心臟電生理檢查的基本技術(shù)和方法電生理檢查的內(nèi)容及目的記錄自身心律或起搏心律時(shí)心內(nèi)的電活動(dòng)分析房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、心房和心室的電生理特征推理判斷，對(duì)心律失常作出正確診斷電生理檢查目的研究心律失常的發(fā)生機(jī)制選擇心律失常的治療方法篩選有效的抗心律失常藥物為介入性治療方法（射頻消融，永久起搏器，ICD）選擇適應(yīng)癥和恰當(dāng)?shù)墓δ軈?shù)為心律失常的外科治療提供必要依據(jù)對(duì)心動(dòng)過(guò)速的起源或房室旁路作出精確定位鎖骨下靜脈穿刺法采用鎖骨下穿刺選擇鎖骨中點(diǎn)偏外側(cè)第一肋骨上緣進(jìn)針針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)至環(huán)狀軟骨之間與皮膚呈30o角度頸內(nèi)靜脈穿刺法解剖部位：胸鎖乳突肌下的頸內(nèi)動(dòng)脈鞘內(nèi)，鞘的外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，內(nèi)側(cè)是頸總動(dòng)脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。穿刺點(diǎn)：胸鎖乳突肌二頭與鎖骨形成的三角間隙頂端針尖指向同側(cè)乳頭與皮膚呈30o~45o角度導(dǎo)管的選擇和放置標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管的選擇Cordis公司，Diag公司，BostonScientific(EPT)，Bard公司，Medtronic公司的電極導(dǎo)管電極間距：10mm，5mm，2mm電極導(dǎo)管頂端彎度不同冠狀動(dòng)脈電極導(dǎo)管心室電極導(dǎo)管希氏束電極導(dǎo)管心房電極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)電極的放置位置(1)右心房：右房后側(cè)壁上部與上腔靜脈交界處是常用的記錄和刺激部位，此外可選中右房，低右房等右心室：右室心尖部是常選的部位，此外可根據(jù)需要選擇右室流出道或右室流入道左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法左心室：根據(jù)需要選擇不同部位標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管的放置(3)冠狀竇取右前斜位30o先將導(dǎo)管頂端抵到三尖瓣環(huán)中下三分之一處逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管見(jiàn)導(dǎo)管上下跳動(dòng)將導(dǎo)管送入希氏束電圖在希氏束記錄到位于A波與V波之間的電位電位呈雙相或三相尖波稱(chēng)為H波H波時(shí)限10～25毫秒希氏束、右束支

與房室結(jié)波的鑒別(2)H-V為35～55ms，H-RB30ms希氏束起搏在多個(gè)導(dǎo)聯(lián)上QRS和T波的時(shí)限和形態(tài)與竇律一致刺激信號(hào)至V波=H-V間期希氏束電位記錄

的注意事項(xiàng)解剖學(xué)上希氏束的近端開(kāi)始于三尖瓣的心房一側(cè)最近端的希氏束電位應(yīng)伴以最大的心房電位最好選用多電極導(dǎo)管，間距5mm心內(nèi)傳導(dǎo)間期P-A間期：從P波起始點(diǎn)至希氏束電圖上A波起始點(diǎn)。代表右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，平均40msA-H間期：自房間隔下部經(jīng)房室結(jié)至希氏束的傳導(dǎo)時(shí)間。在希氏束電圖上自A波最早點(diǎn)至希氏束電位起始處。代表房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間，平均60～130ms。（易受植物神經(jīng)因素影響）程序刺激的方法程序刺激：為進(jìn)行電生理檢查而事先設(shè)定的刺激方式基本要求：部位：常選用高右房和右室心尖端信號(hào)：直流電方波脈寬：2ms強(qiáng)度：以舒張期起搏閾值的兩倍為宜藥物：停用各種抗心律失常藥物5個(gè)半衰期刺激方法（1）分級(jí)遞增刺激（增頻刺激）以周長(zhǎng)相等的刺激作連續(xù)刺激（S1-S1）持續(xù)10～60s不等。以比前一次周長(zhǎng)較短（頻率較快）的周期作連續(xù)刺激。如：500ms－400ms－350ms－300ms－280ms－260ms至房室傳導(dǎo)阻滯或心房心室出現(xiàn)不應(yīng)期。刺激方法（2）短陣快速刺激(burst刺激)刺激頻率在300bpm以上用于誘發(fā)或終止某些心動(dòng)過(guò)速(如房撲、房顫)S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放2個(gè)期前刺激，分別為S2和S3，逐步減低S2S3及S1S2的配對(duì)間期為如500/280/280，500/280/270S1S2及S2S3的起步配對(duì)間期為房室不應(yīng)期+30ms如：房室不應(yīng)期500/250ms,500/280/280msS1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放3個(gè)期前刺激，分別為S2S3和S4程序刺激的應(yīng)用（1）不應(yīng)期的測(cè)定：適用于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的每一部分相對(duì)不應(yīng)期(RRP):期前刺激引起傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)的最長(zhǎng)配對(duì)間期有效不應(yīng)期(ERP):期前刺激引起傳導(dǎo)阻滯的最長(zhǎng)配對(duì)間期功能不應(yīng)期(FRP):期前刺激引起的最短配對(duì)間期程序刺激的應(yīng)用(3)房室結(jié)傳導(dǎo)功能檢查I型反應(yīng)：隨S1S1逐漸縮短，A-H逐漸延長(zhǎng)，H-V無(wú)變化，最后阻滯發(fā)生在房室結(jié)或心房本身II型反應(yīng)：隨S1S1逐漸縮短，先為A-H逐漸延長(zhǎng)，后出現(xiàn)H-V延長(zhǎng)，阻滯常發(fā)生在房室結(jié)

