日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。

病歷中日常病程記錄的書寫內(nèi)容及要求

病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，文字清晰簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，討論深入。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。入院及手術(shù)后前3天，至少每日記錄1次；對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。

一、病歷書寫一般要求：1、病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。 2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。 3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。 4、簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。 5、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。 6、日期和時(shí)間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。 7、病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、病歷號(hào)及日期。 8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。二、門診病歷書寫要求：1、要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。 3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。 4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。 5、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。 6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。 7、患者需住院時(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 8、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： 1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。 2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。 3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。 4、對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求：1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。 2、對(duì)新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。 4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。 2、入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 3、對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷記錄的書寫要求：1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。 2、書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。 3、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。 4、再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。七、病歷中其他記錄的書寫要求：1、病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危患者觀察病情變化的注意事項(xiàng)。 病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見(jiàn)及對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1 - 2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。 2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。 3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長(zhǎng)審查簽字。 4、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過(guò)、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長(zhǎng)審查簽字。八、患者整理病歷，在病房存檔。住院期間病案排列： 出院后病案排列： 體溫記錄單(逆序) 住院病案首頁(yè)(封面) 醫(yī)囑單(逆序) 出院記錄單(順序) 住院病歷(順序) 入院記錄(順序) 入院記錄(順序) 住院病歷(順序) 病程記錄(順序) 病程記錄(順序) 會(huì)診記錄(逆序) 會(huì)診記錄(順序) 特殊治療單(逆序) 特殊治療單 化驗(yàn)粘貼單 化驗(yàn)粘貼單(逆序) X線檢查記錄 護(hù)理病歷(順序) 特殊檢查單 X線檢查記錄 出院記錄單 特殊檢查單(順序) 住院病案首頁(yè)(封面) 醫(yī)囑單(順序) 門診病歷 體溫單(順序) 護(hù)理病歷(順序) 門診病歷。

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