1、心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法電生理檢查的內(nèi)容及目的電生理檢查的內(nèi)容及目的 記錄自身心律或起搏心律時心內(nèi)的電活動 分析房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、心房和心室的電生理特征 推理判斷，對心律失常作出正確診斷電生理檢查目的 研究心律失常的發(fā)生機制 選擇心律失常的治療方法 篩選有效的抗心律失常藥物 為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，ICD）選擇適應(yīng)癥和恰當(dāng)?shù)墓δ軈?shù) 為心律失常的外科治療提供必要依據(jù) 對心動過速的起源或房室旁路作出精確定位血管穿刺技術(shù)股靜脈和股動脈穿刺技術(shù) 了解腹股溝區(qū)的解剖關(guān)系 在腹股溝韌帶中部偏內(nèi)觸及股動脈搏動 在腹股溝韌帶下3cm處穿刺股動脈 在股動脈內(nèi)1cm處左右穿刺股靜脈鎖骨下靜脈穿

2、刺法 采用鎖骨下穿刺 選擇鎖骨中點偏外側(cè) 第一肋骨上緣進針 針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)至環(huán)狀軟骨之間 與皮膚呈30o角度頸內(nèi)靜脈穿刺法 解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內(nèi)動脈鞘內(nèi)，鞘的外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)是頸總動脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。 穿刺點：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的三角間隙頂端 針尖指向同側(cè)乳頭 與皮膚呈30o45o角度導(dǎo)管的選擇和放置標(biāo)測電極導(dǎo)管的選擇 Cordis公司，Diag公司，Boston Scientific (EPT) ，Bard 公司，Medtronic公司的電極導(dǎo)管 電極間距：10mm，5mm，2mm 電極導(dǎo)管頂端彎度不同 冠狀動脈電極導(dǎo)管 心室電極導(dǎo)管 希氏束電極導(dǎo)管 心房電極

3、導(dǎo)管標(biāo)測電極的放置位置(1) 右心房：右房后側(cè)壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可選中右房，低右房等 右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據(jù)需要選擇右室流出道或右室流入道 左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法 左心室：根據(jù)需要選擇不同部位標(biāo)測電極位置的放置(2) 希氏束： 常位于房間隔的右房側(cè)下部，靠近三尖瓣口的上部 將電極導(dǎo)管送入右心室再緩慢回撤 使導(dǎo)管頂端靠近三尖瓣口的上部和背側(cè)的右房壁標(biāo)測電極導(dǎo)管的放置(3) 冠狀竇 取右前斜位30o 先將導(dǎo)管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處 逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管 見導(dǎo)管上下跳動將導(dǎo)管送入希氏束電圖 在希氏束記錄到位于A波與V波之

4、間的電位 電位呈雙相或三相尖波稱為H波 H波時限1025毫秒希氏束、右束支與房室結(jié)波的鑒別(1) 時限：房室結(jié)波50ms，希氏束1025ms，右束支10ms 頻速、振幅：房室結(jié)波低頻低振幅。希氏束和右束支呈高頻高振幅，為快速上升的尖聳波 以逐漸增快的頻率起搏心房，A-H，A-RB間期可逐漸延長，或出現(xiàn)Wenckebach周期；A-N可延長和僅有不顯著延長希氏束、右束支與房室結(jié)波的鑒別(2) H-V為3555ms，H-RB30ms 希氏束起搏在多個導(dǎo)聯(lián)上QRS和T波的時限和形態(tài)與竇律一致刺激信號至V波=H-V間期希氏束電位記錄的注意事項 解剖學(xué)上希氏束的近端開始于三尖瓣的心房一側(cè) 最近端的希氏束

5、電位應(yīng)伴以最大的心房電位 最好選用多電極導(dǎo)管，間距5mm心內(nèi)傳導(dǎo)間期 P-A間期：從P波起始點至希氏束電圖上A波起始點。代表右房內(nèi)傳導(dǎo)時間，平均40ms A-H間期：自房間隔下部經(jīng)房室結(jié)至希氏束的傳導(dǎo)時間。在希氏束電圖上自A波最早點至希氏束電位起始處。代表房室結(jié)的傳導(dǎo)時間，平均60130ms。（易受植物神經(jīng)因素影響）心內(nèi)傳導(dǎo)間期（2） H間期：自希氏束電位起始點至該電位的終止點。代表希氏束內(nèi)傳導(dǎo)時間，平均1025ms H-V間期：自希氏束起始點至體表心電圖QRS波的最早起始處。代表希-浦系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)時間，平均3555ms程序刺激的方法 程序刺激：為進行電生理檢查而事先設(shè)定的刺激方式 基本要求：

6、 部位：常選用高右房和右室心尖端 信號：直流電方波 脈寬：2ms 強度：以舒張期起搏閾值的兩倍為宜 藥物：停用各種抗心律失常藥物5個半衰期刺激方法（1） 分級遞增刺激（增頻刺激） 以周長相等的刺激作連續(xù)刺激（S1-S1）持續(xù)1060s不等。 以比前一次周長較短（頻率較快）的周期作連續(xù)刺激。 如：500ms400ms350ms300ms280ms260ms 至房室傳導(dǎo)阻滯或心房心室出現(xiàn)不應(yīng)期。刺激方法（2） 短陣快速刺激(burst刺激) 刺激頻率在300bpm以上 用于誘發(fā)或終止某些心動過速(如房撲、房顫)刺激方法(3) 程序期前刺激： 指在自身心律或基礎(chǔ)起搏心律中孤立單個或多個早搏(期前)刺

