作為一個(gè)堅(jiān)定的唯物主義者，甚至膽敢在夜班吃芒（忙）果的人，此刻的我正面臨著醫(yī)生職業(yè)生涯、乃至人生信仰的巨大挑戰(zhàn)。

13 床的患者入院已經(jīng)快一個(gè)月了，雖然癥狀得到了緩解，但病因仍然沒有明確：每隔一段時(shí)間，她就會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒頭疼的癥狀，哪怕治療后體溫和各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，沒過多久又會(huì)卷土重來……這期間我們做了很多次檢查，結(jié)果是清一色的未檢出細(xì)菌——就好像「鬼打墻」一樣。

「還就不信這個(gè)邪了！」我仰頭喝了一口手中的咖啡，再一次點(diǎn)開患者的病歷，試圖尋找出蛛絲馬跡……

被 120 送來的患者，轉(zhuǎn)院 3 次找不到病因

13 床的患者是被救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)送來的。

大約 6 個(gè)月前，患者因?yàn)椤腐d攣性斜頸」在當(dāng)?shù)匾恢t(yī)院做了個(gè)手術(shù)，術(shù)后 10 天出現(xiàn)了感染。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未檢出明確病原體。使用過萬古霉素進(jìn)行抗感染治療，但效果不佳。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮是發(fā)生了腦脊液漏。

腦脊液漏是神經(jīng)外科中手術(shù)后比較常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后硬腦膜未能嚴(yán)密縫合、各種原因?qū)е碌膫陂_放、腰椎穿刺或者經(jīng)顱穿刺等操作均有可能導(dǎo)致腦脊液漏。除了頭疼頭暈等癥狀，持續(xù)的腦脊液漏更有引發(fā)腦膜腦炎的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該積極治療。

圖源：圖蟲創(chuàng)意

因此，在得出診斷后，原醫(yī)院很快為患者進(jìn)行了枕部原切口漏修補(bǔ)術(shù)、腰大池置管引流術(shù)等手術(shù)治療，患者的癥狀也有所好轉(zhuǎn)。

但如果只到這里結(jié)束，也就沒我們后面什么事兒了。病情的「詭異之處」就在于，術(shù)后雖然患者感染癥狀完全緩解，但沒過多久，發(fā)熱頭痛就再度上演。一查：還是找不到感染源。哪怕?lián)Q了抗菌藥物，也換了幾家知名醫(yī)院，最后還是會(huì)陷入到發(fā)熱、退熱、再發(fā)熱的相似境地。

最關(guān)鍵的是，影像學(xué)的檢查顯示，患者已經(jīng)出現(xiàn)了腦積水。如果不及時(shí)處理，腦組織受到持續(xù)壓迫，會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響 。

腦積水腦室改變（左）和腦室分流術(shù)（右）

圖源：參考資料 2

要排出腦部多余的腦脊液（CSF），醫(yī)生通常會(huì)采用一種分流手術(shù)：借助一根分流管，將腦脊液從腦部排出并轉(zhuǎn)移到腹部，讓身體自己吸收。但棘手的地方在于，未經(jīng)控制的顱內(nèi)感染又是分流手術(shù)的禁忌癥。

由于患者反復(fù)發(fā)熱，考慮顱內(nèi)感染可能，無法分流。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院只能借助外引流管把患者腦脊液引到體外，這要求患者絕對(duì)臥床。轉(zhuǎn)來我們醫(yī)院之前，患者已經(jīng)持續(xù)臥床三個(gè)多月了，一家人幾乎陷入絕望的境地。

一環(huán)套著一環(huán)，讓治療陷入僵局。現(xiàn)在患者轉(zhuǎn)院到我們這兒，已經(jīng)是第四家醫(yī)院了。

「大概率還是之前那場手術(shù)引起的，」從門診回來后，主任特別叮囑我道：「先按照大方向完善檢查，別忘了叫上會(huì)診?！?/p>

魔咒重現(xiàn)：患者反復(fù)發(fā)熱，報(bào)告里找不到異常

由于患者入院時(shí)就已經(jīng)出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)升高。我們在完善檢查過程中也進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療，并對(duì)患者之前的引流治療進(jìn)行了調(diào)整。此時(shí)的腦脊液常規(guī)顯示，隱血試驗(yàn)和潘氏試驗(yàn)陽性，中性粒細(xì)胞、有核細(xì)胞增多。

萬古霉素治療一周后，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)。頭部 CT 顯示腦室少量積血被吸收。但傳回腦脊液培養(yǎng)結(jié)果卻是未見細(xì)菌生長，就連最敏感的腦脊液宏基因組檢測也沒能明確病原微生物。

