為貫徹落實家庭醫(yī)生簽約工作，完善居民簽約健康檔案管理，提供優(yōu)質的家庭醫(yī)生簽約服務和中醫(yī)藥預防健康服務，并深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，順應居民健康新需求，充分發(fā)揮團隊家庭醫(yī)生簽約綜合服務體質，規(guī)范團隊家庭醫(yī)生簽約、履約、續(xù)約服務模式，根據(jù)關于印發(fā)（臨邑縣家庭醫(yī)生簽約服務實施方案（試行）的通知臨衛(wèi)公衛(wèi)字〔2017〕27號文件要求，結合我街道實際工作，制定本實施方案。

一、團隊組建方式

采取由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含鄉(xiāng)醫(yī)助理醫(yī)生）組成具體包括：

（1）一級醫(yī)院醫(yī)師、中醫(yī)、助理醫(yī)師和機構內其他衛(wèi)技人員。

（2）具有資質的藥師、健康管理師、心理咨詢師。

（3）非衛(wèi)生技術人員（計生衛(wèi)生專干、居委會人員、志愿者等）。

二、團隊數(shù)量及確立

根據(jù)轄區(qū)居民和重點人群數(shù)量，結合本轄區(qū)的實際情況，確定15個家庭醫(yī)生服務團隊。原則上每個家庭醫(yī)生服務團隊負責600戶家庭，不超過800戶；人數(shù)在2000人左右。每名家庭醫(yī)生服務不超過200戶，人數(shù)600人左右。

三、團隊成員遴選標準和職責分工

（一）標準

團隊長：由衛(wèi)生院全科醫(yī)生、年資較高的護士或具有行政管理經(jīng)驗的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構科室負責人擔任。

家庭醫(yī)生：衛(wèi)生院的全科醫(yī)師、中醫(yī)類別全科醫(yī)師，具備能力的衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。符合條件的醫(yī)院醫(yī)師或中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。

護士：經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，具有三年以上社區(qū)醫(yī)療機構臨床工作經(jīng)驗。

公共衛(wèi)生醫(yī)師：從事預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含鄉(xiāng)醫(yī)助理醫(yī)生）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機構可暫由實際從事公共衛(wèi)生服務人員承擔。

其他技術人員：衛(wèi)生技術人員應具備相關專業(yè)資質；非衛(wèi)生技術人員了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識，熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作。

（二）職責分工

團隊長：負責管理本團隊的各項工作，根據(jù)團隊崗位要求，對本團隊成員實行雙向選擇。細化團隊人員職責和分工，明確團隊工作流程。與團隊成員共同討論協(xié)商制定本團隊的各階段工作目標及工作方案，參與團隊人員的績效考核。對團隊開展工作中存在的問題研究整改，全面掌握本團隊簽約居民的健康情況，提高服務質量，做好團隊外部和內部的組織溝通和協(xié)調工作。

家庭醫(yī)生：在機構團隊長的帶領下，負責簽約居民的健康管理工作，詳細掌握簽約居民的健康情況，每年為簽約居民或家庭進行健康評價和每年周期續(xù)約服務，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務；運用中西醫(yī)適宜技術，對一般常見病、多發(fā)病進行診療，開展門診工作，堅持首診負責制；規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉診記錄，死亡登記等；對診斷不明的病人及時向團隊長反映，邀請機構內相關專家會診協(xié)助診斷，必要時請上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生會診，為有需求的簽約服務對象優(yōu)先提供轉診服務,做好雙向轉診工作和跟蹤管理；為有需要的符合上門服務條件的簽約居民提供上門醫(yī)療、康復指導、家庭病床等服務。

做好簽約慢性病患者的訪視工作，推廣家庭醫(yī)生簽約服務，根據(jù)居民需要，提供契約式健康管理工作。為診斷明確的高血壓、糖尿病等慢性病進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導等。同時認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，嚴防發(fā)生醫(yī)療事故。對發(fā)現(xiàn)的傳染病患者及時隔離并協(xié)助轉診。協(xié)助做好嚴重精神障礙患者的用藥指導、家庭監(jiān)護指導、家庭康復治療等。

護士：協(xié)助家庭醫(yī)生進行上門訪視及家庭病床訪視，上門護理。通過健康教育、義診、小組活動等方式，推廣家庭醫(yī)生簽約服務，將簽約居民健康數(shù)據(jù)的檔案進行錄入；協(xié)助家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生進行轄區(qū)老年護理、轄區(qū)康復、轄區(qū)精神衛(wèi)生、轄區(qū)慢性病預防與管理、轄區(qū)營養(yǎng)運動指導等工作。

公共衛(wèi)生醫(yī)師：了解團隊內簽約居民的健康狀況，為簽約對象提供疾病預防知識，參與健康促進服務；與家庭醫(yī)生合作組織實施慢性病監(jiān)測等預防控制工作，開展轄區(qū)內精神衛(wèi)生服務；團隊內涉及簽約服務對象的傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預防控制、初步處理、家庭訪視等公共衛(wèi)生工作；對0～6歲兒童及老年人提供中醫(yī)健康管理服務。