程序刺激的應(yīng)用(4)III型反應(yīng)：先出現(xiàn)A-H延長(zhǎng)，當(dāng)S1S1達(dá)臨界聯(lián)律間期，H-V突然明顯延長(zhǎng)文氏點(diǎn)：分級(jí)遞增刺激心房，產(chǎn)生房室結(jié)II度文氏傳導(dǎo)的最低起搏頻率竇房結(jié)功能測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)

用較竇性心律快的起搏頻率刺激右心房上部，持續(xù)30-120s，突然停止刺激，計(jì)算從最后一個(gè)心房刺激引起的心房激動(dòng)P’波開(kāi)始，至第一個(gè)恢復(fù)的竇性心律的P波之間的距離注意刺激部位：常選擇高右房刺激強(qiáng)度：起搏閾值的2倍刺激時(shí)間：常用30秒刺激頻率：常用500ms(120次/s)450ms400ms(150次/s)結(jié)果分析(1)SNRT:正常值1400msCSNRT:(校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間)CSNRT=SNRT-PP間期(竇律)正常值：<550ms結(jié)果分析(2)繼發(fā)性長(zhǎng)間歇：快速刺激停止后第二個(gè)以后的竇性周期長(zhǎng)于第一個(gè)竇性周期竇房傳導(dǎo)阻滯型：快速刺激停止后，有竇性周期延長(zhǎng)并是自身竇性周期的倍數(shù)自律性受抑制型：刺激停止三個(gè)以上的竇性周期都很長(zhǎng)，間或出現(xiàn)房性逸搏、交界逸搏繼發(fā)性長(zhǎng)間歇：在普通人占11。4%，病竇41-68%，竇房阻滯91.7%結(jié)果分析（3）心房快速刺激停止后的第一個(gè)出現(xiàn)的是心房、交界性或心室逸搏迷走神經(jīng)張力過(guò)高或竇房結(jié)本身的病變使其功能受抑刺激停止后竇房結(jié)對(duì)次級(jí)起搏點(diǎn)的超速抑制解除出現(xiàn)交界性、室性逸搏心律結(jié)果分析（4）慢快綜合征快速刺激抑制了竇房結(jié)功能次級(jí)起搏點(diǎn)心肌應(yīng)激性增加而出現(xiàn)早搏早搏正遇心肌某處的相對(duì)不應(yīng)期引發(fā)緩慢傳導(dǎo)和單向阻滯，構(gòu)成折返條件，出現(xiàn)室上速。房顫、房撲結(jié)果分析（5）阿托品試驗(yàn)用于鑒別迷走神經(jīng)張力過(guò)高和固有竇房結(jié)病變的緩慢心律失常阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性：可使SNRT和CSNRT縮短Strauss法（程序期前刺激法）感知竇性心律心房波，再給予不同配對(duì)間期的心房期前刺激，觀察期前刺激后的回復(fù)周期，分析II區(qū)回復(fù)周期。II區(qū)回復(fù)周期包括3個(gè)內(nèi)容（1）心房至竇房結(jié)的逆?zhèn)鲿r(shí)間（2）竇房結(jié)的自律周長(zhǎng)（3）竇房結(jié)至心房的傳導(dǎo)時(shí)間I區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，回歸周期A2-A3是完全代償。(A1-A2)+(A2+A3)=2(A1-A1)II區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，竇性起搏點(diǎn)發(fā)生重建，引起A2-A3延長(zhǎng)，呈不完全代償。(A1-A3)<2(A1-A1)III區(qū)：在A1-A1間期范圍內(nèi)，A2-A3短于A1-A1，(A1-A2)+(A2-A3)=A1-A1為完全性插入IV區(qū)：竇房結(jié)折返所致(A1-A2)+(A2-A3)<A1-A1竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SinoartialConductionTimeSACT）

通過(guò)對(duì)心房期前刺激的反應(yīng)推算竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間竇房結(jié)對(duì)心房早搏的四區(qū)反應(yīng)設(shè)自身竇律或基本起搏心律為A1，早搏為A2，早搏后第一個(gè)竇性P波為A3，A1-A2間期為回復(fù)周期。SACT(竇房傳導(dǎo)總時(shí)間)=A2A3-A1A1正常值:SACT<300ms假設(shè):房-竇逆?zhèn)鲿r(shí)間等于竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間SACT=1/2(A2A3-A1A1)Narula法

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