雖然還是沒有找到病因，但好消息是，患者的感染暫時(shí)控制住了?！溉绻颊哌@幾天的情況都比較穩(wěn)定，我們可以先進(jìn)行腦積水的分流手術(shù)。」主任在查房結(jié)束后說道，「等不是辦法，先解決其中一個(gè)問題，或許對(duì)找到病因也有幫助?！?/p>

就當(dāng)我們準(zhǔn)備進(jìn)行下一步操作的時(shí)候，最擔(dān)心的事情還是發(fā)生了——患者又出現(xiàn)了頭疼、發(fā)熱的癥狀。新出的頭部 CT 報(bào)告顯示：腦室系統(tǒng)擴(kuò)張積水，較前腦室擴(kuò)大稍進(jìn)展。與此同時(shí)，各項(xiàng)病原學(xué)檢查仍然還是陰性。

一切又回到了原點(diǎn)。

「看來我們也遇到和前幾家醫(yī)院一樣的問題了。只不過我很好奇，患者頭顱磁共振沒有明確問題，如果腦脊液查不到致病原，究竟是哪一部分被我們遺漏了呢？」查房結(jié)束后，隔壁組的師兄也一起加入了對(duì)病例的討論。

我也是一陣苦惱：這個(gè)病例要是放在《走近科學(xué)》，估計(jì)多少也能拍上一集。

患者和家屬似乎早已料到會(huì)有這樣一幕發(fā)生，反而安慰起我們不要心急?！笡]關(guān)系，慢慢來，前面幾家醫(yī)院也是這樣的，一直沒找到原因。都大半年了……如果還需要其他檢查我們也都積極配合?！?/p>

「頸部磁共振的檢查結(jié)果是不是還沒出？」主任看著病歷，好像在認(rèn)真思考著什么，「先等看了再說?！?/p>

藏在月亮里的線索

回到夜班的晚上，我攥著手里的咖啡百思不得其解，鉆起了牛角尖。結(jié)果是折騰一晚上，睡也沒睡好。第二天，師兄看我狀態(tài)一般，主動(dòng)拉起了話茬：「昨天的月亮可圓了，你看了嗎？」

見我沒空理他，他猛地咳嗽一聲，又道：「我已經(jīng)猜到了病因，就藏在這月亮里……」

「怎么說？」他這么一說，果然勾起了我的興趣：「展開講講？」

「你知道嗎？國外有一部分醫(yī)生認(rèn)為，月亮的圓缺和疾病發(fā)展之間有著某種神秘的關(guān)聯(lián)，特別是精神方面的疾病。有醫(yī)學(xué)專家還發(fā)表過類似的臨床報(bào)告，接受研究的一部分患者大多在滿月時(shí)病情發(fā)作……昨天恰好是月圓之夜，我掐指一算，說不定正好印證了這一點(diǎn)。」

圖源：圖蟲創(chuàng)意

我一陣迷惑：「你這難道不是『偽科學(xué)』？」

「就當(dāng)聽個(gè)軼聞趣事?！箮熜掷^續(xù)道：「不過『偽科學(xué)』背后其實(shí)都會(huì)有一個(gè)科學(xué)的解釋，比如這其中的關(guān)聯(lián)，一種說法是潮汐現(xiàn)象改變了氣候環(huán)境，引起患者出現(xiàn)另類癥狀；另一種說法認(rèn)為，疾病的發(fā)展可能會(huì)像月相一樣發(fā)生周期性的變化。我覺得這個(gè)患者說不定就像后者，有什么因素影響著患者，才出現(xiàn)了這種周期性的癥狀變化。」

「這話說的有點(diǎn)道理，」主任這時(shí)也恰好進(jìn)來，意料之外插進(jìn)了我們的話題，「患者的磁共振增強(qiáng)報(bào)告剛才出來了，我看完發(fā)現(xiàn)了一些問題?！刮覀冎匦麓蜷_了病歷系統(tǒng)，等待主任發(fā)話。

「你們看這個(gè)地方，」主任指向患者頸后皮下的一處區(qū)域，報(bào)告里能看到脊膜顯示有局部增厚伴強(qiáng)化。「這里，應(yīng)該存在著包裹性積液?！?/strong>

「這應(yīng)該是患者之前手術(shù)的部位吧，和反復(fù)發(fā)熱之間有什么關(guān)系？」其實(shí)我更想問的是，這和師兄說的月亮有什么關(guān)系，但看主任一臉嚴(yán)肅，我又硬生生憋了回去。

「中國有句古話，叫『月盈則虧，水滿則溢』。我推測，這個(gè)腔隙就好像一個(gè)有活頁蓋子的水桶，平常的時(shí)候積液蓄在里面，被腔隙隔開，所以患者沒有感染癥狀；等蓄積到一定程度，這個(gè)『蓋子』就被打開，這些非感染性炎癥成分就進(jìn)入到腦脊液循環(huán)中，導(dǎo)致了患者的發(fā)熱。」