7、激 S1S2刺激：在S1S2刺激8次后，發(fā)放一個S2刺激，逐步減低S1S2的配對間期如：500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms RS2刺激：在感知自身心律4-8次后發(fā)放一個期前刺激S2，并逐步減低S2的配對間期 S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放2個期前刺激，分別為S2和S3，逐步減低S2S3及S1S2的配對間期為如500/280/280，500/280/270 S1S2及S2S3的起步配對間期為房室不應(yīng)期+30ms 如：房室不應(yīng)期500/250ms, 500/280/280ms S1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放3個期前刺激，分

8、別為S2S3和S4程序刺激的應(yīng)用（1） 不應(yīng)期的測定：適用于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的每一部分 相對不應(yīng)期(RRP): 期前刺激引起傳導(dǎo)時間延長的最長配對間期 有效不應(yīng)期(ERP):期前刺激引起傳導(dǎo)阻滯的最長配對間期 功能不應(yīng)期(FRP): 期前刺激引起的最短配對間期不應(yīng)期測定的影響因素 刺激的電流強度： 刺激強度增大，心房心室不應(yīng)期縮短 起搏周長： 心房、希-蒲系統(tǒng)和心室隨起搏周長縮短ERP也縮短 房室結(jié)隨起搏周長的縮短，ERP反而延長程序刺激的應(yīng)用(2) 房室、室房傳導(dǎo)順序的測定 前向傳導(dǎo)：高右房希氏束左右束支 左、右心室 左心房 逆向傳導(dǎo)：心室希氏束鄰近心房、 冠狀竇右、左心房程序刺激的應(yīng)用(3)

9、房室結(jié)傳導(dǎo)功能檢查 I型反應(yīng)：隨S1S1逐漸縮短，A-H逐漸延長，H-V無變化，最后阻滯發(fā)生在房室結(jié)或心房本身 II型反應(yīng)：隨S1S1逐漸縮短，先為A-H逐漸延長，后出現(xiàn)H-V延長，阻滯常發(fā)生在房室結(jié) 程序刺激的應(yīng)用(4) III型反應(yīng)：先出現(xiàn)A-H延長，當(dāng)S1S1達(dá)臨界聯(lián)律間期，H-V突然明顯延長 文氏點：分級遞增刺激心房，產(chǎn)生房室結(jié)II度文氏傳導(dǎo)的最低起搏頻率竇房結(jié)功能測定 竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT) 用較竇性心律快的起搏頻率刺激右心房上部，持續(xù)30-120s，突然停止刺激，計算從最后一個心房刺激引起的心房激動P波開始，至第一個恢復(fù)的竇性心律的P波之間的距離注意 刺激部位：常選擇高右房 刺

10、激強度：起搏閾值的2倍 刺激時間：常用30秒 刺激頻率：常用500ms(120次/s) 450ms 400ms(150次/s)結(jié)果分析(1) SNRT: 正常值1400ms CSNRT: (校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間) CSNRT=SNRT-PP間期(竇律) 正常值：550ms結(jié)果分析(2) 繼發(fā)性長間歇：快速刺激停止后第二個以后的竇性周期長于第一個竇性周期 竇房傳導(dǎo)阻滯型：快速刺激停止后，有竇性周期延長并是自身竇性周期的倍數(shù) 自律性受抑制型：刺激停止三個以上的竇性周期都很長，間或出現(xiàn)房性逸搏、交界逸搏繼發(fā)性長間歇：在普通人 占11。4%，病竇41-68%，竇房阻滯91.7%結(jié)果分析（3） 心房快速

11、刺激停止后的第一個出現(xiàn)的是心房、交界性或心室逸搏 迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)本身的病變使其功能受抑 刺激停止后竇房結(jié)對次級起搏點的超速抑制解除 出現(xiàn)交界性、室性逸搏心律結(jié)果分析（4） 慢快綜合征 快速刺激抑制了竇房結(jié)功能 次級起搏點心肌應(yīng)激性增加而出現(xiàn)早搏 早搏正遇心肌某處的相對不應(yīng)期引發(fā)緩慢傳導(dǎo)和單向阻滯，構(gòu)成折返條件，出現(xiàn)室上速。房顫、房撲結(jié)果分析（5） 阿托品試驗用于鑒別迷走神經(jīng)張力過高和固有竇房結(jié)病變的緩慢心律失常 阿托品試驗陽性：可使SNRT和CSNRT縮短Strauss法（程序期前刺激法）法（程序期前刺激法） 感知竇性心律心房波，再給予不同配對間期的感知竇性心律心房波，再給予不同配對間期的心房期前刺激，觀察期前刺激后的回復(fù)周期，分心房期前刺激，觀察期前刺激后的回復(fù)周期，分析析II區(qū)回復(fù)周期。區(qū)回復(fù)周期。II區(qū)回復(fù)周期包括區(qū)回復(fù)周期包括3個內(nèi)容個內(nèi)容（1）心房至竇房結(jié)的逆?zhèn)鲿r間）心房至竇房結(jié)的逆?zhèn)鲿r間（2）竇房結(jié)的自律周長）竇房結(jié)的自律周長（3）竇房結(jié)至心房的傳導(dǎo)時間）竇房結(jié)至心房的傳導(dǎo)時間 I區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，回歸周期A2-A3是完全代償。(A1-A2)+(A2+A3) = 2(A1-A1) II區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，竇性起搏點發(fā)生重建，引起A2-A3延長，呈不完全

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