嚴重過敏反應（anaphylaxis）一種嚴重的、危及生命的全身性過敏反應，其特征為迅速出現(xiàn)的潛在致死性的氣道（A）、呼吸（B）或循環(huán)（C）疾病，常伴也可不伴皮膚粘膜改變 [1]。

嚴重過敏反應的臨床癥狀各異，其中以皮膚粘膜癥狀最為常見（＞ 90%），其次為呼吸與循環(huán)系統(tǒng)癥狀（＞ 50%）。食物、藥物與膜翅目昆蟲（如胡蜂等）毒液是最常見的過敏原 [2]。

嚴重過敏反應屬于臨床急癥，診斷不及時，救治不當可導致嚴重后果，所以每一位臨床醫(yī)務人員應都應具備早期識別與正確管理的能力。

近年各國相關的指南更新較多，主要有以下 3 個指南：

1. WAO（世界過敏組織）2020 年嚴重過敏反應指引 [3]

2. 歐洲過敏及臨床免疫學會（EAACI）2021 年嚴重過敏反應指南更新 [2]

3. 英國復蘇學會（RCUK）2022 年急診管理嚴重過敏反應：簡明臨床指引 [4]

本文對以上三篇指南進行簡要解讀，復習更新嚴重過敏反應的救治理念。

診斷

? EAACI 2021 的診斷標準仍維持不變（表 1）：

表 1 嚴重過敏反應的臨床診斷標準

需要強調的是，以上是臨床診斷標準，是基于臨床判斷，而指南指出：類胰蛋白酶（tryptase）或可用于嚴重反應的診斷，建議在癥狀出現(xiàn)后半小時 ~ 2 小時后檢測類胰蛋白酶水平，并在完全緩解后至少 24 小時再測一次，以回顧性診斷嚴重過敏反應。

雖然類胰蛋白酶檢測無助于緊急診斷嚴重過敏反應，但與基線值對比動態(tài)觀察有利于明確診斷。

? WAO 2020 則對診斷標準進行了簡化（表 2）：

表 2 嚴重過敏反應的 WAO 2020 診斷標準

? RCUK 2022 提出了嚴重過敏反應嚴重程度譜（圖 1）

圖 1 過敏反應的嚴重程度譜

圖中指出僅有皮膚粘膜癥狀而無氣道呼吸循環(huán)（ABC）表現(xiàn)的，不屬于嚴重過敏反應！不是嚴重過敏反應，那么就無需常規(guī)肌注腎上腺素。

治療

腎上腺素肌注是嚴重過敏反應的一線治療，諸多指南無差異。

? EAACI 2021：

推薦腎上腺素大腿中部肌注作為嚴重過敏反應的一線治療；

建議腎上腺素自動注射裝置作為社區(qū)（院外）嚴重過敏反應的一線治療

與上一版 2014 年指南相比，腎上腺素自動注射裝置（腎上腺素筆）的地位進一步提高，腎上腺素筆可由患者自行注射，簡單方便迅速，主要用于社區(qū)（院外），用于緊急處理食物或接觸性嚴重過敏反應。我國腎上腺素筆還沒有上市，本文不作深入討論。

EAACI 2021 的亮點主要是一表和一圖（如下表 3 和圖 2）。

表 3：急性嚴重過敏反應的管理清單（checklist）

圖 2 嚴重過敏反應的初始管理流程圖

? WAO 2020 推薦成人腎上腺素肌注 0.5 mg，1:1000 濃度，我國大部分腎上腺素制劑是 1 mg/1 mL 規(guī)格的，那么肌注就可使用原液而無需稀釋。

? RCUK 2022 同樣推薦在大腿前外 1/3 處肌注腎上腺素。

激素的地位

激素的地位總體不高，但臨床常用。有研究收集了國內 819 個過敏反應病例，移除致敏原（57.3%）與吸氧（42.1%）是兩大最常見的初始干預措施，緊隨其后的是激素（19.8%）與靜脈輸液（14.9%），接受了腎上腺素一線干預的患者僅有 14.2% [5]。

? WAO 2020 指出，越來越多的證據(jù)認為激素無益，或有害的，常規(guī)使用激素存在爭議。

? EAACI 2021 指出激素臨床常用，被認為可縮短病程并預防雙相反應（雙相反應是指嚴重過敏反應經(jīng)救治緩解后數(shù)小時又再次出現(xiàn)過敏反應癥狀），但證據(jù)有限，而加拿大的研究發(fā)現(xiàn)激素甚至對兒童是有害的，院前使用激素可增加住院/入 ICU 風險（風險比 2.84） [6] 。

? RCUK 2022：不再建議（advise against）激素（如氫化可的松）作為常規(guī)治療，除非用于難治性過敏反應、進行性加重的哮喘、休克。（難治性過敏反應定義：第 2 劑腎上腺素后 ABC 問題持續(xù)存在。）

總結

1. 早期識別嚴重過敏反應是關鍵；

2. 腎上腺素 fast（快上），腎上腺素 first（一線），大腿中部肌注；

3. 激素不是首選一線治療。

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