我恍然大悟，這下一切就都解釋得通了——在進(jìn)行了腦脊液引流后，由于張力降低，原來的腔隙再度封閉，阻斷了組織的滲漏，所以我們才會(huì)查不到感染源。

但接下來怎么處理呢？這也是一個(gè)非常讓人頭痛的問題。

最直接的想法是再次手術(shù)，把這個(gè)「活頁」縫牢，讓積液腔重新封閉起來。但主任否定了這個(gè)想法：「因?yàn)閹讉€(gè)月的積液，已經(jīng)形成了明確的囊壁，很難徹底消除；甚至可能導(dǎo)致腦脊液漏加重，切口無法愈合。現(xiàn)在的問題是要控制或者排除細(xì)菌性炎癥，盡快為腦積水的分流手術(shù)創(chuàng)造條件?！?/p>

還有沒有什么更穩(wěn)妥的方法？經(jīng)過討論后，我們立刻給患者安排了超聲引導(dǎo)下積液腔穿刺。引流出積液后，我們通過多種檢查明確為無菌性炎癥，同時(shí)通過積液腔持續(xù)引流，廓清了其中的炎性成分。拔除積液腔引流管后，患者沒有再出現(xiàn)像之前一樣的頭疼發(fā)熱。

引流管放置前后對(duì)比

尾聲

又經(jīng)過大概 10 天的治療，患者多次腦脊液檢查都在正常范圍內(nèi)。在判斷時(shí)機(jī)合適后，主任為患者進(jìn)行了左側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)。手術(shù)十分順利，經(jīng)過四個(gè)月的持續(xù)臥床，這次，患者終于能重新站起來了。

「我要去西湖走一圈！」當(dāng)我告訴患者可以下床的時(shí)候，患者高興地說道。甚至家屬也激動(dòng)地跟我反復(fù)確認(rèn)。

「還是先回家休息一下，下次復(fù)查再逛西湖吧！」我趕緊勸道。臥床一百多天，一站起來就逛西湖，我還是有些擔(dān)心。

整理病歷歸檔的時(shí)候，我感慨萬分，細(xì)想著這個(gè)病例中的割裂與矛盾：「就好像一個(gè)層層嵌套的九連環(huán)，你原本以為是要靠方法論一環(huán)一環(huán)解開它。最后卻告訴你，其實(shí)是其中一環(huán)有一個(gè)裂縫，只要打碎它就好了?！?/p>

誰能想到，困擾患者半年、輾轉(zhuǎn)三省多家醫(yī)院都沒解決的大難題，最后竟然靠一個(gè)不到十分鐘的超聲下操作就破解了。而這樣一個(gè)簡單的結(jié)論，卻要耗盡這么多心力比對(duì)檢查結(jié)果才能得出。

「還是太年輕，」主任呷了口茶，霧氣氤氳上他的眼鏡，「在臨床待久了就知道，多的是你沒見過的事?！?/p>

本文改編自真實(shí)病例，

感謝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科提供并授權(quán)改編。

患者及家屬贈(zèng)送錦旗

病例解讀

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科主任陳高主任醫(yī)師、閆偉副主任醫(yī)師：

腦脊液漏是神經(jīng)外科術(shù)后以及腦外傷后常見問題，部分患者也可能發(fā)生自發(fā)性腦脊液漏。其最大危害在于繼發(fā)顱內(nèi)感染，而后者又容易導(dǎo)致腦積水。腦脊液漏、顱內(nèi)感染和腦積水三者互為因果，治療上又相互制約。腦脊液漏不停止，細(xì)菌可持續(xù)進(jìn)入顱內(nèi)，感染就會(huì)反復(fù)；而感染導(dǎo)致腦積水的同時(shí)，又是腦積水分流手術(shù)的禁忌癥；腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，又會(huì)加重腦脊液漏。幾種病癥環(huán)環(huán)相扣，只有找準(zhǔn)切入點(diǎn)，協(xié)同治療，才能取得最終的勝利。

腦脊液外漏的挑戰(zhàn)在于反復(fù)的顱內(nèi)感染，而本例的腦脊液「內(nèi)漏」的難點(diǎn)則在于病因和病灶的明確。此外，顱內(nèi)感染的診治也是此類患者治療的關(guān)鍵點(diǎn)。

本例病例中通過生化學(xué)、微生物學(xué)、分子生物學(xué)及影像學(xué)多種手段的綜合應(yīng)用，并充分剖析病史的基礎(chǔ)上，明確了無菌性炎癥的性質(zhì)，從而放心大膽的進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)，最終患者獲得痊愈。希望通過本病例，給大家在處理此類復(fù)雜病情時(shí)帶來一些啟發(fā)，造?；颊摺?/p>

策劃：ame｜監(jiān)制：carollero

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