計生專干（輔助）：協(xié)助開展孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視、計劃生育指導與管理工作，為育齡婦女免費發(fā)放避孕藥具；參與咨詢義診、健康教育講座等各項健康促進活動。

（三）團隊層級架構

根據(jù)團隊成員的資質情況，以實現(xiàn)專全結合、分級管理為原則和目標，將家庭醫(yī)生團隊分為一級、二級和三級團隊。

一級團隊是由全科醫(yī)師（中醫(yī)）或鄉(xiāng)村醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員組成的全科核心團隊。

二級團隊是由一級團隊和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構?？茍?zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師組成的橫向專全結合團隊。

三級團隊由二級團隊和二級以上醫(yī)療機構（醫(yī)聯(lián)體）專科醫(yī)生組成的縱向專全結合團隊。

四、簽約原則

（一）簽約團隊與居民實行雙向選擇，居民根據(jù)自愿原則選擇服務團隊。實施初期一般按網(wǎng)格選擇家庭醫(yī)生團隊。

（二）一個居民同期只能簽約一個團隊，鼓勵就近簽約，也可跨區(qū)域簽約。

（三）共同生活的家庭成員多人同時簽約時，盡量選擇同一家庭醫(yī)生一級團隊；家庭成員中如有特殊人群，可以簽約以一級團隊為核心組成的二級、三級團隊。

（四）簽約服務周期原則為一年，期滿后居民可自愿續(xù)約、解約或更換團隊。

五、簽約服務包的設計原則

簽約服務包根據(jù)服務內容不同可分為基本衛(wèi)生服務包（基礎包）、個性化菜單式服務項目分個性化檢查服務項目包、外科服務包、個性化服務中醫(yī)適宜技術包、孕產(chǎn)婦。

（一）基礎服務包：是以基本公共衛(wèi)生服務和中醫(yī)預防保健為主要內容。

（二）個性化服務項目包：針對家庭醫(yī)生簽約服務對象的身體狀況、需求及享受的醫(yī)療保險類型的不同，選擇針對性強、群眾認可度高、實施效果好、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能承擔的中、西醫(yī)基本醫(yī)療服務項目和基層適宜技術納入簽約服務內容，組合成種類合理、適合不同人群、不同病種的個性化服務包。

（三）個性化服務項目：根據(jù)基層實際情況管理體系，充分考慮群眾健康管理服務需求和承擔能力，進一步將個性化融入菜單化服務、不同人群簽約服務推出自愿前提下選擇菜單項目。

六、簽約服務內容

為居民提供綜合、連續(xù)、全程、全方位的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥預防及健康管理服務。

（一）基本醫(yī)療服務（原則：小病當醫(yī)生、大病當參謀）

1.開展預約就診，提供社區(qū)常見病、多發(fā)病、慢性病的中西醫(yī)診治。

2.二級以上醫(yī)院優(yōu)先轉診、會診。

3.為簽約慢性病患者開具“慢病長處方”，享受醫(yī)保差異化政策。

4.在約定時間提供及時有效的醫(yī)藥咨詢及指導。

5.享受“互聯(lián)網(wǎng)+”和健康信息化相關服務。

（二）公共衛(wèi)生服務

1.建立和完善居民健康檔案，動態(tài)管理更新，定期復核維護。

2.根據(jù)居民實際情況，按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范提供針對性的基本公共衛(wèi)生服務。

3.其他針對居民個體的重大公共衛(wèi)生服務項目。

（三）健康管理服務

1.為簽約居民進行身體健康狀況評估。

2.根據(jù)健康評估狀況，為簽約居民提出切實可行的健康指導和危險因素防控措施，制定個性化健康管理方案。

3.結合基本公共衛(wèi)生服務，提供個體健康教育、隨訪和健康管理指導、定期健康管理效果評估、健康管理工具使用和自我健康監(jiān)測指導。

（四）個性化服務項目

依據(jù)有關規(guī)定并保障醫(yī)療安全的前提下，家庭醫(yī)生團隊在工作時間和能力范圍內可提供的家庭病床、上門服務；根據(jù)居民個體差異化需求，提供個性化醫(yī)療服務。

附件1：臨盤街道辦事處衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團隊小組及家庭醫(yī)生小組

附件2：臨盤街道辦事處衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團隊成員及服務村莊一覽表

臨盤街道辦事處衛(wèi)生院

附件1：（調整后）

臨盤街道辦事處衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團隊小組及家庭醫(yī)生小組

組  長：李先剛

副組長：楊其林

團隊小組：

馬春紅、邢亞拯、王大亮、楊家泉

趙紅芳、劉恩民、趙  鲆、王善剛

楊慶海、王金燕、李  萍、劉愛敬

家庭醫(yī)生小組：

第一團隊---------第五團隊     組長：馬春紅

第六團隊---------第十團隊     組長：楊其林

第十一團隊-----第十五團隊     組長：劉愛敬

臨盤街道辦事處衛(wèi)生院

2022年05月30日

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