的治療效果。

2.長期管理

與常規(guī)外科手術不同，SCS手術完成只是治療的開始，術后需要程控來獲得及維持良好的療效。SCS病人術后程控需求較大，遠距離來院程控存在較多困難。隨著遠程程控技術的發(fā)展，未來術后程控可采用遠程方式，以獲得更高效、更經濟的長期疾病管理。由于疼痛的復雜性，應引導病人參與到對自身疾病的長期管理中，樹立正確的慢性疼痛管理理念，明確SCS治療的功能改善目標，以期整體提高病人生活質量。

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